肖燦星
(北京市紅十字會(huì)急診搶救中心,北京)
神經(jīng)外科危重癥患者病情復(fù)雜,進(jìn)展快,對(duì)于臨床觀察、管理、護(hù)理質(zhì)量要求均較高。同時(shí),神經(jīng)外科危重癥患者病后康復(fù)期間往往存在程度不等的功能性障礙,在認(rèn)知、言語(yǔ)、情緒、知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等方面均可能出現(xiàn)問(wèn)題,對(duì)患者生活能力和社會(huì)功能帶來(lái)嚴(yán)重影響,加重其生活負(fù)擔(dān)和工作困難度。而在這一背景下,良好護(hù)理管理與干預(yù)效果,對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者康復(fù)十分有利,尤其是胃腸道營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過(guò)程中,優(yōu)質(zhì)、周密、全面的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)患者胃腸道耐受性,早日改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),恢復(fù)其免疫功能,從而早期康復(fù)出院。近期,我科在神經(jīng)外科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中嘗試應(yīng)用綜合性護(hù)理措施,在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、強(qiáng)化胃腸道耐受性方面取得良好效果,有借鑒意義。
本研究選擇納入102例神經(jīng)外科危重癥患者為研究對(duì)象,時(shí)間是2016年9月至2019年6月。按摸球法將本組神經(jīng)外科危重癥患者分成對(duì)照組51例、研究組51例,而護(hù)理方法不同:對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法,男26例,女25例;年齡為19~85歲,平均年齡為(46.64±3.18)歲。研究組采取綜合性護(hù)理干預(yù),男27例,女24例;年齡為20~85歲,平均年齡為(46.77±3.06)歲。兩組昏迷評(píng)分、年齡等一般資料均保持了同質(zhì)性(P>0.05)。
對(duì)照組:經(jīng)鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,并均接受神經(jīng)外科圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)方法,即入院后禁食1~2d,平穩(wěn)度過(guò)休克期后留置胃管,緩慢泵入營(yíng)養(yǎng)液,若有胃腸道不適,則減少泵入量,使用嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥物等治療。
研究組:以上述護(hù)理基礎(chǔ)上,圍繞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持展開(kāi)綜合護(hù)理干預(yù),操作如下:①入院后第2~4h內(nèi)留置胃管,并送檢胃液標(biāo)本,按“零禁食”原則,每隔4h予以稀米湯50mL;②床頭提高30~45°,預(yù)防反流誤吸;③準(zhǔn)備掌握營(yíng)養(yǎng)液輸注“溫度、濃度、速度”,傷后24h檢測(cè)胃液隱血,若為陰性則應(yīng)用功能胃腸營(yíng)養(yǎng)泵、加熱泵,取80mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,以160mL的溫開(kāi)水稀釋?zhuān)悦啃r(shí)10mL速度緩慢泵入。48h后,若患者無(wú)胃腸道不適反應(yīng),則繼續(xù)按上述營(yíng)養(yǎng)液劑量、泵入速度進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。72h后若患者依然能耐受,則將營(yíng)養(yǎng)液劑量增加到240mL,以每小時(shí)10mL速度泵入,鼻飼時(shí)間為20h,濃度逐漸過(guò)渡至原液。根據(jù)患者耐受情況、全身病理生理狀態(tài),調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。營(yíng)養(yǎng)液輸注速度每日增加5mL/h,總量逐漸達(dá)到2000~2500mL/d。全部患者均使用鼻飼泵控制營(yíng)養(yǎng)液溫度,持續(xù)喂養(yǎng),保證營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌。④每隔8h服用一次益生菌酸牛奶,調(diào)節(jié)腸道菌群,并預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。⑤維持大便通暢,加速腸蠕動(dòng),必要時(shí)灌腸或者使用開(kāi)塞露。⑥加速營(yíng)養(yǎng)液輸注,每隔4h檢測(cè)一次胃內(nèi)殘留量,若胃潴留量超過(guò)200mL則暫停輸注,胃腸功能康復(fù)后再進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。若胃潴留量不足200mL,則維持原來(lái)輸注速度,若低于100mL則加快輸注。
(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化:統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后2周的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平,包括血紅蛋白、血清總蛋白水平。
(2)胃腸道耐受性:統(tǒng)計(jì)胃腸道不耐受性反應(yīng)發(fā)生率,包括嘔吐、吸入性肺炎、胃潴留、消化道出血、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、反流等。
護(hù)理后,研究組的血紅蛋白、血清總蛋白水平高于對(duì)照組(均P<0.001),詳見(jiàn)表 1。
