影響雙側乳腺癌患者新輔助化療療效及預后因素的回顧性分析研究

湯鎮(zhèn)榕，王義華，楊珞，陳玲，張英子，屈馳，劉勝春

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶；2.重慶醫(yī)科大學傳染病分子生物學重點實驗室，重慶）

1 研究背景

雙側乳腺癌 (Bilateral breast cancer，BBC) 是乳腺癌(breast cancer，BC) 的一種稀少類型，據(jù)報道，此類型的發(fā)病率約占全部BC的1%-11.8%[1,2]。BBC尤其是同時性雙側乳腺癌 (synchronous breast cancer，SBBC) 的死亡率明顯高于單側乳腺癌 (unilateral breast cancer，UBC)[3,4]。隨著BC發(fā)病率的上升，更多的BBC患者會被確診，需要更加深入了解此類患者臨床特征，以改善其預后。

新輔助化療 (Neoadjuvant chemotherapy，NAC) 作為在晚期乳腺癌患者中使用的標準化療法，不僅可以對較大的或局部晚期腫瘤進行降期降級[5-7]，而且可同時評估腫瘤對于化療藥物的敏感性以便優(yōu)化方案[8,9]。目前已有大量文獻及共識指出，在UBC患者中，新輔助化療前后、腫瘤大小、生物標志物、腫瘤類型等的改變對患者預后有影響[10-13]，但是在BBC患者中對此認識不夠充分。Controversially,Mattea Reinisch等的文獻中有報道，相較于UBC患者，BBC患者在接受NAC后，病理完全緩解（pCR）率和無病生存期（DFS）更低[14]，但作者并未關注患者的臨床特征變化對預后的影響。另外Mathias Kvist Mejdahl等發(fā)現(xiàn)，在SBBC患者中，以左側腫瘤做預測累積死亡率較右側高[15]，但作者同樣未關注臨床特征與預后之間的關系。因此，深入探究和驗證此類現(xiàn)象是否是由于BBC的臨床特征的改變所引起的，以及是否同樣發(fā)生于MBBC患者，是具有一定臨床意義的。

由于BBC的低發(fā)病率，此類患者常被忽略或者排除于相關乳腺癌研究中，導致目前對此特殊類型的認識較少，尤其是BBC在NAC前后臨床特征改變對預后的影響。因此，本研究目的即探究BBC的臨床特征及其與預后的關系，以及接受NAC前后的乳腺癌患者相關臨床特征與NAC療效和預后的關系。對今后此類特殊類型的病人的臨床治療方案選擇和預后判斷提供一定的臨床啟示。

2 方法

2.1 患者

收集在2012年1月至2018年11月期間，在重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院確診為BBC并接受治療，有相關臨床資料的126名患者進行回顧性研究。排除標準包括：患者＜18歲；同時缺少兩側乳腺腫瘤相關資料；有惡性腫瘤史；確定由另外一側較早確診的乳腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至對側；沒有接受過手術；非乳腺來源的惡性腫瘤；男性乳腺癌。

確定是否為原發(fā)或由對側轉(zhuǎn)移的診斷，參考Chaudary等的標準[16]：①對側腫瘤內(nèi)含原位癌成分；②兩側組織病理學不同；③第二側腫瘤細胞分化相對較好；④病變的第一側無腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的證據(jù)；⑤如果雙側病理相同，應滿足第4條；⑥結合其他指標，如腫瘤位置（外上象限占多數(shù)）、腫瘤生長部位（乳腺組織內(nèi)）、生長方式（浸潤性生長）及輔助診斷的影像學證據(jù)。

原發(fā)性BBC根據(jù)第二原發(fā)癌發(fā)生的時間被分為SBBC和MBBC。相關文獻報道的鑒別時間間隔區(qū)間為5個月至5年[17,18]，在本次研究中，選取1年作為時間間隔標準（即SBBC被定義為BBC發(fā)病的時間間隔≤12個月，MBBC被定義為BBC發(fā)病的時間間隔＞12個月）。

