過敏性紫癜合并腎臟損害的成人及兒童臨床特點(diǎn)分析

晉兆謙，李 靈，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 610072)

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)又稱IgA免疫復(fù)合物血管炎、類風(fēng)濕紫癜，是侵犯皮膚或其他組織器官的毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈的一種白細(xì)胞碎裂性血管炎，同時(shí)伴有IgA免疫復(fù)合物的沉積[1，2]。主要累及皮膚，表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜，也可累及胃腸道系統(tǒng)、腎小球，伴或不伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎[2]。本病好發(fā)于兒童，但在臨床上發(fā)現(xiàn)成人中HSP也不少。腎損害是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是影響其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的最主要因素[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于兒童HSP研究較多，但對(duì)成人與兒童間對(duì)比分析較少。本文旨在探討在伴有腎損害的HSP中成人與兒童在臨床特點(diǎn)等方面的差異以及皮損與腎臟損害是否具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集四川省人民醫(yī)院2017年1月至2018年12月診治的165例HSP合并腎臟損害住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 2010年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟與兒童風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織、歐洲兒童風(fēng)濕病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：可觸性(必要條件)紫癜(非血小板減少性)并伴以下至少任何一條：①?gòu)浡愿雇矗虎诮M織病理：典型白細(xì)胞碎裂性血管炎，伴有明顯IgA沉積，或增生性腎小球腎炎伴有明顯IgA沉積；③關(guān)節(jié)炎和/或關(guān)節(jié)痛；④腎臟受損表現(xiàn)(血尿和/或蛋白尿)，或腎臟活檢明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他非紫癜性腎損害的患者，住院資料保存不完整者。其中成人組80例(年齡≥18歲)，兒童組85例(年齡<18歲)。

1.2 方法記錄兩組患者在流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎臟病理等方面的差異以及皮損程度、面積與腎損害的關(guān)系。紫癜損傷程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：①紫癜直徑≤3 mm且無(wú)中央壞死潰瘍者記1分，3～5 mm且無(wú)壞死潰瘍者記2分，>5 mm無(wú)壞死潰瘍者記3分，紫癜伴有壞死潰瘍者記4分。紫癜累及面積評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：分雙小腿及雙足、雙上肢、雙大腿、腰臀部、其他共5個(gè)部位，累及1個(gè)部位記1分，2個(gè)部位記2分，3個(gè)及以上部位記3分。根據(jù)ISKDC和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)，將腎小球病理分為I～VI級(jí)[7]：I級(jí)：腎小球輕微異常；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)渭兿的ぴ錾孩蠹?jí)：系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成和(或)節(jié)段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)；Ⅳ級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，50%～75%的腎小球伴有上述病變；V級(jí)：病變同Ⅲ級(jí)，>75%的腎小球伴有上述病變；Ⅵ級(jí)：膜增生性腎小球腎炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件分析。定性資料采用相對(duì)數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisherχ2檢驗(yàn)。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)本組年齡4～77歲，成人組年齡(42.5±17.5)歲，兒童組年齡(11.4±3.5)歲。兩組患者在性別、發(fā)病季節(jié)和誘因上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的發(fā)病特點(diǎn)和可能誘因 [n(%)]

2.2 臨床特征所有患者皆出現(xiàn)過皮膚紫癜，首發(fā)癥狀也以皮疹最為常見，大多數(shù)患者皮疹無(wú)明顯自覺癥狀。成人組較兒童組更易出現(xiàn)高血壓以及關(guān)節(jié)疼痛；兒童組較成人組更易出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐的消化道癥狀以及關(guān)節(jié)腫痛，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者首發(fā)癥狀、皮膚癥狀以及鏡下血尿、蛋白尿、水腫的腎損害表現(xiàn)和腹瀉、便血的消化道癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的臨床特征 [n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及腎臟病理兒童組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高、血小板計(jì)數(shù)(PLT)升高及抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高更常見；成人組血清IgA升高更多見，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查中尿常規(guī)中隱血、蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、血清IgE、補(bǔ)體C3、血漿纖維蛋白原濃度(FIB)、D二聚體、腎臟病理分級(jí)及免疫熒光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及腎臟病理 [n(%)]

2.4 皮膚損害與腎臟損害的相關(guān)性分析紫癜損傷程度與尿常規(guī)中隱血程度以及病理分級(jí)有一定相關(guān)性(P<0.05)，而紫癜累及面積與腎臟損害相關(guān)指標(biāo)未見明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 皮膚損害與腎臟損害相關(guān)性

3 討論

HSP是最常見的兒童系統(tǒng)性血管炎[8]，本病在成人中也不少見。腎臟受累是HSP最嚴(yán)重且影響預(yù)后的癥狀。研究表明[9]兒童與成人HSP患者比為2～3∶1，而本研究伴腎損害患者的兒童與成人占比約為1∶1，分析原因可能與成人腎損害發(fā)生率更高[10]以及選擇偏倚有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兒童和成人都更好發(fā)于男性，且發(fā)病季節(jié)多分布于秋、冬、春季，夏季少見，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11，12]。大部分患者無(wú)明顯誘因，呼吸道感染病史是其可能的主要誘因[13]。目前HSP的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，普遍認(rèn)為與感染、疫苗接種、食物藥物因素、遺傳因素有關(guān)[14]。

本研究中所有患者皆出現(xiàn)過紫癜或瘀點(diǎn)，皮疹是最常見的首發(fā)癥狀及主訴，大部分患者無(wú)明顯自覺癥狀。兩組患者腎臟受累主要表現(xiàn)為蛋白尿和血尿，成人組高血壓需與年齡相關(guān)性高血壓相區(qū)分，腎臟損害往往比較隱匿，多系住院后通過尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)。兒童組更易出現(xiàn)消化道癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛。而成人組出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的占比更高，關(guān)節(jié)受累多見于下肢大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)癥狀具有自限性，部分患者在病程中可自行緩解。

實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)，兒童組更易出現(xiàn)WBC、PLT、ASO升高，成人組更易出現(xiàn)血清IgA水平升高。本研究中兩組患者最常見腎臟病理分級(jí)為III級(jí)，其次是II級(jí)，與相關(guān)研究一致[15]。所有腎臟活檢患者腎臟免疫熒光皆可見IgA沉積，兩組都以IgA+IgM沉積型最常見。腎臟活檢可以幫助了解腎臟病變及損傷情況，可在一定程度上判斷患者的預(yù)后。對(duì)于成年患者來(lái)說(shuō)，腎臟受累率較兒童高，且易混淆的其他類型血管炎發(fā)病率也更高，因此對(duì)于持續(xù)性腎損害的成年HSP患者行腎臟病理活檢更加重要。

本組病例在皮損的紫癜損害程度和累及面積與腎臟損害的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，紫癜損傷程度與鏡下血尿及病理分級(jí)有一定相關(guān)性，紫癜損害程度越大者腎臟損害可能也越重。而在紫癜累及面積與相關(guān)腎損害指標(biāo)并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

綜上，兒童和成人HSP在臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查上具有不同特點(diǎn)，紫癜皮損程度和腎臟病理分級(jí)有一定相關(guān)性。本研究為單中心研究且由于回顧性分析本身的局限性，使取得的結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道有一定偏差，下一步可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性的多中心的進(jìn)一步深入研究分析。