研究組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05),詳見(jiàn)表2。
表1 兩組患者的護(hù)理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(n=51,mg/L, )
表1 兩組患者的護(hù)理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(n=51,mg/L, )
血清總蛋白護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后研究組 131.54±10.66 117.05±9.31 65.15±3.28 58.69±2.75對(duì)照組 131.75±10.17 106.54±11.69 65.42±3.08 51.69±2.33 t 0.102 5.022 0.429 13.869 P 0.460 P<0.001 0.335 P<0.001組別 血紅蛋白
表2 兩組患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n=51,%)
神經(jīng)外科危重癥患者往往是因腦部受到嚴(yán)重創(chuàng)傷或者腦出血而進(jìn)入機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài),各個(gè)系統(tǒng)功能均比較脆弱,對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性較差,容易出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng),這些均為胃腸道耐受表現(xiàn),嚴(yán)重影響其營(yíng)養(yǎng)支持效果,加重患者身心痛苦[1-2]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)內(nèi)科學(xué)為重癥患者康復(fù)過(guò)程中重要環(huán)節(jié),保證患者營(yíng)養(yǎng)充足,即表示可早日恢復(fù)患者健康和免疫功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,從而早日康復(fù)出院[3-4]。因此,如何改善患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果以及胃腸道耐受性,是醫(yī)護(hù)工作者重點(diǎn)研究的課題之一,而輔助以周密、優(yōu)質(zhì)、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù),是解決上述問(wèn)題的重點(diǎn)研究方向。
綜合護(hù)理作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上新近涌現(xiàn)的護(hù)理模式,其特色在于在“一切以患者為中心”理念指導(dǎo)下,針對(duì)常規(guī)護(hù)理中的缺陷、弊端,以彌補(bǔ)、完善護(hù)理干預(yù)方案為目標(biāo),提供周全、系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃,從而提高護(hù)理質(zhì)量水平[5]。為此,筆者在本次神經(jīng)外科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中應(yīng)用綜合護(hù)理模式,結(jié)果可佐證:研究組護(hù)理后2周的血紅蛋白、血清總蛋白水平高于對(duì)照組,均P<0.001,可見(jiàn)該組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,直觀證明了在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中應(yīng)用綜合性護(hù)理干預(yù),在進(jìn)一步輔助營(yíng)養(yǎng)支持、改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)方面的積極作用。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為神經(jīng)內(nèi)科為危重癥患者康復(fù)時(shí)期臨床護(hù)理中的重中之重,各種危重癥患者病后均不可避免接受營(yíng)養(yǎng)支持,但在營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中應(yīng)用何種模式依然眾說(shuō)紛紜[6]。曹麗芬等[7]均主張?jiān)谥匕Y顱腦損傷、維持性腹膜透析等疾病患者的臨床護(hù)理中應(yīng)用該模式,結(jié)果提示兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均明顯改善,與本研究結(jié)果高度一致。同時(shí),綜合護(hù)理干預(yù)的加持,還可減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸道形成的刺激,從而降低患者胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率,結(jié)果2.4證明:研究組患者的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,P<0.05,由此可知:綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施,可切實(shí)減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作對(duì)病人胃腸道的不良刺激,增強(qiáng)患者胃腸道耐受性,避免中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,這對(duì)患者早日恢復(fù)胃腸道功能、早期恢復(fù)機(jī)體免疫能力后康復(fù)出院均有密切關(guān)系。
綜上所述:建議在神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理中選用綜合護(hù)理干預(yù),應(yīng)用前景良好。