1例癌癥晚期患者自殺未遂的護(hù)理

陸海珍 韋榮泉

【摘 ?要】總結(jié)一例癌癥晚期患者的自殺性切割傷的護(hù)理，針對(duì)原因進(jìn)行分析患者自殺的因素包括認(rèn)知、疾病、心理、疼痛、和家庭等因素。采取的護(hù)理措施包括啟動(dòng)自殺應(yīng)急預(yù)案、加強(qiáng)患者安全管理、心理護(hù)理、一般護(hù)理等，該患者住院期間未出現(xiàn)再次自殺行為，能夠積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)出院。認(rèn)為在臨床護(hù)理工作中護(hù)士除了常規(guī)護(hù)理以外，還應(yīng)加強(qiáng)患者安全管理及心理支持，預(yù)防腫瘤患者自殺事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】癌癥;自殺;切割傷 ;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0187-02

自殺是指?jìng)€(gè)體蓄意或自愿采取各種手段結(jié)束自己生命的行為，目前自殺已成為全世界共同關(guān)注的問(wèn)題。腫瘤患者通常會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期，其在治療的階段承受著諸多的心理負(fù)擔(dān)，其絕望感與自殺意念顯著相關(guān)，是主要的自殺危險(xiǎn)因素之一。

1 ?病例介紹

患者，男，70歲，初中文化，退休，因“右上腹脹痛3月余”平車入院，入院生命征：體溫36.6℃， 脈搏92次/min， 呼吸20次/min， 血壓173/92mmHg， 入院診斷：1.（鼻咽活檢）未分化型非角化性癌放化療后2.肝右后葉（S6、7）占位，考慮惡性病變--以巨塊型肝癌（混合型？膽管細(xì)胞型？） 3.胸腰椎病理性骨折伴雙下肢不完全性癱瘓4.胃竇潰瘍;5.慢性肝炎6.高血壓病。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后于2019.03.15行后路胸腰椎椎弓根釘棒內(nèi)固定+胸12椎體附件腫瘤切開活檢術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后予護(hù)肝、護(hù)胃、改善循環(huán)等對(duì)癥治療，患者術(shù)后仍訴有腹脹不適，予止痛禁飲禁食，胃腸減壓，肛管排氣，多次灌腸處理后稍好轉(zhuǎn)，2019.03.17午間患者刮胡時(shí)訴刀片盾，告知家屬?gòu)募抑腥′h利的刀片來(lái)更換，刮胡完畢后家屬訴刀片遺失，經(jīng)家屬及責(zé)任護(hù)士多次查找均未尋得，最后患者自述已將盾刀片丟棄，2019.03.18約6時(shí)許夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者自行予刀片切割腹部，立即予制止自殺行為，見右下腹壁、劍突下分別有一大小10cm、5cm切割創(chuàng)面，可見大網(wǎng)膜、腸管外露，腸壁顏色紅潤(rùn)、可見蠕動(dòng)，未見破損及糞便流出;雙側(cè)頸部、腕部、肘部可見大量切割傷，局部血痂形成，出血量約1000ml，患者當(dāng)時(shí)神志清醒，對(duì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)并制止其自殺行為表示嘆息無(wú)奈，詢問(wèn)患者訴5時(shí)護(hù)士查房后開始自殺行為，連續(xù)切割1小時(shí)，直至6時(shí)被護(hù)士發(fā)現(xiàn)并制止，共切割35刀，還抱怨刀片不夠鋒利，讓其遭罪，立即予行急診腹部傷口探查+腸排列+腹壁清創(chuàng)縫合術(shù)+全身多處軟組織切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)。后續(xù)給予多學(xué)科會(huì)診、心理疏導(dǎo)以及相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理措施。請(qǐng)心理衛(wèi)生科會(huì)診并予抗抑郁等藥物治療。現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，住院期間未再出現(xiàn)自殺行為，一般情況可。

