2019年廣東省某三甲醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控品種臨床使用情況分析及管理對(duì)策思考

黃玉玲，陳秋鳳

(1 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，珠海 519000；2 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院藥學(xué)部，珠海 519000)

2017年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《2017年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》(國(guó)衛(wèi)辦函發(fā)〔2017〕11號(hào))，要求建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄，規(guī)范診療和用藥行為。同年12月，珠海市衛(wèi)計(jì)局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》，要求全市公立醫(yī)院明確重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用原則，指導(dǎo)臨床合理用藥，逐步降低重點(diǎn)監(jiān)控品種使用比例。本院作為珠海市公立三甲醫(yī)院，積極響應(yīng)號(hào)召，近年來認(rèn)真加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控品種的監(jiān)控和干預(yù)。本文現(xiàn)將對(duì)本院2019年重點(diǎn)監(jiān)控品種的消耗情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)其臨床使用合理性進(jìn)行調(diào)查，以期對(duì)臨床用藥管理、促進(jìn)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 建立醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄

本院按照《珠海市公立醫(yī)院重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控藥品目錄》，結(jié)合我院藥品采購(gòu)金額、使用量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)本院前6個(gè)月使用金額排名前30位，或前6個(gè)月使用金額排名前100位且使用量與上6個(gè)月相比增幅20%以上的藥品，編入本院重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄，涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)等，共包含111個(gè)品種。

1.2 方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)2019年重點(diǎn)監(jiān)控品種的金額和用藥頻度(DDDs)，根據(jù)藥品說明書，確定各藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。用藥頻度(DDDs)=某藥的總使用量/該藥的DDD，其值越高，表明該藥使用頻率越高[1]。利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總及分析。利用醫(yī)院信息軟件，隨機(jī)抽取同期銷售金額排名前五的重點(diǎn)監(jiān)控品種相關(guān)病歷各50份，分析其臨床使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控品種消耗量排名統(tǒng)計(jì)

2019年本院藥品銷售金額11 800.30萬(wàn)元，其中，重點(diǎn)監(jiān)控品種銷售金額2397.82萬(wàn)元，占比20.32%；銷售金額前10名的重點(diǎn)監(jiān)控品種銷售金額953.88萬(wàn)，占重點(diǎn)監(jiān)控品種銷售金額的39.78%。銷售金額前20名的重點(diǎn)監(jiān)控品種用量情況統(tǒng)計(jì)見表1。由表1可見，我院2019年重點(diǎn)監(jiān)控品種排名前20名的藥物中，有11個(gè)抗菌藥物、5個(gè)非治療性輔助用藥(包括：免疫調(diào)節(jié)劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、活菌類、維生素類)、3個(gè)中藥注射劑、1個(gè)PPIs。與我院重癥、普外科和消化科為重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)?？频奶攸c(diǎn)相符，但非治療性輔助用藥品種占25%。用藥頻度排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復(fù)合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫(yī)師對(duì)以上三種藥物選擇傾向性較大。

表1 2019年我院重點(diǎn)監(jiān)控品種使用金額排名前20藥物

2.2 前五名重點(diǎn)監(jiān)控品種用量排名前三科室統(tǒng)計(jì)

對(duì)本院重點(diǎn)監(jiān)控品種排名前五的藥物(人血白蛋白、注射用美羅培南、注射用頭孢曲松鈉、布拉氏酵母菌散、注射用12種復(fù)合維生素)的使用情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，調(diào)查各品種用量排名前三位的科室(見表2)。從科室分布上看，用藥量與該科實(shí)際收治病種及治療需要基本相符。如：人血白蛋白，在重癥ICU、普外科、呼吸內(nèi)科用量較大，主要用于治療失血、燒傷及創(chuàng)傷等引起的休克、低蛋白血癥等。美羅培南作為特殊級(jí)抗生素，主要在呼吸內(nèi)科、重癥ICU、神經(jīng)外科等科室使用。但也有用藥異常情況：頭孢曲松作為第三代頭孢菌素在兒科、婦科使用居第一、二位；注射用12種復(fù)合維生素在腫瘤風(fēng)濕科、普外科使用量偏大；以上需要進(jìn)一步對(duì)臨床使用情況做調(diào)查。

表2 2019年我院重點(diǎn)監(jiān)控品種用量排名前三科室統(tǒng)計(jì)

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控品種不合理使用情況

本研究隨機(jī)抽取同期銷售金額排名前五的重點(diǎn)監(jiān)控品種相關(guān)病歷各50份，共250份，分析其臨床使用的合理性。其中點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑共81份，占32.40%。其主要不合理情況包括：無適應(yīng)證用藥，違反禁忌用藥、用法用量錯(cuò)誤(包括溶媒、療程、給藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤)、聯(lián)合用藥不合理、選藥錯(cuò)誤、特殊人群用藥不合理(老人、孕婦、兒童)。其中，注射用12種復(fù)合維生素、人血白蛋白、注射用美羅培南比例較大，分別為34.57%、23.46%和16.05%。見表3。