接受以蒽環(huán)類藥物及紫杉類藥物為主的正規(guī)NAC至少3個周期(每21天為一周期)，化療藥物劑量如下：環(huán)磷酰胺(500mg/m2)，鹽酸表柔比星(75-100mg/m2)，多西他賽(75mg/m2)，相關診療標準參考于中國腫瘤協(xié)會(CSCO)指南2012.v1。所有實驗方案均經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科批準。

2.2 免疫組化

患者在接受NAC前經(jīng)乳腺核心穿刺確診的組織及手術切除后的腫瘤組織，均送于重慶醫(yī)科大學病理實驗室進行免疫組化驗查和結果判讀。免疫組化的染色結果根據(jù)表達量被記錄為相關百分比形式，如雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、Ki67、P53等，且定義核染色量≥1%為陽性，本研究中根據(jù)百分比（范圍為0-95%）將其分為4個等級，即：等級1，表達量為0%，陰性；等級2，表達量為1-30%，陽性；等級3，表達量為31-60%，陽性；等級4，表達量為61-95%，陽性。人表皮生長因子受體2(HER2)同樣被記錄為4個等級（-，+，2+，3+），將-及+認定為陰性；2+作為可疑陽性，結果需要熒光原位雜交(FISH)進一步判定，即大于2.2倍才認定為陽性；3+為陽性。

2.3 隨訪

本研究的隨訪主要由電話隨訪及病人于我院復查時相關臨床資料組成。若兩者皆失訪，我們通過與警方合作，申請查詢公安登記系統(tǒng)來確定患者是否死亡及死亡時間。平均隨訪時長為75個月（中位時長5.5個月，整體范圍3-386個月）。

2.4 統(tǒng)計分析

由于部分MBBC患者缺少某一側乳腺腫瘤的資料，故在比較時會造成同時性與異時性乳腺癌較大差異。為避免由此帶來的偏倚，根據(jù)查閱的相關統(tǒng)計學文獻[19]，使用均數(shù)代替缺失項。經(jīng)正態(tài)性檢驗(Kolmogorov-Smirnov)后，采用χ2檢驗比較各組分類變量之間的頻率分布，T檢驗用于比較連續(xù)變量。用單變量分析來確定哪些變量與病理反應有關，P＜0.05的變量被應用于多元logistic回歸分析。使用Kaplan-Meier生存分析繪制生存曲線并分析患者生存與相關因素關系；log-rank檢驗確定生存曲線是否有差異。P值＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學分析采用SPSS23.0軟件。

3 結果

3.1 基線特征

2012年1月至2018年11月期間，在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科確診為BBC患者共126例，59例為SBBC，其中16例接受了NAC，67例為MBBC。圖1為納入排除流程，表1為患者臨床特征。從表1中可以看出，SBBC相較于MBBC，右側乳腺腫瘤擁有更早的臨床分期（確診時為I、II期）（P=0.007），左側乳腺腫瘤擁有更低的組織學分級（P=0.021）、更高的 HER2表達（P=0.017）。并且相較于MBBC，SBBC患者的激素受體明顯呈高表達狀態(tài)，此結果導致在SBBC患者中擁有更多的luminal型的患者，尤其是luminalA型；相反，在MBBC中，更多的是三陰性乳腺癌。在后續(xù)治療中，MBBC患者因為兩側乳腺癌確診的時間間隔，導致他們常接受兩種或更多的化療方案。

3.2 生存狀態(tài)

