實(shí)施持續(xù)改進(jìn)方案提高手衛(wèi)生依從性

周洋，楊根林，邵萍，崔艷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江蘇 無(wú)錫）

0 引言

近年頻發(fā)的醫(yī)療安全事件讓醫(yī)院感染越來(lái)越受關(guān)注，而手衛(wèi)生作為降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，已成為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的研究熱點(diǎn)。大量流行病學(xué)的調(diào)查研究顯示，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性越高，醫(yī)院感染越低，尤其是醫(yī)院MRSA感染率與員工在操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生行為呈線性負(fù)相關(guān)[1]。做好手衛(wèi)生是減少耐藥菌傳播、降低醫(yī)院感染的有效措施[2]。為了進(jìn)一步強(qiáng)化我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性和正確性，加強(qiáng)手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，采取一系列手衛(wèi)生促進(jìn)措施，從而全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)與能力，提高醫(yī)院感染管理水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

我院病區(qū)和門診重點(diǎn)部門的在職醫(yī)生和護(hù)士。

1.2 調(diào)查方法

采用隱蔽性調(diào)查方法，招募第三方志愿者作為觀察者，選擇8-9點(diǎn)集中操作時(shí)段隨機(jī)跟蹤觀察醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。第一次作為摸底調(diào)查，了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生基線情況，此后實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式，督促落實(shí)手衛(wèi)生促進(jìn)措施，依次繼續(xù)觀察3次?！妒中l(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)表》按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（2019版）設(shè)計(jì)。

1.3 持續(xù)改進(jìn)方案

1.3.1 分析存在問(wèn)題

（1）醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施現(xiàn)狀：①門診診室及病房醫(yī)生辦公室中的手?jǐn)Q式水龍頭，手柄短，難免需要用手直接接觸，容易造成污染。②門診診室水池旁缺干手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員洗手后，多數(shù)在自身的白大衣上擦干。

（2）醫(yī)務(wù)人員自身情況：通過(guò)院感科對(duì)全院臨床科室抽查式調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)七步洗手法總體掌握比較規(guī)范，但對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)還存在概念模糊，各科免洗手消液配備較齊，但洗手意識(shí)還不夠，尤其是連續(xù)操作時(shí)手衛(wèi)生執(zhí)行差。

（3）管理及宣教方面：①相關(guān)培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)方式單一。②科室感控小組監(jiān)控不到位。③手衛(wèi)生宣教氛圍不足。④沒(méi)有針對(duì)手衛(wèi)生的獎(jiǎng)懲制度等。

1.3.2 整改落實(shí)措施

（1）完善科室手衛(wèi)生設(shè)施。征得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的重視，投入必要的資金改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施，確保洗手可及性強(qiáng)、方便、實(shí)用、規(guī)范。①將門診診室及病房醫(yī)生辦公室中的手?jǐn)Q式水龍頭的短手柄更換成長(zhǎng)手柄，方便手肘開關(guān)水龍頭。②將各門診診室水池旁安裝干手設(shè)施，放置洗手液，張貼洗手圖譜。③手術(shù)室更新至最新外科洗手圖譜。

（2）開展多形式手衛(wèi)生宣傳。①培訓(xùn)講座由一對(duì)全院，改為以科室為單位分別有針對(duì)性地進(jìn)行，培訓(xùn)方式由被動(dòng)培訓(xùn)改為主動(dòng)培訓(xùn)。②增加宣教多樣性。開展手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)，分為：手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、科室考核、現(xiàn)場(chǎng)操作演練和游戲等環(huán)節(jié)。③開展“手衛(wèi)生宣傳周”、堅(jiān)持21天手衛(wèi)生挑戰(zhàn)大賽等、將手衛(wèi)生知識(shí)以有獎(jiǎng)競(jìng)答、展板、挑戰(zhàn)賽等的形式進(jìn)行宣傳及加固，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。

（3）強(qiáng)化手衛(wèi)生宣傳氛圍。①定制手衛(wèi)生特制版鼠標(biāo)墊，印制“七步洗手法”和“手衛(wèi)生的五大時(shí)刻”，在全院投入使用，起到時(shí)刻警醒作用。②將科室洗手池旁圖譜破舊或沒(méi)有圖譜的，張貼新的洗手圖譜。