2 患者自殺原因分析

2.1認(rèn)知因素 ?大多數(shù)人認(rèn)為癌癥是不可治愈的絕癥，本例病人患有鼻咽癌癌，并全身多處轉(zhuǎn)移，并伴有多種慢性疾病，病情較復(fù)雜，病人容易產(chǎn)生悲觀、絕望無(wú)助的心理，病情得不到很好的控制，受到疾病的折磨，對(duì)疾病的治愈失去了信心。

2.2疾病因素 ?腫瘤患者被確診后，會(huì)面臨巨大的心理壓力，心理狀態(tài)和生活模式隨之改變，腫瘤患者一般需要長(zhǎng)時(shí)間住院， 而療效大多不是特別明顯。本例患者自2016年診斷鼻咽癌經(jīng)歷了放化療，現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹脹3月，雙下肢不全癱，臥床2月余，患者從一個(gè)自食其力的正常人，變成了需要依靠別人力量生存的人，患者心理會(huì)變得更加復(fù)雜，產(chǎn)生 消沉、寡言、焦慮、絕望等悲觀情緒[1]，是患者不堪疾病折磨，自殺的主要原因。

2.3心理因素 ?該患者自患病3年來(lái)脾氣暴躁，不愿配合治療，依從性差，腹部脹痛明顯，入院后予禁飲禁食，胃腸減壓，肛管排氣，多次灌腸處理后效果不明顯，自理能力評(píng)分20分為重度依賴，患者的生理需求和生存質(zhì)量直線下降，在不能解決腹脹、長(zhǎng)時(shí)間插胃管胃腸減壓及下床活動(dòng)的情況下，逐漸失去了戰(zhàn)勝疾病的信心。心理上由希望逐步走向絕望，直至產(chǎn)生自殺意念并采取了實(shí)質(zhì)性的自殺行為。

2.4疼痛 ?疼痛嚴(yán)重影響了癌癥病人的生活質(zhì)量，疼痛是癌癥病人最常見的癥狀之一，在我國(guó)，初診癌癥病人疼痛的發(fā)生率為25%，晚期癌癥病人中有 60% ～ 80% 伴有不同程度的疼痛[2]。1995 年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campbell 首次提出將疼痛列為第五大生命指征[3];軀體的疼痛讓患者飽受煎熬，本例中患者難忍腹部脹痛，取刀片切開腹部緩解疼痛，后切割雙側(cè)頸部、腕部、肘部欲結(jié)束生命，

2.5家庭因素 ?患者為退休職工，有退休金及社保，兒子（職員需上班）已成家，老伴腿腳不便，患病住院后請(qǐng)陪護(hù)照料起居，脾氣暴躁，經(jīng)常換陪護(hù)，患者平時(shí)少有人探視，家屬來(lái)探望時(shí)也會(huì)出現(xiàn)爭(zhēng)吵，矛盾激化，會(huì)出現(xiàn)數(shù)日無(wú)家屬來(lái)探望，患者覺得活著沒有意義了，覺得孤苦伶仃， 生無(wú)可戀，進(jìn)而自殺。

3.護(hù)理措施

3.1立即啟動(dòng)自殺應(yīng)急預(yù)案

夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者的自殺行為后立即阻止，安撫患者情緒。立即電話通知其家屬返回病房。報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和主治醫(yī)師和科室主任，向護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科備案，同時(shí)檢查病情，醫(yī)護(hù)全力配合，查體、評(píng)估、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、快速開通靜脈通路。第一時(shí)間尋求胃腸外科會(huì)診局部處理保護(hù)外露的腸，其余軟組織切割傷予止血處理，啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和流程，遵循搶救原則，調(diào)用科室一切可利用的急救藥物和器械，值班的醫(yī)護(hù)人員積極應(yīng)對(duì)，最終將患者生命挽回。與此同時(shí)，將患者自殺所用的刮胡刀暫時(shí)收回代為保管，并仔細(xì)排查了危險(xiǎn)因素。

