足弓結構破壞法醫(yī)學鑒定的探討

郝鳳霞

摘 要：足弓分為內側縱弓、外側縱弓、橫弓.用內弓角反映內側縱弓，用外弓角反映外側縱弓，用前弓角、后弓角部分反映橫弓.足損傷后足弓X線測量值不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍且于健側對比存在明顯差異（相差5%），即為足弓結構破壞.雙足損傷后足弓X線測量值其中一足不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍，即為一足足弓結構破壞.雙足損傷后足弓X線測量值均不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍，即為雙足足弓結構破壞.足弓結構部分破壞或足弓結構破壞大于等于1/3為內側縱弓、外側縱弓、橫弓的任一弓或兩弓（其中一弓包括橫弓）的結構破壞.足弓結構完全破壞為內側縱弓、外側縱弓、橫弓的結構均有破壞.對于有足部損傷（包括骨性及軟組織損傷）基礎的被鑒定人，通過全面分析、綜合評定，確定被鑒定人足弓結構破壞的程度后，根據相應的鑒定標準確定最終的傷殘等級.本文從足弓的結構、功能、足弓角的測量及如何判定足弓結構破壞等方面進行探討.

關鍵詞：足弓;足弓結構破壞;傷殘評定

中圖分類號：R89;D919.4 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2020）06-0053-03

現行的傷殘評定標準《人體損傷致殘程度分級》、GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》和《人身保險傷殘評定標準》中均有足弓破壞的相應條款，但對如何判定足弓結構破壞并未作出明確規(guī)定.

1 足弓的解剖學和功能

1.1 足弓的解剖學

跗骨（跟骨、距骨、足舟骨、內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨、骰骨）和1-5跖骨借韌帶及肌肉連接形成凸向上的弓，稱為足弓[1，2].足弓的維持除了依靠骨、各骨的聯結之外，足底的韌帶以及足底的肌腱對維持足弓也起著重要作用.足弓的骨、相關韌帶及肌肉一起組成了功能上不可分割的復合體，以維持足弓的穩(wěn)定.骨、關節(jié)、韌帶等是參與維持足弓的靜態(tài)穩(wěn)定結構，脛骨后肌腱、脛骨前肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱、足內、外肌等為足弓提供動力，參與維持足弓的動態(tài)穩(wěn)定.足弓習慣上可分為前后方向的內、外側縱弓和內外方向的一個橫弓.

內側縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨和1-3趾骨聯結構成，弓的最高點為距骨的距骨頭.內側縱弓前方的承重點在第1跖骨頭，后方的承重點是跟骨結節(jié).內側縱弓曲度大，彈性強，活動度相對較大，適于跳躍并能緩沖震蕩，為足弓的主要運動部分，使足適應不同的路面.參與維持內側縱弓的軟組織結構包括：跖腱膜、跟舟跖側韌帶復合體、脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱以及足底的短肌等.跖腱膜是足底的深筋膜，始于跟骨結節(jié)，向前經跗骨、跖骨，止于各足趾的近節(jié)趾骨及前足深部的軟組織，由縱行排列呈波紋狀、線狀的膠原纖維、彈性纖維組成[3]，其作用如同弓弦，防止足縱弓前后端的分離，從而維持足縱弓的穩(wěn)定.跖腱膜與跖深橫韌帶相互交織，組成腱膜韌帶系統，有助于維持足弓的空間結構.Huang[4]等在實驗中依次切斷跖腱膜、跖長韌帶、跖短韌帶、跟舟跖側韌帶復合體，觀察足弓的變化，發(fā)現跖腱膜是維持足弓的最重要的因素，切斷跖腱膜，足弓的高度下降25%.臨床隨訪研究發(fā)現，進行跖腱膜切斷或松解時，足縱弓、足橫弓均變低[5].跟舟跖側韌帶復合體（彈簧韌帶）由跟舟內上韌帶、跟舟韌帶外側束和“第三韌帶”組成[6].跟舟內上韌帶起始于跟骨載距突，繞過舟骨結節(jié)，止于舟骨關節(jié)面內側緣的頂部.跟舟韌帶外側束起始于跟骨前關節(jié)面的前緣，止于舟骨脊.第三韌帶起始于跟骨前、中關節(jié)面之間的凹槽，止于舟骨結節(jié).它們共同包繞跟距舟關節(jié)，可防止距骨頭下陷，厚而堅韌，為維持內側縱弓的重要結構.脛骨后肌腱續(xù)于脛骨后肌，止于足舟骨粗隆、內外側楔骨、骰骨、跖骨的基底部，它可以使前足內收，抬高內側縱弓，保護跟舟跖側韌帶，參與維持內側縱弓[7].三角韌帶脛舟部分、脛骨前肌在維持內側縱弓中也具有一定的作用.

