改良指套球囊法與iupu法建立后腹膜腔在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較

孫 霆，張 章，張琪琳，付 劍

(四川省大邑縣人民醫(yī)院普外二科，四川 成都 611330)

一直以來(lái)后腹腔鏡技術(shù)是不少泌尿外科醫(yī)師完成上尿路手術(shù)的首選方案，但腹膜后沒(méi)有天然的體腔，如何建立有效腹膜后腔是泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵。自國(guó)外學(xué)者首次應(yīng)用氣囊擴(kuò)張后腹膜腔以構(gòu)建手術(shù)操作空間，最終順利開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，后腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科中[1，2]。近年來(lái)隨著后腹膜腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹膜后腹腔鏡術(shù)有入路直接、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明確的優(yōu)勢(shì)，在腎上腺、輸尿管以及腎臟等泌尿系疾病治療中有確切臨床效果[3]。腹膜后腔隙屬于一種潛在的腔隙，不僅操作空間小且增加了手術(shù)難度，選擇何種建腔方式成為臨床泌尿科醫(yī)生面臨的難題[4]。本文以改良指套球囊法與iupu法建立后腹膜腔兩種建腔方式分別應(yīng)用于后腹腔鏡手術(shù)患者中，觀察兩種建腔方式的安全性及有效性，旨在為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的順利開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月到2019年6月我院泌尿外科收治的130例后腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)CT或泌尿系造影確診，且有泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證；②在自愿原則下患者參與本次研究；③未合并凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往術(shù)側(cè)后腹腔手術(shù)史，存在重要臟器功能障礙；②嚴(yán)重精神障礙；③合并惡性腫瘤；④存在糖尿病或原發(fā)性甲狀腺疾病等。2016年6月至2017年12月收治的65例納入對(duì)照組(iupu法建立后腹膜腔)，2018年1月至2019年6月收治的65例納入觀察組(改良指套球囊法建立后腹膜腔)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法①觀察組：改良指套球囊法建立后腹膜腔，沿指套根部剪下7.5號(hào)醫(yī)用乳膠手套中指示指，一并重疊套入16號(hào)紅尿管，尿管頭端達(dá)指套指尖，以粗絲線將指套根部結(jié)扎在紅尿管上。患者取健側(cè)臥位，并抬高腰橋使患側(cè)腰部略緊張；于腋中線髂骨上1～2 cm處切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮下組織及腰肌筋膜，以大號(hào)止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉，有明顯落空感時(shí)停止向下的動(dòng)作，張開(kāi)止血鉗頭端適當(dāng)分開(kāi)肌肉，然后退出止血鉗，沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進(jìn)入腹膜后腔，接氣腹機(jī)充氣，將鏡身在腹膜后腔內(nèi)前后左右擺動(dòng)，創(chuàng)造一個(gè)可以容納指套球囊的空間即可退出觀察鏡，關(guān)閉氣腹，取下trocar頭端，將指套球囊沿trocar管腔送入腹膜后腔，然后將trocar從體內(nèi)退出。紅尿管接空針筒注入600 ml空氣，可見(jiàn)患側(cè)腰部明顯膨隆，放氣，取出指套球囊，沿原切口重新放入trocar并充氣腹，于氣腹及觀察鏡監(jiān)視下穿刺置入其它操作trocar。見(jiàn)圖1。②對(duì)照組：iupu法建立后腹膜腔，患者取健側(cè)臥位，并抬高腰橋使患側(cè)腰部略緊張；于腋中線髂嵴上緣1～2 cm處切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮下組織及腰肌筋膜，以大號(hào)止血彎鉗垂直向下鈍性穿刺腰部肌肉，有明顯落空感時(shí)停止向下的動(dòng)作，張開(kāi)止血鉗頭端適當(dāng)分開(kāi)肌肉，然后退出止血鉗，沿創(chuàng)口放入1.1 cm trocar。接氣腹機(jī)充氣，放入觀察鏡檢查穿刺部位是否成功進(jìn)入腹膜后腔，將鏡體在腹膜后腔內(nèi)靠近腰肌肌膜表面擺動(dòng)分離(此時(shí)可以靠手指體外觸摸定位，避免盲目分離造成損傷)，并逐漸向腋前線方向靠鏡體擺動(dòng)分離出腹膜后腔。當(dāng)腹膜后腔足夠大時(shí)，可以先在腋后線第二穿刺部位穿刺置入trocar和腹腔鏡器械輔助分離腹膜后腔隙，直至滿意為止，最后穿刺置入其它部位trocar。兩組均由同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成有關(guān)手術(shù)操作。

圖1 改良指套球囊法建立后腹膜腔示例 a：制備好的指套球囊；b：指套球囊體外充氣1000 ml的狀態(tài)；c為指套球囊體內(nèi)充氣600 ml；d：指套球囊成功建立后腹膜腔并置入trocar狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組建立后腹膜腔時(shí)間、建腔操作中出血量、一次性成功建腔及成本費(fèi)用。②兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，均隨訪至術(shù)后三個(gè)月。③兩組建腔滿意度及尿常規(guī)，由手術(shù)醫(yī)師對(duì)兩組建立后腹膜腔方法的使用滿意度進(jìn)行評(píng)估，主要從抗壓性、制作時(shí)間、便捷性及安全性四個(gè)方面，每個(gè)條目25分，評(píng)分越高提示使用滿意度越高，同時(shí)監(jiān)測(cè)兩組尿常規(guī)，比較兩組蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組建立后腹膜腔有關(guān)指標(biāo)比較兩組成本費(fèi)用占總費(fèi)用百分比均較低，與對(duì)照組比較，觀察組建立后腹膜腔時(shí)間短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明顯高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組建立后腹膜腔有關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=3.900，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較觀察組建腔滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，而蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組建腔滿意度及尿常規(guī)比較

