術(shù)前髂筋膜間隙阻滯對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者加速康復(fù)的作用

劉信全，艾華東，唐連強(qiáng)，張莉蘋，卿 松，王付建，唐光明，屈新民

(1.四川省資陽(yáng)市人民醫(yī)院 a.麻醉科；b.胸外科；c.急診科；d.骨科，四川 資陽(yáng) 641300；2.四川省安岳縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川 安岳 642350)

在我國(guó)，65歲以上的老年人中髖部骨折占全身骨折的23.79%，隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，髖部骨折的發(fā)生率將會(huì)越來越高，顯著增加社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[1，2]。髖部骨折患者的治療以手術(shù)為主，如果患者內(nèi)科條件允許，應(yīng)盡早(入院當(dāng)天或第2天)手術(shù)以利于術(shù)后快速康復(fù)[1]。髖部骨折引起的疼痛以及術(shù)后早期的疼痛直接影響患者的治療效果和預(yù)后，良好的鎮(zhèn)痛措施有利于檢查、手術(shù)和功能鍛煉的順利進(jìn)行，鎮(zhèn)痛不足或者鹽酸曲馬多引起的惡心嘔吐等副作用則會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯由于鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少，已廣泛用于髖部骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是，該技術(shù)用于術(shù)前鎮(zhèn)痛的實(shí)施難度較大，鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響還有待進(jìn)一步確定。因此，本研究旨在探索老年髖部骨折手術(shù)患者在入院確定診斷并擬行手術(shù)治療后，盡快在術(shù)前先行超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯(fascia iliac compartment block，F(xiàn)ICB)對(duì)鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2019年11月于資陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科或骨科就診的老年髖部骨折患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥ 65歲；②生命體征平穩(wěn)；③入院確定診斷后擬于48 h內(nèi)行手術(shù)治療；④疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)≥ 4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬拒絕參加試驗(yàn)；②有外周神經(jīng)阻滯或非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、鹽酸曲馬多使用禁忌證。采用隨機(jī)表法分為FICB 組和對(duì)照組各28例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究經(jīng)資陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，參加研究的患者及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法患者入院后所有神經(jīng)阻滯操作在急診科或骨科治療室由同一名麻醉醫(yī)師完成。建立靜脈通路，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。采用腹股溝韌帶上“領(lǐng)結(jié)征”FICB技術(shù)，患者平臥并下肢外展，將患者的縫匠肌置于超聲屏幕的中心位置，往患者的頭側(cè)位置進(jìn)行追蹤。超聲探頭移至髂前上棘位置的時(shí)候，縫匠肌在髂前上棘起始。探頭垂直放在髂前上棘位置，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭約20°，并緩慢將探頭移動(dòng)到髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中、外1/3處，調(diào)整探頭確定“領(lǐng)結(jié)征”結(jié)構(gòu)(腹內(nèi)斜肌和縫匠肌)，于探頭下方平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖穿至髂筋膜下方回抽無血后，注入生理鹽水4 ml，確認(rèn)位置正確之后注入0.3%鹽酸羅哌卡因和右美托咪定(1 μg/ml)混合液30 ml，對(duì)照組注入生理鹽水30 ml。觀察30 min，生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。兩組患者均采用全身麻醉?；颊呷胧液蟊O(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓，靜脈注射舒芬太尼3～5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，2 min后插入雙管喉罩，機(jī)械通氣，初始參數(shù)設(shè)定為潮氣量8 ml/kg、吸呼比1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。泵注瑞芬太尼、丙泊酚和吸入七氟醚維持麻醉。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生采用開放方式完成?；颊咦≡汉笏幬镦?zhèn)痛方案為：VAS 4～6分給予艾瑞昔布片100 mg口服，VAS≥7分給予鹽酸曲馬多注射液75 mg肌肉注射，24 h用量不超過400 mg。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)為術(shù)后住院時(shí)間，次要觀察指標(biāo)包括：術(shù)前等待手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后48 h鹽酸曲馬多用量、各時(shí)點(diǎn)(阻滯前、阻滯后30 min、麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)后次晨)的靜息(平臥)及運(yùn)動(dòng)(被動(dòng)抬高大腿15°)VAS評(píng)分、術(shù)后48 h嘔吐的發(fā)生率、神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥(出血、血腫、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷)及術(shù)后48 h跌倒的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較與對(duì)照組比較，F(xiàn)ICB組術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)前等待手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)前及術(shù)后48 h鹽酸曲馬多用量較少、術(shù)后48 h嘔吐的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 兩組圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較關(guān)于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的比較，阻滯前靜息和運(yùn)動(dòng)VAS兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，阻滯后至術(shù)后次晨FICB組各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)估 (分)