外側縱弓由跟骨、骰骨和外側的2塊跖骨聯結構成，弓的最高點為骰骨.外側縱弓的運動幅度非常有限，曲度小，活動度小，具有一定的穩(wěn)定性，主要與直立負重姿勢的維持有關.參與維持外側縱弓的軟組織結構包括：跖長、短韌帶、跟骰跖側韌帶、腓骨長肌腱、小趾側的肌群等.跖長韌帶起始于跟骨的足底面，至于骰骨足底面及第2-4跖骨，厚而強韌，是維持外側縱弓的強有力因素.跖短韌帶位于跖長韌帶的深面，同樣參與維持外側縱弓.

橫弓由骰骨、內側楔骨、中間楔骨、外側楔骨和跖骨連接構成，弓的最高點為中間楔骨.橫弓有兩個，第1橫弓位于前中足之間，由骰骨、3塊楔骨及跖骨的基底部組成，較穩(wěn)定.第2橫弓位于前足于跖趾關節(jié)水平，由跖骨頭和近節(jié)趾骨基底部組成，相對扁平，負重時，前足變寬，第2橫弓消失.橫弓呈半穹隆形，其足底的凹陷朝內，當兩足并攏時，則形成一完整的穹隆.參與維持橫弓的軟組織結構包括：腓骨長肌腱、踇收肌、跖腱膜等.腓骨長肌腱經外踝后方轉向前，繞過足底，斜行向足內側，止于內側楔骨和第1跖骨底，是維持橫弓的強大力量.踇收肌的橫頭對維持第2橫弓起重要作用.

1.2 足弓的功能

足內、外側縱弓和橫弓使足呈拱形，增加了足的彈性，使足形成彈性“三腳架”結構，在行走和跳躍時發(fā)揮緩沖震蕩的作用，進而保護足以上的關節(jié)、組織和器官.足拱形向上的結構，使足底的血管、神經等免受壓迫，起到保護足底血管、神經等結構.足弓以足骨為骨架和基石，骨與骨之間連接成功能各不相同的關節(jié)，再借韌帶和肌腱包繞和連接，形成了具有一定活動度的足弓，具有一定柔性，使足著地時適應不同的路面.足弓使足底的應力均勻地分布于前、后足，在人體行走過程中起到維持重心穩(wěn)定的作用.足弓的維持依靠骨、關節(jié)、韌帶、肌腱等結構的共同作用，其中任一結構的損傷，均有可能引起足弓的破壞，從而出現足部疼痛、腫脹、長時間站立或步行時易疲勞等相關癥狀.

2 足弓X線測量

扁平足的檢測方法主要有形態(tài)測量法、足印分析法、影像學檢查法，其中影像學檢查法包括負重位X線檢查法和核磁共振成像與計算機三維重建技術法.目前，法醫(yī)臨床學家判斷足弓結構破壞主要檢測方法是足弓X線測量法.其檢查方法主要是攝取站立（生理負重）下雙側足部X線水平側位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側向投照，中心線對準外弓頂點[8]，球管距膠片90～180cm（改良橫倉氏法）.攝片后測量內弓角、外弓角、前弓角、后弓角.足弓結構包括內側縱弓、外側縱弓和橫弓，用內弓角反映內側縱弓，用外弓角反映外側縱弓，用前、后弓角部分反映橫弓.

內弓角是跟骨與水平面接觸最低點至距骨頭最低點作一直線，再由距骨頭最低點至第1跖骨頭與水平面接觸最低點作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為113°～130°.

外弓角是跟骨與水平面接觸最低點至跟骰關節(jié)最低點作一直線，再由跟骰關節(jié)最低點至第5跖骨頭與水平面接觸最低點作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為130°～150°.

前弓角為由第1跖跗關節(jié)最低點至第1跖骨頭與水平面接觸最低點作一直線，再由第1跖骨頭與水平面接觸最低點至跟骨與水平面接觸最低點作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為大于13°.

后弓角為由跟骰關節(jié)最低點至跟骨與水平面接觸最低點作一直線，再由跟骨與水平面接觸最低點至第5跖骨頭與水平面接觸最低點作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為大于16°足弓X線測量的足弓角數值表達生理負重下足弓靜態(tài)骨性結構破壞與否，不能反映參與維持足弓動態(tài)穩(wěn)定的肌腱、肌肉等結構對足弓的影響.

3 足弓結構破壞的傷殘評定原則

3.1 使用標準及具體條款

《人體損傷致殘程度分級》中足弓結構破壞的相應條款：

5.7.6 6）雙足足弓結構完全破壞.

5.8.6 12）一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構部分破壞.

5.9.6 14）雙足足弓結構部分破壞，一足足弓結構完全破壞.

