椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者中的應(yīng)用

尹蓉

（大理州人民醫(yī)院,云南 大理）

0 引言

隨著全球剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，以及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避[1-2]。2015年10月，我國開始實(shí)施全面“二孩”政 策，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)急劇上升，剖宮產(chǎn)所帶來隱患逐漸顯現(xiàn)[3-4]。隨著產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步，近年來瘢痕子宮再次妊娠陰道試 產(chǎn)（trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC）成為了產(chǎn)科學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再次妊娠時(shí)陰道試產(chǎn)的意愿越來越高，但陰道試產(chǎn)過程中分娩的疼痛，讓很多有陰道試產(chǎn)愿意的患者望而卻步。在保證母嬰安全的前提下，提高產(chǎn)婦分娩過程的舒適度，成為國內(nèi)外研究人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究熱點(diǎn)。過去認(rèn)為麻醉鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)程的時(shí)間和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，掩蓋先兆子宮破裂或子宮破裂的征象。目前，更多專家建議對(duì)于計(jì)劃TOLAC 的產(chǎn)婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕產(chǎn)婦疼痛，或滿足急診剖宮產(chǎn)的麻醉需求[5]。

為響應(yīng)國家降低剖宮產(chǎn)率的號(hào)召，作為滇西危急重癥孕產(chǎn)婦急診及轉(zhuǎn)診中心，大理白族自治州人民醫(yī)院在滇西地區(qū)內(nèi)率先將椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的患者中?，F(xiàn)將相關(guān)研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年01月01日至2020年06月01日在大理州人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的56例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。嚴(yán)格把握2016版《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)》中TOLAC適應(yīng)癥[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥28周、既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史、單胎妊娠、無妊娠合并癥及并發(fā)癥、無麻醉禁忌癥自然臨產(chǎn)的產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦經(jīng)充分告知病情，獲得知情同意，并簽署知情同意書。按是否進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛將其分為鎮(zhèn)痛組（22例）和鎮(zhèn)痛組（34例）。兩組在年齡、身高、體重、孕周、新生兒出生體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 鎮(zhèn)痛組＆非鎮(zhèn)痛組兩組產(chǎn)婦基本情況

1.2 方法

所有的瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦均符合TOLAC的適應(yīng)證[6-7]。產(chǎn)前均已備血、留置尿管、建立靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，簽署患者知情同意書。當(dāng)宮口患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開大≥3cm時(shí)，根據(jù)產(chǎn)婦意愿，要求行麻醉分娩鎮(zhèn)痛者，排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌證、簽署患者知情同意書后送入分娩鎮(zhèn)痛室。麻醉前用“0.9%生理鹽水500mL”開通靜脈通道，患者側(cè)臥于麻醉床上，選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，然后經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入3mL試驗(yàn)劑量（含1:20萬腎上腺素的1.5%利多卡因），排除導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后注入首次劑量。維持鎮(zhèn)痛平面在T10水平，進(jìn)行Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和VAS疼痛評(píng)分；鎮(zhèn)痛維持階段使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量。麻醉全程監(jiān)測產(chǎn)婦生命及胎心監(jiān)護(hù)。鎮(zhèn)痛流程、麻醉藥物配方及劑量參照《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）》，鎮(zhèn)痛組嚴(yán)格按照分娩鎮(zhèn)痛流程處理[8]。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程期間由高年資助產(chǎn)士全程陪伴分娩，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦主訴、生命征、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展、先露下降等情況，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以保障母兒安全。

1.3 觀察的指標(biāo)方法

對(duì)比鎮(zhèn)痛組和非鎮(zhèn)痛組在總產(chǎn)程、產(chǎn)后24小時(shí)出血量，新生兒窒息率(Apgar評(píng)分1分鐘≤7分)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及子宮破裂率的差別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則采用%表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組之間比較，兩組在總產(chǎn)程（10.56±1.67）vs（8.54±2.12）h、產(chǎn) 后 24小 時(shí) 出 血 量 (478.89±100.59)vs（352.31±87.18）mL，新生兒窒息率（1.62%vs1.51%）、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（13.6%vs14.7%）、子宮破裂率（0%vs0%）等方面雖差異，但差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2-3。

表2 總產(chǎn)程及產(chǎn)后24小時(shí)出血量比較

表3 新生兒窒息率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、子宮破裂率（%）

3 討論

自然分娩的劇烈疼痛會(huì)增加產(chǎn)婦緊張情緒 , 降低產(chǎn)婦配合度，造成試產(chǎn)中斷與失敗，產(chǎn)痛和焦慮情緒也可引起孕婦內(nèi)環(huán)境紊亂、宮縮異常、產(chǎn)程異常甚至胎兒宮內(nèi)窘迫[9]。隨著產(chǎn)科麻醉技術(shù)的進(jìn)步、舒適化醫(yī)療理念的形成，我國國家衛(wèi)健委也于2018年底發(fā)布了《開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，至此分娩鎮(zhèn)痛工作在全國各大醫(yī)院如火如荼的開展起來。分娩鎮(zhèn)痛的安全性及社會(huì)效應(yīng)得在臨床實(shí)踐中不斷得證實(shí)和體現(xiàn)[10-11]。但出于麻醉鎮(zhèn)痛可能會(huì)掩蓋子宮破裂征象的擔(dān)心，麻醉鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者中應(yīng)用還比較少。

隨著自然分娩宣教的普及、剖宮產(chǎn)弊端的凸顯，瘢痕子宮再次妊娠的有陰道試產(chǎn)意愿的孕婦逐漸增多。但由于對(duì)產(chǎn)痛的擔(dān)心和無法耐受，這部分產(chǎn)婦分娩時(shí)常常還是選擇了再次剖宮產(chǎn)。而再次剖宮產(chǎn)給她們帶來的可能是產(chǎn)后出血、血栓栓塞、感染、子宮切除及死亡等并發(fā)癥的增加[12-14]。

國外相關(guān)研究認(rèn)為，先兆子宮破裂的主要體征為胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過緩、變異減速或晚期減速等等，合理鎮(zhèn)痛對(duì)先兆子宮破裂癥狀和體征無掩蓋,瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)可使用麻醉鎮(zhèn)痛[15-17],且早期置入硬膜外導(dǎo)管，若考慮為先兆子宮破裂和子宮破裂時(shí)，能快速實(shí)施手術(shù)麻醉。我院開展的研究中鎮(zhèn)痛組與非鎮(zhèn)痛組相比，雖然總產(chǎn)程稍長，產(chǎn)后出血量稍多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指征、科學(xué)的選擇陰道試產(chǎn)病例，分娩中使用硬膜外鎮(zhèn)痛，可減輕產(chǎn)婦對(duì)子宮收縮痛的應(yīng)激反應(yīng)，消除不良情緒，增強(qiáng)分娩信心，且不增進(jìn)子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。