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組患者均無神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后48 h內(nèi)未出現(xiàn)跌倒，所有患者均康復(fù)出院。

3 討論

FICB是指將局麻藥注射到底層髂肌及髂筋膜之間。隨著超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)ICB在髖部骨折手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛上得到廣泛的應(yīng)用，但是將FICB用于術(shù)前鎮(zhèn)痛的研究較少。老年髖部骨折發(fā)生后處理不當(dāng)會(huì)顯著增加死亡率和致殘率，研究表明，如無明確手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療[1]。髖部骨折和手術(shù)刺激都會(huì)導(dǎo)致劇烈疼痛，引起應(yīng)激和一系列不良后果[3]。高齡患者往往合并心血管、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，外傷骨折及手術(shù)治療導(dǎo)致的應(yīng)激狀態(tài)、手術(shù)等待時(shí)間或住院時(shí)間過長(zhǎng)，是引起圍術(shù)期并發(fā)癥的主要因素，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者的預(yù)后[4]。

長(zhǎng)期以來，髖部骨折患者到醫(yī)院就診遵循如下程序：患者到急診科或骨科門診→門診醫(yī)師采集病史、完成基本輔助檢查、給予藥物鎮(zhèn)痛、收入骨科病房→管床醫(yī)師進(jìn)一步采集病史、完善檢查、給予藥物鎮(zhèn)痛→?？茣?huì)診→安排手術(shù)→麻醉醫(yī)師訪視→完成麻醉、手術(shù)→術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)治療模式下，麻醉醫(yī)師參與患者的評(píng)估和治療較遲，可能造成急診髖部骨折患者術(shù)前準(zhǔn)備不足，導(dǎo)致手術(shù)延期或麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，老年髖部骨折疼痛劇烈，患者就診早期藥物鎮(zhèn)痛往往不足且副作用明顯，影響患者的快速康復(fù)。本研究采取多學(xué)科診療模式，麻醉醫(yī)師在患者入院確定手術(shù)治療后第一時(shí)間參與共同評(píng)估和治療，運(yùn)用超聲引導(dǎo)FICB鎮(zhèn)痛并輔以藥物鎮(zhèn)痛，與單純依賴藥物鎮(zhèn)痛的方式相比，鎮(zhèn)痛效果好、副作用少，有效縮短術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間，促進(jìn)患者的圍術(shù)期快速康復(fù)。

對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)前疼痛的處理，以往通常采用單純藥物鎮(zhèn)痛的方式。急性疼痛時(shí)給予NSAIDs可以明顯改善患者預(yù)后，鹽酸曲馬多是圍術(shù)期疼痛處理的另一類常用藥物，但是這兩類藥物均可能產(chǎn)生副作用，前者增加心血管不良事件、凝血功能異常及消化道潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，后者容易導(dǎo)致惡心、嘔吐、呼吸抑制。根據(jù)英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南，髖部骨折患者術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛使用鹽酸曲馬多后疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯[5]。本研究中通過實(shí)施FICB進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛，髖部骨折患者阻滯后30 min至麻醉前的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，疼痛狀態(tài)由術(shù)前的重度轉(zhuǎn)為中度，同時(shí)，術(shù)前鹽酸曲馬多的使用總量平均值低于對(duì)照組的50%，提示積極的術(shù)前FICB對(duì)老年髖部骨折患者的術(shù)前疼痛狀態(tài)具有較好的控制作用。

