Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)與Pringle法肝切除術(shù)治療對肝細胞癌患者療效及肝功能的影響

胡方彬 卿 強

原發(fā)性肝癌(HCC)系國內(nèi)常見消化道惡性腫瘤，起病隱匿，確診時多為中晚期，手術(shù)切除是目前臨床治療的主要方式[1]。但肝臟血管分布復(fù)雜，血流供應(yīng)豐富，如何控制術(shù)中出血是手術(shù)操作的重點和難點。肝血流阻斷是隨著肝臟外科發(fā)展而創(chuàng)新、改良而來的，可有效減少術(shù)中出血及輸血，使肝切除術(shù)變得簡單安全[2]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝血流阻斷術(shù)雖然能起到有效止血的目的，也可能造成正常肝組織缺血-再灌注損傷[3-4]。本研究以50例HCC患者為研究對象進行對照分析，探究Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)與第一肝門阻斷(Pringle法)肝切除術(shù)治療對患者療效及肝功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月至2019年7月于我院確診HCC行肝切除術(shù)的50例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT、MRI檢查，術(shù)后病理確診；②術(shù)前未行放化療及介入治療；③手術(shù)可耐受；④肝功能Child分級A/B級；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝包蟲、肝囊腫等其他肝臟疾?。虎诩韧闻K手術(shù)史；③遠處轉(zhuǎn)移；④合并其他腫瘤；⑤術(shù)后因大出血或其他情況二次手術(shù)；⑥臨床資料不全。按肝血流阻斷術(shù)分為G組(Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，28例)與P組(Pringle法肝切除術(shù)，22例)。G組：男性16例，女性12例；年齡25～68(48.23±8.42)歲；腫瘤大小(6.92±3.15)cm；Child分級A級20例，B級8例。P組：男性15例，女性7例；年齡24～65(47.82±9.29)歲；腫瘤大小(7.05±3.36)cm；Child分級A級14例，B級8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下，由同一組肝膽外科醫(yī)師完成手術(shù)，G組：取右上腹肋緣下弧形或反“L”型切口，逐層進腹，探查腹腔及周圍臟器情況，根據(jù)術(shù)前影像資料明確腫瘤大小、位置及與周圍脈管的關(guān)系，確定腫瘤可切除后，充分游離肝臟周圍韌帶。對半肝切除者先用順逆結(jié)合法切除膽囊，以Takasaki肝三段解剖理論(圖1)為基礎(chǔ)，解剖并游離下拉肝門板，顯露Glisson系統(tǒng)的左支、右前支及右后支，根據(jù)術(shù)前影像所見肝葉(段)阻斷相應(yīng)的Glisson蒂。以術(shù)中所見缺血線為切肝線標(biāo)記離斷肝實質(zhì)，并使用4-0Prolene線予以縫合，電凝止血。P組：切口選擇及術(shù)中腹腔探查同G組，游離肝臟后經(jīng)文氏孔繞過肝十二指腸韌帶乳膠管，應(yīng)用導(dǎo)尿管對肝十二指腸韌帶進行纏繞，并扎緊，阻斷肝動脈及門靜脈，一次阻斷時間≤20 min，如超過20 min，需間歇阻斷，開放時間5～15 min，最多阻斷2次。鉗夾法快速斷肝切除病灶，肝斷面縫扎及電凝止血處理同G組。術(shù)后，兩組均給予常規(guī)保肝、抗炎處理及營養(yǎng)支持。

圖1 Takasaki肝三段解剖理論

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)中阻斷時間、手術(shù)時間、輸血率及住院時間。②采集晨間空腹外周靜脈血，以美國Beckman LX-20全自動生化儀檢測手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化，包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及白蛋白(ALB)。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行χ2檢驗；圍術(shù)期指標(biāo)及肝功能指標(biāo)以表示，行t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