3.2 加強(qiáng)患者安全管理

3.2.1確保環(huán)境安全 檢查病房床單位，嚴(yán)禁患者及家屬將危險(xiǎn)物品如水果刀、繩子等帶入病房，必須使用的要做好管理，避免患者觸及，患者口服藥由護(hù)士每餐發(fā)放，親自為病人服下。安全檢查每天進(jìn)行，使用監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)線要做好固定，避免患者使用儀器導(dǎo)線自縊，測(cè)量體溫針必須有專人看護(hù)，杜絕患者吞服體溫針，必要時(shí)可換電子體溫針進(jìn)行測(cè)量。

3.2.2嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 給患者安排靠近護(hù)士站安全的單間獨(dú)立病房，方便護(hù)士隨時(shí)查看，在科室每日工作重點(diǎn)欄中特別注明該患者為重點(diǎn)觀察對(duì)象，每班嚴(yán)格落實(shí)床邊交接班，增加巡房次數(shù)，尤其是午間、夜間人員薄弱更應(yīng)按時(shí)巡視病房，密切觀察患者的情緒、活動(dòng)及病情變化。叮囑家屬 24 h 留陪。

3.3心理護(hù)理

3.3.1建立良好的護(hù)患關(guān)系 良好的護(hù)患關(guān)系是心理治療和護(hù)理的前提和保證。對(duì)待患者時(shí)， 態(tài)度要和藹， 語(yǔ)氣要溫和， 要認(rèn)真傾聽患者的表述， 要與患者有眼神交流， 眼神中要流露出對(duì)患者的關(guān)心和理解， 得到患者的充分肯定與信任，責(zé)任護(hù)士是接觸患者最多最能發(fā)現(xiàn)患者情緒變化的人，要主動(dòng)關(guān)心患者，耐心與患者進(jìn)行交流，認(rèn)真傾聽患者的敘述，了解患者的心理動(dòng)態(tài)發(fā)展，盡量滿足患者的合理需求，讓患者感受到自己并不是孤立的，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.3.2 提供支持性心理護(hù)理 請(qǐng)醫(yī)院心理衛(wèi)生科醫(yī)師及醫(yī)院心理關(guān)護(hù)小組會(huì)診，運(yùn)用專業(yè)的技術(shù)誘導(dǎo)患者說(shuō)出其自殺原因及實(shí)施過(guò)程，找出錯(cuò)改變患者的認(rèn)知，對(duì)患者的疑慮盡量用積極的語(yǔ)言給予回答，但同時(shí)也對(duì)患者附加幾條要求，告訴患者應(yīng)該從哪些方面努力，才能得到改善。

3.3.3增強(qiáng)患者的自信心 術(shù)后患者往往表現(xiàn)出孤單、疑慮，感覺自我價(jià)值喪失，加上多種管道留置常引發(fā)其情緒波動(dòng)，甚至不配合而拔管。術(shù)后早期即給予關(guān)愛，對(duì)患者的痛苦體驗(yàn)表示同情和理解，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者主動(dòng)參與術(shù)后不適的應(yīng)對(duì)。指導(dǎo)家屬做好解釋和鼓勵(lì)工作。對(duì)患者自我應(yīng)對(duì)行為給予肯定和表?yè)P(yáng)，使患者在應(yīng)對(duì)術(shù)后 不適的過(guò)程中增強(qiáng)自信心。

3.3.4家屬的心理干預(yù) 家屬配合對(duì)于患者的心理健康起著至關(guān)重要的作用，家屬是患者的親人，在患者治療過(guò)程中，能否配合治療及達(dá)到最佳的心理狀態(tài)，家屬的作用是不可忽視

的。讓家屬學(xué)會(huì)對(duì)患者行為的正確情感表達(dá)方式，多關(guān)心體貼患者，使患者意識(shí)到自殺是一種不理智的行為，多給予關(guān)愛。

3.4 一般護(hù)理

3.4.1口腔護(hù)理 患者術(shù)后長(zhǎng)期禁食，胃腸減壓，易造成口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，術(shù)后使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)、霉菌感染、口腔黏膜破損，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日至少口腔護(hù)理兩次，必要時(shí)予漱口水漱口。