髖部感覺神經(jīng)支配較為復(fù)雜，Birnbaum等[6]的解剖學(xué)研究表明，髖關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)支配，前內(nèi)側(cè)部由閉孔神經(jīng)支配，后部由坐骨神經(jīng)支配，而支配股方肌的神經(jīng)也支配髖關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)部。因此，多種神經(jīng)阻滯技術(shù)可用于髖部鎮(zhèn)痛，包括L1～2椎旁阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、FICB以及股神經(jīng)阻滯，其中FICB和股神經(jīng)阻滯對(duì)于髖部骨折患者鎮(zhèn)痛效果最好[7～9]。

諸多證據(jù)表明區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠有效降低髖部骨折手術(shù)后的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分、減少全身性鎮(zhèn)痛藥的使用以及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。有關(guān)神經(jīng)阻滯技術(shù)用于控制髖部骨折術(shù)前疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯能夠減少48 h內(nèi)口服嗎啡的用量，并且顯著降低術(shù)后6 h的疼痛評(píng)分[7]。FICB是指將局麻藥注射到位于髂筋膜及髂腰肌之間的筋膜間隙內(nèi)，同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的一種方法，相較于單一的股神經(jīng)阻滯，F(xiàn)ICB對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢(shì)。研究表明FICB可提供長(zhǎng)達(dá)36～48 h的有效鎮(zhèn)痛作用，且并發(fā)癥少，能有效控制擬48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的老年髖部骨折患者的急性疼痛[11]。FICB不但能夠減輕髖部骨折患者的術(shù)前疼痛，而且減少全身性鎮(zhèn)痛藥的用量，相較于鹽酸曲馬多，F(xiàn)ICB在控制運(yùn)動(dòng)疼痛和發(fā)揮鎮(zhèn)痛時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)，避免鹽酸曲馬多使用過量以及相關(guān)并發(fā)癥如呼吸抑制的產(chǎn)生[11～14]。此外，髖部骨折患者術(shù)后嚴(yán)重認(rèn)知功能受損與院前鎮(zhèn)痛不足有關(guān)，術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛不但能夠有效減輕急性疼痛，而且對(duì)改善術(shù)后認(rèn)知功能狀態(tài)具有積極作用[11，15]。本研究采用超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上入路的方法實(shí)施FICB，注射局麻藥物中加入右美托咪定，具有定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效果可靠的優(yōu)勢(shì)。老年髖部骨折手術(shù)患者在術(shù)前采用FICB，減輕圍術(shù)期疼痛、縮短手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)，全身性鎮(zhèn)痛藥、尤其是鹽酸曲馬多的用量減少，患者發(fā)生嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，最終實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)。

盡管有報(bào)道提示關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)前FICB在術(shù)后早期有導(dǎo)致股四頭肌肌力減弱和患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[7，16]，但是在我國(guó)，老年髖部骨折的手術(shù)方式仍以傳統(tǒng)開放手術(shù)為主，術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者術(shù)后可以在院內(nèi)得到較好的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，避免了文獻(xiàn)報(bào)道的跌倒發(fā)生。本研究中未見患者出現(xiàn)術(shù)后跌倒以及其它神經(jīng)阻滯相關(guān)的并發(fā)癥，說明術(shù)前FICB用于老年髖部骨折患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛較為安全。

在我國(guó)，由于對(duì)骨折手術(shù)患者術(shù)前疼痛的處理仍然缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、麻醉醫(yī)師人員短缺、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)尚未普及等原因，術(shù)前FICB用于老年髖部骨折手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛僅在少數(shù)醫(yī)院開展。本研究的有效實(shí)施，不僅證實(shí)了術(shù)前FICB可以減輕老年髖部骨折患者的圍術(shù)期疼痛、縮短住院時(shí)間，而且對(duì)推進(jìn)麻醉醫(yī)師參與多學(xué)科診療模式下老年髖部骨折患者的治療提供借鑒作用，同時(shí)，良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)、維持重要臟器功能和術(shù)后早期功能鍛煉都起到積極作用，符合加速康復(fù)外科的理念。因此，術(shù)前FICB對(duì)提高老年髖部骨折的治療效果、提升患者滿意度和節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。