G組術(shù)中出血量、輸血率及住院時間均優(yōu)于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)中阻斷時間、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前兩組肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d G組ALT、AST水平顯著低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組TBIL、ALB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)變化比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均未出現(xiàn)消化道出血、肝腎功能衰竭及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，大部分患者術(shù)后順利康復(fù)，共出現(xiàn)3例切口感染(G組1例，P組2例)，經(jīng)加強抗感染及對應(yīng)處理后痊愈；3例膽漏(均為P組)，經(jīng)腹腔引流痊后愈；5例腹腔積液(G組2例，P組3例)，經(jīng)胸腔穿刺抽液后好轉(zhuǎn)出院。G組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于P組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

3 討論

肝臟是人體實質(zhì)性臟器中體積最大的消化腺，負(fù)責(zé)新陳代謝等多項復(fù)雜的生理功能，其血液供應(yīng)極為豐富，約為人體血液總量的14%，是維持機體生命活動的必要器官[5]。20世紀(jì)90年代以來，隨著臨床對肝臟結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識及止血方法、肝切除術(shù)及活體肝移植技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)肝切除術(shù)在被廣泛應(yīng)用于臨床治療HCC，術(shù)中有效控制肝血流，可明顯減少術(shù)中出血及輸血，降低手術(shù)難度及風(fēng)險，改善患者預(yù)后[6-7]。

Pringle法于1908年問世，是目前肝切除術(shù)中常用的血流阻斷方式，操作簡單，可完全阻斷肝動脈及門動脈入肝血流，避免長時間缺血繼發(fā)損傷。但由于其每次阻斷時間多控制在5～15 min以內(nèi)，繼續(xù)手術(shù)需行間歇性多次阻斷入肝血流，這無疑會加大對肝功能的損傷，造成肝臟功能失去代償能力[8]。且我國作為肝炎大國，HCC患者多合并乙肝及肝硬化，肝功能儲備功能差，耐受性低，Pringle法肝切除可造成肝臟缺血-再灌注損傷，患者術(shù)后肝功能恢復(fù)慢，甚至可出現(xiàn)出現(xiàn)消化道出血、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高[9-10]。

Glisson蒂血流阻斷是日本教授Takasaki于1986年提出1種全新的肝血流阻斷方式，Takasaki認(rèn)為Glisson系統(tǒng)由肝內(nèi)外均被Glisson鞘包裹的肝動脈、門靜脈、膽管的門管三聯(lián)組成，將肝臟解剖按門靜脈走行分為左葉、中葉及右葉，各占肝臟體積的30%，另10%由尾狀葉構(gòu)成，在肝門板外將左葉、中葉及右葉Glisson蒂整束分離，橫斷腫瘤所在肝段的Glisson蒂，然后根據(jù)缺血線離斷肝實質(zhì)，更符合肝臟的生理解剖，且其阻斷不受時間限制，術(shù)中肝段切除精確，并不損傷其他肝臟組織，肝臟功能可繼續(xù)代償[11-12]。本研究對28例HCC患者行Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，結(jié)合術(shù)中B超探測可顯著提高Glisson蒂解剖成功率，減少分離時進入鞘內(nèi)損傷鞘內(nèi)管道，研究結(jié)果顯示G組術(shù)中出血量、輸血率及住院時間均小于P組，術(shù)后3d、7d G組ALT、AST水平顯著低于P組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于P組，與周松強等[13-14]相關(guān)報道基本一致，分析原因可能是在清除目標(biāo)腫瘤過程中，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)可確保殘肝解剖完整性和功能性體積最大化，防止肝殘血或瘀血，患者腸系膜上靜脈血流仍可正?；亓黧w循環(huán)，可防止肝臟缺血-再灌注損傷，從而起到減輕肝功能損害、降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。張鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肝門總阻斷時間較長是原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，但本院肝臟手術(shù)是近年來才開展的，病例采集時間不夠，未對兩組術(shù)后生存情況進行隨訪分析，仍需后續(xù)研究采集大樣本量數(shù)據(jù)、進行長時間隨訪進一步探究。

綜上所述，與Pringle法肝切除術(shù)相比，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療HCC操作簡單，符合解剖生理結(jié)構(gòu)，對殘肝的缺血-再灌注損傷較輕，肝功能損害小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，對合并肝硬化及肝功能不全者亦可適用，值得臨床推廣。