表3 2019年我院重點(diǎn)監(jiān)控品種不合理使用情況

3 討論

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范臨床用藥行為，促進(jìn)安全合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和珠海市衛(wèi)計(jì)局下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》，結(jié)合實(shí)際情況我院制定了本院的《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，目錄涵蓋抗菌藥物、非治療性輔助用藥、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制藥(PPIs)等共111個(gè)品種。我院要求臨床應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)證使用，原則上不允許聯(lián)合用藥、不允許超說明書用藥。同時(shí)，我院建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)藥品臨床使用安全性、有效性、合理性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，將重點(diǎn)監(jiān)控品種處方點(diǎn)評(píng)結(jié)構(gòu)納入科室及工作人員的績(jī)效考核、年度考核指標(biāo)和醫(yī)師定期考核等指標(biāo)體系，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。

2019年是我院實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控的第二年，2019年我院藥品重點(diǎn)監(jiān)控品種銷售金額2397.82萬(wàn)元，占總藥品銷售金額的20.32%，較2018年顯著下降(2018年重點(diǎn)監(jiān)控品種銷售金額3165.13萬(wàn)元，占比為32.81%)，且低于其他醫(yī)院報(bào)導(dǎo)的重點(diǎn)監(jiān)控品種占比[2-4]，提示我院重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種的監(jiān)管及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作取得了一定成效。我院2019年重點(diǎn)監(jiān)控品種排名前20的藥物中，有11個(gè)抗菌藥物、5個(gè)非治療性輔助用藥(包括免疫調(diào)節(jié)劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、活菌類、維生素類)、3個(gè)中藥注射劑、1個(gè)PPIs，與我院重癥、普外科和消化科為重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)?？频奶攸c(diǎn)相符。其中，非治療性輔助用藥占比25%，藥師在對(duì)非治療性輔助用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況為無適應(yīng)證用藥，在可用可不用的情況下，基于用藥安全和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，建議臨床減少使用該類藥物。

從科室分布上看，用藥量與該科實(shí)際收治病種及治療需要基本相符。從用藥頻度看，排名前三的分別是：布拉氏酵母菌散、注射用頭孢曲松鈉、注射用12種復(fù)合維生素。用藥頻度值越高，表明該藥使用頻率越高，提示臨床醫(yī)師對(duì)以上三種藥物選擇傾向性較大。布拉氏酵母菌是一種能夠調(diào)節(jié)生態(tài)的生理性真菌，能夠抑制腸道內(nèi)有害菌，恢復(fù)患者腸道內(nèi)的菌群平衡[5]，在臨床上常用于治療慢性腹瀉[6]；但同類藥物中，雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸梭菌活菌等藥物也是臨床中治療慢性腹瀉的常見藥物，臨床傾向選擇布拉氏酵母菌散存在一定的異常情況。頭孢曲松作為第三代抗菌藥物，其具有抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)、一日一次給藥的優(yōu)點(diǎn)[7-9]，在臨床上廣泛使用，但需注意醫(yī)院目前對(duì)頭孢曲松的廣泛使用易加速誘導(dǎo)多重耐藥菌的產(chǎn)生，臨床使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。注射用12種復(fù)合維生素為復(fù)方制劑，屬于營(yíng)養(yǎng)類輔助用藥，臨床主要用于經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝取不足的患者[10]，在本院重癥ICU、普外科使用較多，但從病歷抽查情況來看，此藥存在較多的無適應(yīng)證用藥情況。重點(diǎn)監(jiān)控用藥品種專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，大多數(shù)不合理用藥情況為無適應(yīng)證用藥和用法用量錯(cuò)誤：注射用12種復(fù)合維生素為復(fù)方制劑適應(yīng)證用于經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)攝取不足的患者，但是腫瘤風(fēng)濕科某患者(27歲，能自主進(jìn)食)使用注射用12種復(fù)合維生素治療，屬于無適應(yīng)證用藥；人血白蛋白僅用于血清白蛋白極低的危重患者[11]，而本院呼吸內(nèi)科某患者(72歲，白蛋白濃度38 g/L，能自主進(jìn)食)使用人血白蛋白注射液治療的情況也屬于無適應(yīng)證用藥；內(nèi)分泌科某患者(65歲，診斷慢性腎功能不全CKD 4期)，美羅培南使用量為1 g q8h，未進(jìn)行劑量調(diào)整，屬于用法用量錯(cuò)誤。

重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理已經(jīng)成為臨床用藥監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)控不僅可以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，還能減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)[12-14]。本院實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控用藥監(jiān)管以來，在品種的監(jiān)管及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作取得了一定成效，但仍存在不足：如我院處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)抽取處方的標(biāo)準(zhǔn)及點(diǎn)評(píng)抽取的方法有待改善，未來可參考藥品的DDDs進(jìn)行針對(duì)性的處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，提高工作效率和精準(zhǔn)度，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。

綜上，本文通過對(duì)本院2019年重點(diǎn)監(jiān)控品種的消耗情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)其臨床使用合理性進(jìn)行調(diào)查，旨在發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理過程中的難題，并對(duì)其管理對(duì)策進(jìn)行思考和初步實(shí)踐，以期對(duì)臨床用藥管理、促進(jìn)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。