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)及普及應(yīng)用，在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛，后腹膜入路對(duì)腹腔污染和干擾少且操作簡(jiǎn)單、手術(shù)成功率高，且不受腹部手術(shù)史影響[5]。但后腹膜為潛在性腔隙(無(wú)體腔)，開(kāi)展后腹膜腔鏡手術(shù)的難度較大[6]，選擇何種方案成功建立腹膜后腔以獲取足夠大的手術(shù)操作空間仍是當(dāng)前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[7]。劉建震等[8]研究證實(shí)自制氣囊、iupu法建腔應(yīng)用于單孔單通道后腹腔鏡腎囊腫手術(shù)中，兩者對(duì)患者的腎功能影響相當(dāng)，但前者手術(shù)損傷更小，對(duì)患者尿常規(guī)的影響更輕微，而熊軍輝等[9]文獻(xiàn)報(bào)告則指出氣囊法建腔時(shí)間相較手指法、直接分離建腔明顯長(zhǎng)，且易產(chǎn)生損害，并認(rèn)為iupu建腔法有操作簡(jiǎn)便、操作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，適于臨床推廣應(yīng)用。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累，臨床應(yīng)用中逐漸出現(xiàn)了改良指套球囊法[10，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組建立后腹膜腔時(shí)間較對(duì)照組明顯短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明改良指套球囊法建腔在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中不僅操作時(shí)間短、對(duì)患者損傷小、成本低且一次性成功建腔率高。改良指套球囊法建腔建立后腹膜腔空間大而且規(guī)整，成本費(fèi)用極低，利于泌尿系外科后腹腔鏡手術(shù)的順利開(kāi)展，具有推廣價(jià)值[12]。本次分析結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，建腔滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，蛋白尿、尿白細(xì)胞及尿紅細(xì)胞檢出率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明改良指套球囊法應(yīng)用于泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中的安全性、醫(yī)師使用滿意度均明顯高于iupu法。自北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科首次創(chuàng)立iupu法以來(lái)[13]，建腔原理保持恰當(dāng)?shù)捏w位(確保腰部被腰橋頂起且腎臟往頭側(cè)下垂，第1針穿刺腎下極與盆腔上緣之間區(qū)域可有效避免損傷器官[14]，利用腹腔鏡鏡體本身的反復(fù)運(yùn)動(dòng)以獲取足夠的手術(shù)操作空間，其在泌尿外科腫瘤、膀胱以及腎臟的后腹腔鏡手術(shù)治療中有確切作用，但iupu法建腔過(guò)程中腹腔鏡鏡體的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中易撕扯腹膜外的脂肪及腰背部筋膜處的血管，造成少量出血，影響視野的清晰度，導(dǎo)致iupu法建腔時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、使用滿意度評(píng)分低。而改良指套球囊法在建腔時(shí)，不僅操作簡(jiǎn)便，且具有如下優(yōu)勢(shì)：因指套球囊的應(yīng)用可確保氣密性優(yōu)良，避免產(chǎn)生皮下氣腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生，建立的后腹膜腔空間較大(約600 ml)且腔體規(guī)整、解剖結(jié)構(gòu)清晰，采用兩只指套重疊制備球囊不易發(fā)生爆裂，體外試驗(yàn)可充氣1000 ml，體內(nèi)我們一般充氣600 ml，可提供足夠的手術(shù)操作空間，確保后腹腔鏡手術(shù)的順利開(kāi)展，有效減少手術(shù)對(duì)患者臟器的損傷，減輕對(duì)患者尿常規(guī)的影響，此外改良指套球囊法建腔過(guò)程中沒(méi)有明顯的出血，不會(huì)造成額外損傷(如腹膜穿孔結(jié)腸損傷等)。但值得注意的是，在后腹膜腔成功建立后，對(duì)建腔后空間的整理也至為關(guān)鍵，且手術(shù)體位以及患者胖瘦等因素均會(huì)對(duì)建腔效果有影響，而本次研究確保了兩組患者BMI無(wú)明顯差異，排除外界因素對(duì)本研究結(jié)果的影響。制備指套球囊時(shí)需注意的事項(xiàng)：①紅尿管不宜過(guò)粗或過(guò)細(xì)，以12～18號(hào)為宜，過(guò)細(xì)時(shí)在粗線結(jié)扎指套時(shí)容易將紅尿管管腔扎閉，導(dǎo)致充氣抽氣困難，過(guò)粗時(shí)不易通過(guò)trocar內(nèi)腔；②將球囊用聚維酮碘液潤(rùn)滑后更容易從trocar內(nèi)腔送入后腹膜腔；③結(jié)扎指套根部時(shí)注意排空兩層指套間氣體，避免體積過(guò)大通不過(guò)trocar內(nèi)腔。

綜上所述，改良指套球囊法在泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用中較iupu法更具優(yōu)勢(shì)，或可作為泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)建腔的有效方案。