乳酸鈉林格液和生理鹽水對(duì)膿毒性休克患者的臨床療效觀察

吳冠祺 袁滿涓 霍保善

【摘要】 目的 探討乳酸鈉林格液與生理鹽水治療膿毒性休克的療效及安全性。方法 52例膿毒性休克患者， 根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組26例。對(duì)照組患者使用生理鹽水治療， 觀察組患者使用乳酸鈉林格液治療。比較兩組組織灌注狀況、序貫器官衰竭估計(jì)系統(tǒng)（SOFA）及急性生理及慢性健康評(píng)分量表（APACHEⅡ）評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后， 觀察組平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及中心靜脈壓（CVP）水平分別為（74.21±8.56）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、（75.28±8.12）%、（10.12±1.64）mm Hg， 均高于對(duì)照組的（67.49±8.32）mm Hg、（70.25±8.04）%、（8.65±1.29）mm Hg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀察組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分分別為（10.31±1.25）、（17.69±3.24）分， 均低于對(duì)照組的（12.56±1.37）、（21.58±4.19）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%， 低于對(duì)照組的42.31%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 乳酸納林格液治療膿毒性休克可提高患者ScvO2水平， 加快患者組織灌注恢復(fù)， 降低SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分， 利于減輕機(jī)體多器官損傷， 安全性更高， 值得廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膿毒性休克;乳酸鈉林格液;生理鹽水;生命體征;不良反應(yīng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.055

膿毒性休克是膿毒癥常見(jiàn)并發(fā)癥， 主要因機(jī)體組織灌注不足， 仍持續(xù)存在膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓狀態(tài)[1]。目前， 液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者首選治療方案， 最新指南已將晶體液作為首選復(fù)蘇液體。生理鹽水及乳酸鈉林格液是臨床常用晶體液， 前者使用經(jīng)驗(yàn)豐富、價(jià)格便宜， 且易儲(chǔ)藏， 可幫助患者改善組織灌注不足現(xiàn)象， 加快病情穩(wěn)定[2]。乳酸鈉林格液化學(xué)成分更接近于細(xì)胞外液， 能有效補(bǔ)充機(jī)體電解質(zhì)及水份， 減少腎臟替代治療， 減輕患者機(jī)體損傷[3]。鑒于此， 本研究針對(duì)性分析乳酸鈉林格液與生理鹽水治療膿毒性休克的療效及安全性， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2018年10月～2019年10月于本院就診的52例膿毒性休克患者的臨床資料， 根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組26例。對(duì)照組男15例， 女11例;年齡62～79歲， 平均年齡（71.54±3.65）歲;膿毒癥來(lái)源：11例肺、10例腹腔、5例泌尿道。觀察組男14例， 女12例;年齡63～80歲，?平均年齡（71.59±3.67）歲;膿毒癥來(lái)源：12例肺、9例腹腔、5例泌尿道。兩組一般資料對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中相關(guān)診斷;6 h內(nèi)接受液體量>30 ml/kg;乳酸水平<10 mmol/L;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨惡性腫瘤、活動(dòng)性出血等惡性疾病;肝腎功能衰竭;在入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）前血鉀>5.5 mmol/L。

1. 3 方法 兩組均嚴(yán)格參照早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案， 對(duì)照組于20～30 min內(nèi)予以500～1000 ml的0.9%生理鹽水[碧迪醫(yī)療科技（江蘇）有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H32024956]， 觀察組于20～30 min內(nèi)予以500～1000 ml的0.9%乳酸鈉林格注射液（徐州市第五制藥廠有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H32020445）， 根據(jù)臨床需要， 后期可酌情減少其他液體， 確保前30 min內(nèi)液體在20～30 ml/kg范圍內(nèi)， 期間若出現(xiàn)輸液不良反應(yīng)， 則立即停用試驗(yàn)液體。治療期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化， 復(fù)蘇6 h內(nèi)需滿足MAP>65 mm Hg， ScvO2>70%， CVP 8～12 mm Hg。時(shí)刻對(duì)休克糾正狀況進(jìn)行評(píng)估， 決定是否需要繼續(xù)擴(kuò)容。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 4. 1 組織灌注狀況 于治療前及治療6 h后， 通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀記錄兩組MAP、ScvO2及CVP變化。