（4）科室領(lǐng)導(dǎo)重視手衛(wèi)生管理?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)要充分認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的必要性和重要性，洗手用品及干手紙巾的領(lǐng)用作為科室正常、必要的開支，不能因節(jié)約而影響手衛(wèi)生的執(zhí)行。要加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理，每月觀察科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

（5）加大院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行的督查、考核力度。院感科把手衛(wèi)生作為月度質(zhì)控的重要考核項(xiàng)目之一，并在每月醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)獎(jiǎng)中單獨(dú)設(shè)立手衛(wèi)生條目，以獎(jiǎng)勵(lì)手衛(wèi)生做得好的人員。

2 結(jié)果

2.1 全院手衛(wèi)生依從性

第1次調(diào)查共觀察洗手機(jī)會(huì)404次，手衛(wèi)生依從率為14.85%；第2次調(diào)查共觀察洗手機(jī)會(huì)276次，手衛(wèi)生依從率為32.97%；第3次調(diào)查共觀察洗手機(jī)會(huì)263次，手衛(wèi)生依從率為44.49%；第4次調(diào)查共觀察洗手機(jī)會(huì)268次，手衛(wèi)生依從率為49.63%。手衛(wèi)生依從率呈逐次上升趨勢(shì)（χ2=103.503，P＜0.001）。

表1 手衛(wèi)生依從性結(jié)果匯總

2.2 醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生依從性

4次調(diào)查中，醫(yī)生和護(hù)士的手衛(wèi)生依從率見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生和護(hù)士的手衛(wèi)生依從率

3 分析和討論

醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生一直以來(lái)都是我院院感重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)，人為觀察是評(píng)價(jià)手衛(wèi)生依從性最方便、最直觀的方法，為了避免霍桑效應(yīng)，我們這次采用了隱蔽性觀察，招募志愿者，經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，按照統(tǒng)一的方法和表格暗中觀察其手衛(wèi)生情況。摸底調(diào)查時(shí)，我院總體手衛(wèi)生依從性為14.85%，低于國(guó)內(nèi)醫(yī)院報(bào)告的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的結(jié)果[3]?？紤]平日里院感科檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有人觀察，下意識(shí)操作過(guò)后進(jìn)行手衛(wèi)生，而本次調(diào)查是在醫(yī)務(wù)人員完全不知情的前提下，操作后的手衛(wèi)生意識(shí)淡薄，手衛(wèi)生現(xiàn)狀亟待改善。

越來(lái)越多的研究結(jié)論支持通過(guò)多種形式的方法來(lái)促進(jìn)手衛(wèi)生，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任應(yīng)重視和支持手衛(wèi)生活動(dòng)，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為的有效落實(shí)[4-5]。第四次調(diào)查時(shí)，我院總體手衛(wèi)生依從率由14.85%提高至49.63%，依從率逐次上升，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道的手衛(wèi)生依從性結(jié)果相似[6]。說(shuō)明完善手衛(wèi)生單元、多形式手衛(wèi)生宣傳方式、強(qiáng)化手衛(wèi)生宣傳氛圍、加大監(jiān)督考核力度等一系列措施是促進(jìn)手衛(wèi)生依從性的有利舉措，我院手衛(wèi)生依從率明顯提高。

本次調(diào)查，共調(diào)查洗手機(jī)會(huì)1211人次，其中醫(yī)生共376人次，護(hù)士共835人次，第1、2、4次調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生和護(hù)士手衛(wèi)生依從率無(wú)差異，與尹丹萍[7]報(bào)道結(jié)果相似。摸底調(diào)查時(shí)包括所有病房和所有門診的醫(yī)生和護(hù)士，但經(jīng)觀察員反映，由于很多門診診室接診病人是關(guān)門的，很難觀察到手衛(wèi)生情況，因此，為了不影響總體手衛(wèi)生情況的前提下，調(diào)查科室調(diào)整為病房和門診重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況。本次持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目仍存在的不足之處是，本次調(diào)研對(duì)象主要是我院在職醫(yī)生和護(hù)士，而進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、護(hù)工和保潔人員的手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)院感染防控至關(guān)重要，可以作為以后的持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。