至隨訪終止點時，126例病例中，101人存活，死亡25例。生存組與死亡組之間的臨床特征差異見表2。從中我們發(fā)現(xiàn)了一些明顯有差異的特征。在生存組中，具有統(tǒng)計學差異的特征包括擁有更小的腫瘤大?。ㄗ髠萈=0.074；右側P=0.022），前哨淋巴結陰性（左側P=0.000；右側P=0.000），確診時有更早的臨床分期（左側P=0.038；右側P=0.028），以及更低的ER（左側P=0.037；右側P=0.079）和PR（左側P=0.059；右側P=0.047）表達。而在死亡組中，以上指標均相反。由此說明更高的ER和PR表達、更大的腫瘤體積、前哨淋巴結和腋窩淋巴結陽性是較差的預后指標。

3.3 SBBC中NAC前后臨床特征變化

在SBBC患者中，有16人接受了NAC，只有10人在隨訪終止時存活。由于在UBC中已證實NAC后腫瘤的臨床特征改變可以預測不同的臨床結局[10-13]，故本研究收集了這16例病人確診時的粗針活檢及手術組織切片的特征，并在生存和死亡組中做了比較（表3）并記錄其對NAC的反應，但并沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學上的差異。

我們在SBBC并接受了NAC的患者中，使用Kaplan-Meier生存分析來分析這些變化是否對患者生存有影響。結果顯示，NAC后腫瘤的縮小（生存時間左和右側53.50±10.35個月，P=0.887），臨床分期的下降（生存時間左側72.33±10.65個月，P=0.159；右側57.25±12.21個月，P=0.918），Ki67的下降（生存時間左側 51.57±9.22個月，P=0.530；右側 57.25±12.21個月，P=0.924），以及 P53的下降（由于樣本量限制，在SPSS軟件中左側無法得出結論；右側59.14±7.27個月，P=0.079）可能與患者的生存時長呈正相關。相反，ER的下降（生存時間左側34.40±11.91個月，P=0.215；右側41.33±10.76個月，P=0.888），PR的下降（生存時間左側34.75±10.35個月，P=0.561；右側41.33±10.76個月，P=0.961），以及HER2的下降（由于樣本量限制，在SPSS軟件中左側無法得出結論；右側39.50±7.138個月，P=0.518）可能與患者的生存時長呈負相關（表4）。另外，腫瘤類型和分子分型的改變也會影響患者生存時長。盡管生存時長在下降組和非下降組之間有所不同，但并沒有達到統(tǒng)計學意義上的顯著差異。

根據(jù)實體腫瘤療效評價標準1.1（RECIST1.1，responsee valuationcriteriainsolidtumors）以及患者對于NAC的反應，我們將達到病理完全緩解（pCR），臨床完全緩解（cCR）和局部緩解（PR）的作為有效組，疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進展（PD）作為無效組。Kaplan-Meier生存分析顯示有效組的生存時長(左側和右側：生存時長=57.27±10.58個月；95%CI：36.54-78.01)較無效組（左側和右側：生存時長=25.50±6.75個月；95%CI：12.27-38.73）更長，然而，此差異未達到統(tǒng)計學意義上的顯著差異（P=0.518；表5）。兩組的生存曲線也看出有差異的趨勢，但仍未有統(tǒng)計學差異（圖2）。

4 討論

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)SBBC患者兩側乳腺腫瘤對NAC的反應不同，這種現(xiàn)象是否影響患者預后尚不確定，也尚缺少對此類患者后續(xù)治療方案的明確指南和共識。本研究旨在總結中國西南地區(qū)的BBC患者，尤其是接受了NAC的SBBC患者的臨床特征和預后，為之后探究此類特殊類型乳腺癌患者的后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

本研究中BBC的發(fā)病率占同期全部BC的2.51%，其中64例診斷為SBBC（發(fā)生率為0.99%），98例診斷為MBBC（發(fā)生率為1.52%）。此結果與 Glenda Quan 等[2]和Ying Xing 等[20]報告的數(shù)據(jù)相似。