5.10.6 18）一足足弓結構部分破壞.

GB/T 16180-2014《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》中有關足弓的相應條款：

5.9.2 21）跖骨或跗骨骨折影響足弓者.

《人身保險傷殘評定標準》中足弓結構破壞的相應條款：

7級：雙足足弓結構完全破壞.

8級：一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構破壞大于等于1/3.

9級：一足足弓結構完全破壞.

10級：一足足弓結構破壞大于等于1/3.

《人身保險傷殘評定標準》與《人體損傷致殘程度分級》相比，《人身保險傷殘評定標準》中缺少雙足足弓結構部分破壞的條款，余兩者之間具有較好的對應性.工傷標準中有關足弓的條款只有一條：跖骨或跗骨骨折影響足弓者，缺乏具體分級條款，且沒考慮關節(jié)脫位及軟組織損傷對足弓的影響.

3.2 足弓結構破壞的傷殘等級鑒定注意事項

（1）有足部外傷史，足部損傷包括機械性損傷（碾壓傷、高處墜落傷、重物撞擊傷、跌傷）、化學性損傷（強酸、強堿灼傷）、物理性損傷（燒燙傷、凍傷、電擊傷等），其中較常見的為交通事故碾壓傷，其次為高處墜落傷、摔傷.（2）既往是否有足部外傷史，有無先天性或獲得性扁平足、高弓足等畸形.（3）損傷后足部腫脹、疼痛、畸形等癥狀、體征.（4）影像學檢查證實存在維持足弓穩(wěn)定的相關結構的損傷，包括跗骨骨折、跖骨骨折、跗骨間關節(jié)脫位、跗跖關節(jié)脫位、跖趾關節(jié)脫位、跟舟跖側韌帶、跖腱膜、脛骨后肌腱、跖長、短肌腱、腓骨長肌腱、三角韌帶脛舟部分、脛骨前肌、跖長、短韌帶、腓骨長肌腱、小腓骨長肌腱、踇收肌等結構的損傷.（5）傷殘評定時（一般為傷后6個月，病情平穩(wěn)后）詢問是否遺留足部疼痛、腫脹、長時間站立或步行時易疲勞或不能長時間站立等癥狀.查體時注意觀察站立及坐位時足弓及足部外觀.拍攝生理負重下雙側足部X線水平側位片，測量各足弓角.

4 足弓結構破壞的判定

法醫(yī)臨床學家對足弓結構破壞的判定有不同的理解：張曉彤等[9]認為：傷側內、外弓角比未受傷側內、外弓角大于10%，提示內、外側縱弓結構破壞;傷側前、后弓角比未受傷側前后弓角小于3%，提示前、后弓損壞，即為橫弓結構破壞.應允亮等[10]認為足損傷致跗、跖骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫(yī)學足弓正常參考值或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失），謂足弓破壞.陳曉忠[11]認為單足損傷足弓與其健側比較，雙足損傷足弓與正常值參考值平均數比較差異性達到5%，即為足弓結構破壞.結合《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》認為傷足損傷后足弓X線測量值不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍且于健側對比存在明顯差異（相差5%），即為傷足足弓結構破壞.雙足損傷后足弓X線測量值其中一足不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍即為一足足弓結構破壞.雙足損傷后足弓X線測量值均不在臨床醫(yī)學足弓正常參考值范圍即為雙足足弓破壞.或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴重損傷（攣縮、毀損、缺失）即為足弓結構破壞.在鑒定實踐中我們經常能遇到跗、跖骨多發(fā)粉碎性骨折行手術治療后足弓X線測量點缺失，使足弓X線測量不能實施的情形，認為此種情形可視為足弓結構破壞.

從足弓的解剖結構我們可以看出，兩個縱弓與橫弓關系緊密，當內、外側縱弓結構均有破壞時，橫弓的結構必然破壞.足弓結構部分破壞或足弓結構破壞大于等于1/3為內側縱弓、外側縱弓、橫弓的任一弓或兩弓（其中一弓包括橫弓）的結構破壞.足弓結構完全破壞為內側縱弓、外側縱弓、橫弓的結構均有破壞.

綜上所述，對于有維持足弓結構穩(wěn)定的骨、關節(jié)、韌帶、肌腱、肌肉等損傷的被鑒定人，病情穩(wěn)定后，有足部不適，鑒定時需拍攝雙足X線水平側位片，用量角器測量內側角、外側角、前弓角，以確定足弓結構破壞的程度，再根據相應的鑒定標準確定最終的傷殘等級.

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〔11〕陳曉忠，等.172例采用橫倉氏法測量足弓角的傷殘評定[J].中國法醫(yī)學雜志，2013，28（s1）：84-85.