3.4.2體位護(hù)理 全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，使膈肌下移，減輕腹部切口張力，有利腹腔引流管的引，使患者舒適。

3.4.3壓瘡護(hù)理 患者為雙下肢不全癱，1～2h指派護(hù)士對(duì)其開展翻身工作1次， 依照患者的實(shí)際情況， 調(diào)整翻身時(shí)間，以免造成局部組織長(zhǎng)期受壓缺血。壓瘡發(fā)生高危組，應(yīng)設(shè)立皮膚觀察表，立翻身卡記錄，保持局部皮膚清潔干燥，皮膚骨突處予貼皮膚保護(hù)貼，壓瘡預(yù)防的重要性大于治療壓瘡的發(fā)生以及發(fā)展。

3.4.4疼痛護(hù)理 使用疼痛評(píng)分量表正確評(píng)估患者的疼痛等級(jí)，并給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。妥善固定胸腔引流管，翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免管道牽拉引起傷口疼痛及管道脫出。進(jìn)行有效咳嗽時(shí)，可指導(dǎo)患者手按壓傷口，以緩解咳嗽對(duì)傷口的張力，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛感。

3.4.5管道護(hù)理 ?術(shù)后留置腹腔引流管、胃腸減壓管、導(dǎo)尿管對(duì)手術(shù)后的治療和恢復(fù)起著重要的作用，但也給患者帶來(lái)一定的不適。護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地講解留置管道的重要性及注意事項(xiàng)，取得患者的理解和配合。術(shù)后經(jīng)常擠捏胃管判斷是否通暢，妥善固定以防脫出，保持引流瓶呈負(fù)壓狀態(tài)。胃管堵塞可用生理鹽水 50 ml 沖洗、回抽。用絲綢膠布固定胃管于鼻翼，每日更換，動(dòng)作輕柔。囑患者盡量少做吞咽動(dòng)作，以減少胃管的機(jī)械刺激。腹腔引流管要妥善固定隨時(shí)觀察引流液顏色、性狀、量，做好記錄。

3.5出院指導(dǎo) ?經(jīng)過(guò) 1個(gè)月的精心治療和護(hù)理，患者的病情得到控制，逐漸穩(wěn)定，予以出院。出院前指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑服藥，同時(shí)注意保持情緒穩(wěn)定，叮囑家屬多關(guān)心患者，學(xué)會(huì)傾聽患者的需求，盡量為患者提供一個(gè)良好的家庭支持環(huán)境。

3.6電話隨訪 ?該患者治愈出院后，我科對(duì)其制定了3個(gè)月的個(gè)性化的延伸護(hù)理服務(wù)，動(dòng)態(tài)了解和掌握患者的情況，讓患者感受到了關(guān)愛、被重視和自己存在的價(jià)值感?；颊呋貧w家庭和社會(huì)后，生活態(tài)度積極，沒有出現(xiàn)悲觀的情緒及自殺行為特征。

4.小結(jié)

癌癥患者自殺傾向性高，是自殺的高危人群，本例患者因難以承受心理壓力而用銳器多次割傷身體的自殘行為臨床少見，實(shí)施必要的安全防護(hù)措施，防止其再次自殺。患者對(duì)自己極其之殘忍，反應(yīng)出了患者的絕望。癌癥患者往往將自己與死亡聯(lián)系在一起，疾病的折磨，加上治療出現(xiàn)的副作用，使病人出現(xiàn)恐慌、焦慮、抑郁、罪責(zé)、絕望的情緒反應(yīng)。護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的這些負(fù)性情緒，并給予積極的疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者克服病魔的信心，能有效的預(yù)防癌癥患者自殺行為的發(fā)生。而經(jīng)過(guò)這次事件之后，我們將會(huì)更加重視癌癥患者的心理護(hù)理和安全防護(hù)，同時(shí)身為腫瘤醫(yī)院的一線工作者致力于不斷提高醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理技能，從根本上緩解患者的痛苦是我們?nèi)w醫(yī)護(hù)工作者永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。

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