1. 4. 2 SOFA及APACHEⅡ評(píng)分 于治療前及治療3 d后， 采用SOFA評(píng)分對(duì)兩組器官功能障礙狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 總分24分， 分?jǐn)?shù)高則器官功能障礙嚴(yán)重;采用APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)患者健康狀況， 該量表總分71分， 得分越高則病情越重。

1. 4. 3 不良反應(yīng) 記錄兩組高乳酸血癥、高氯血癥、腎損傷發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 組織灌注狀況 治療前， MAP、ScvO2、CVP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組MAP、ScvO2、CVP水平均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分 治療前， 兩組SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 觀察組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)6例高氯血癥、5例腎損傷， 不良反應(yīng)發(fā)生率為42.31%（11/26）;觀察組出現(xiàn)2例高氯血癥、2例腎損傷， 不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%（4/26）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.591， P=0.032<0.05）。

3 討論

膿毒癥主要指感染所致的全身炎癥反應(yīng)， 主要表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)熱等， 且隨病情進(jìn)展， 患者體內(nèi)血液交換功能可出現(xiàn)障礙， 降低供氧量， 致使機(jī)體組織灌注能力下降， 引起多器官功能障礙， 最終引起休克[5， 6]。同時(shí)， 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯示， 膿毒性休克屬于分布型休克范圍， 病發(fā)后全身毛細(xì)血管床大量開(kāi)放， 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。而液體復(fù)蘇可為患者提供日?；A(chǔ)液體需求， 維持機(jī)體正常血容量， 并對(duì)細(xì)胞內(nèi)液體流失進(jìn)行補(bǔ)償， 從而改善微循環(huán)， 糾正機(jī)體代謝紊亂[7]。

生理鹽水是液體復(fù)蘇常用晶體溶液， 其價(jià)格低廉、使用方便， 但生理鹽水中離子組成與人體血漿相似性低， 其內(nèi)鈉離子濃度及滲透壓均略高于血漿， 而氯離子濃度高于血漿50%， 長(zhǎng)期大量輸入可能引起高氯血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥， 加重代謝性酸中毒[8]。本研究結(jié)果顯示， 治療后， 觀察組MAP、ScvO2及CVP水平分別為（74.21±8.56）mm Hg、（75.28±8.12）%、（10.12±1.64）mm Hg， 均高于對(duì)照組的（67.49±8.32）mm Hg、（70.25±8.04）%、（8.65±1.29）mm Hg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 觀察組SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分分別為（10.31±1.25）、（17.69±3.24）分， 均低于對(duì)照組的（12.56±1.37）、（21.58±4.19）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%， 低于對(duì)照組的42.31%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明乳酸鈉林格液治療膿毒性休克效果優(yōu)于生理鹽水， 可加快組織灌注指標(biāo)恢復(fù)正常， 改善生理健康狀況， 減少不良反應(yīng)。毛小強(qiáng)等[9]研究顯示， 乳酸鈉林格液治療膿毒性休克不良反應(yīng)少于對(duì)照組， 與本研究結(jié)果具有相似性。乳酸鈉林格液是一種含有乳酸鹽、不含重碳酸鹽的等滲電解質(zhì)溶液， 其滲透壓、pH、電解質(zhì)濃度接近于細(xì)胞外液， 可迅速提高機(jī)體血容量， 改善電解質(zhì)紊亂， 并利于保持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡。同時(shí)， 乳酸鈉進(jìn)入人體后終末產(chǎn)物為碳酸氫鈉， 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)高鉀血癥伴酸中毒時(shí)， 可糾正酸中毒狀態(tài)， 并促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[10]。但乳酸鈉林格液內(nèi)氯離子含量高于血漿， 鈉離子含量、滲透量較低， 頭部外傷患者易合并腦水腫， 故臨床應(yīng)限制存在腦水腫風(fēng)險(xiǎn)患者使用。

綜上所述， 對(duì)于膿毒性休克患者， 乳酸鈉林格液治療膿毒性休克療效優(yōu)于生理鹽水， 可加快MAP、ScvO2、CVP水平恢復(fù)正常， 改善機(jī)體微循環(huán)， 并降低SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分， 促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)， 且不良反應(yīng)少， 但本研究樣本量較小， 所得結(jié)論較為片面， 后期仍需加大樣本量進(jìn)行深入探討， 以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究觀點(diǎn)。

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[收稿日期：2020-04-27]