在SBBC和MBBC患者的對比中發(fā)現(xiàn)，SBBC患者擁有更高的ER和PR表達量（表1）。這一結果提示，SBBC可能更依賴于體內(nèi)的激素水平，由此推斷，SBBC的發(fā)生可能是由體內(nèi)激素水平引起。此結論可能會給SBBC患者的后續(xù)治療策略提供支持。已有文獻報道SBBC的生存較MBBC差[21]，本研究中也發(fā)現(xiàn)SBBC患者較MBBC患者在診斷時右側腫瘤有更早的臨床分期，左側有更低的組織學分級和更高的HER2表達，但是這些差異的原因以及它們是否影響預后或治療策略需要進一步探索。

隨后，我們比較了SBBC患者中接受了NAC的生存組與死亡組的臨床特征。K-M生存分析顯示，腫瘤大小、臨床分期、Ki67、P53等的下降可能延長壽命，而ER、PR、HER2的下降可能縮短壽命。同樣，腫瘤類型、分子分型的改變也影響著預后，雖然這些差異未達到統(tǒng)計學意義，但這些差異提示在接受了NAC后臨床特征的改變對生存是有影響的。由于受限于此類稀少病例患者的樣本量，我們未能得出確切的結論，但繼續(xù)收集此類病人資料、擴大樣本量，我們相信會獲得具有臨床意義的結論。并且，由于SBBC的特殊性，此類患者擁有較好的自身對比條件，例如兩側擁有相同的臨床分期，但不同的分子分型接受NAC后兩側的反應是否相同，與此相關的問題值得進一步研究，并將會對此類型乃至UBC的治療提供相關依據(jù)。

5 結論

不同的臨床特征影響著BBC患者的預后。NAC治療后，腫瘤大小、臨床分期、Ki67、P53、ER、PR、HER2的改變也影響著患者預后。這些發(fā)現(xiàn)可能為BBC患者的治療提供一定的臨床思路。

縮略語：NAC, Neoadjuvant chemotherapy, 新輔助化療;ER, Estrogen receptor, 雌激素受體; PR, Progesterone receptor,孕激素受體; HER2, Human epithelial growth factor receptor 2, 人表皮生長因子受體2; PR, Partial remission, 部分緩解;CR, Complete remission, 完全緩解; pCR, Pathologic complete remission, 病理完全緩解; cCR, Clinical complete remission,臨床完全緩解; PD, Progressive disease, 疾病進展; SD, Stable disease, 疾病穩(wěn)定; DFS, Disease-free survival, 無病生存期; CI, Confidence Interval, 置信區(qū)間; BBC, Bilateral breast cancer, 雙側乳腺癌; UBC, Unilateral breast cancer, 單側乳腺癌; SBBC, Synchronous bilateral breast cance, 同時性雙側乳腺癌; MBBC, Metachronous bilateral breast cancer, 異時性雙側乳腺癌; FISH, Fluorescence in situ hybridizatio, 熒光原位雜交; OR, Odds ratio, 比值比; HR, Hazard ratio, 風險比。

聲明：作者貢獻：湯鎮(zhèn)榕、王義華、楊珞設計并開展實驗，陳玲分析實驗結果，張英子，屈馳協(xié)助分析數(shù)據(jù)并開發(fā)分析工具，湯鎮(zhèn)榕撰寫手稿。所有作者均已閱讀并批準手稿。競爭利益：所有作者均聲明無利益沖突。

致謝：感謝重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科內(nèi)分泌乳腺外科提供入組患者的病史資料。感謝重慶醫(yī)科大學病理科提供的病理檔案。

附：

表1 異時性和同時性雙側乳腺癌患者臨床特征

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 生存組與死亡組臨床特征

續(xù)表2

續(xù)表2

表3 新輔助化療前后臨床特征的改變

續(xù)表3

表4 乳腺癌患者新輔助化療后臨床特征改變對生存時長的分析

續(xù)表4

圖1 納入排除流程

圖2 化療療效K-M生存曲線

表5 乳腺癌患者對新輔助化療后療效反應對生存時長的分析