抗生素骨水泥棒聯(lián)合骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣在手部復(fù)合傷修復(fù)中的應(yīng)用

王珺琛，楊玉山，申大幸，李帥志

（中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，河南 平頂山 467000）

煤礦井下作業(yè)造成的手外傷占工傷的比例較大，其中機(jī)器碾軋傷導(dǎo)致手部皮膚軟組織、肌腱和掌指骨的復(fù)合傷更是致殘的主要原因。選擇合適的皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面以及皮瓣修復(fù)后出現(xiàn)皮瓣下感染的處理，對手部復(fù)合傷的治療很重要[1]。2014年3月-2018年3月，我科采用骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣修復(fù)手部復(fù)合傷創(chuàng)面21例，對7例皮瓣下感染病例采用清創(chuàng)抗生素骨水泥棒置入的手術(shù)方法治療，獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，均為男性，年齡28～50歲，平均37歲；左手9例，右手12例；受傷距初次清創(chuàng)手術(shù)時間120～240 min，平均160 min。均為煤礦井下機(jī)器碾軋導(dǎo)致的手部復(fù)合傷。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，止血帶控制下手術(shù)。清創(chuàng)，切除失活和壞死組織，反復(fù)用生理鹽水和碘伏沖洗浸泡創(chuàng)面。對合并的掌骨骨折采用微型接骨板或鈦合金克氏針固定，腕骨骨折用鈦合金克氏針固定。清創(chuàng)后，手背皮膚缺損采用VSD封閉創(chuàng)面。5～7 d后拆除VSD，再次清創(chuàng)，設(shè)計(jì)骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)步驟：不驅(qū)血，上臂中1/3上止血帶。以肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣的連線為皮瓣軸線，軸線上尺骨莖突近端2.5 cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。根據(jù)受區(qū)組織缺損情況及缺損區(qū)至旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)的距離確定皮瓣的大小、形狀及血管蒂長度。在皮瓣尺側(cè)切開至深筋膜，并于小指伸肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱間顯露血管蒂，確定前臂骨間后動脈遠(yuǎn)端與骨間前動脈背側(cè)支的吻合支存在后，切開皮瓣的另一側(cè)，將深筋膜固定在皮下組織，保留約3.0 cm寬的筋膜蒂；游離血管蒂，保留血管蒂周圍結(jié)締組織；皮瓣和血管蒂解剖分離后，阻斷近端動靜脈血流，松止血帶，檢查皮瓣血運(yùn)，待血運(yùn)正常后，切斷血管蒂，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)；縫合皮瓣[2]。取大腿中厚皮片游離植皮于皮瓣供區(qū)，打包加壓包扎。

7例術(shù)后3～7 d皮瓣下有膿性分泌物滲出。拆線引流，取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)；待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，手術(shù)清創(chuàng)。切開皮瓣邊緣；清理感染組織，做細(xì)菌培養(yǎng)；用碘伏和生理鹽水沖洗浸泡傷口。使用鹽酸萬古霉素粉劑0.5 g，丙烯酸樹脂骨水泥（捷邁，含0.2 g硫酸慶大霉素）10.2 g[3]混勻做成直徑5.0 mm、長2.0～3.0 cm骨水泥棒，置入2～5掌骨相鄰間隙；縫合傷口。

2 結(jié)果

皮瓣成活18例；2例皮瓣遠(yuǎn)端小面積壞死，經(jīng)換藥愈合；1例皮瓣遠(yuǎn)端小面積壞死合并感染，再次手術(shù)清創(chuàng)時，切除壞死組織，縫合傷口。術(shù)后7例出現(xiàn)皮瓣下感染，取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，5例（＋），2例（－）。金黃色葡萄球菌2例，大腸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例，銅綠假單孢桿菌1例，均對萬古霉素敏感。清創(chuàng)＋抗生素骨水泥棒置入術(shù)后，感染治愈6例，1例仍有滲出，經(jīng)換藥后傷口愈合，感染治愈，隨訪1～2年無感染復(fù)發(fā)，骨折愈合良好，取內(nèi)固定同時取出骨水泥棒(圖1-6)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)前X線片

圖3 拆除VSD后創(chuàng)面

圖4 術(shù)中顯露骨間背側(cè)動脈

圖5 抗生素骨水泥置入后X線片

圖6 感染治愈后

3 討論

手部復(fù)合傷造成的皮膚軟組織缺損，臨床上常采用的修復(fù)方式有：⑴腹部帶蒂皮瓣：術(shù)后需將手部指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)以及腕、肘、肩關(guān)節(jié)制動，容易形成關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大，不便于換藥；⑵足背游離皮瓣和股前外側(cè)皮瓣：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)水平高，不適于基層醫(yī)院開展[4]；⑶骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣：橈動脈和尺動脈穿支動脈為營養(yǎng)血管的多種前臂內(nèi)側(cè)皮瓣和前臂外側(cè)皮瓣，對手部皮膚缺損均有較好的修復(fù)效果。根據(jù)創(chuàng)面部位和創(chuàng)傷是否累及皮瓣供血情況，術(shù)者習(xí)慣等選擇合適皮瓣[5]。作者認(rèn)為前臂骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：皮瓣質(zhì)地好，切取面積大，手術(shù)操作簡單，成活率高，不損傷前臂主要血管。

皮瓣切取時注意事項(xiàng)：⑴在前臂背側(cè)中段分離血管蒂注意辨認(rèn)保護(hù)伴行的骨間背側(cè)神經(jīng)；⑵在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近仔細(xì)辨認(rèn)骨間后動脈和骨間前動脈之間的吻合支，確認(rèn)后才能繼續(xù)切取皮瓣；⑶縫合皮下組織和深筋膜，防止皮瓣撕脫；⑷血管蒂淺面保留3.0 cm的深筋膜蒂，保證皮瓣靜脈回流。

本組所有病例均采取一期清創(chuàng)，復(fù)位固定骨折，修復(fù)肌腱，使用VSD覆蓋創(chuàng)面；3～5 d后，再次清創(chuàng)，骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣修復(fù)手背創(chuàng)面。本組21例中7例出現(xiàn)皮瓣下感染。分析其原因：⑴手部復(fù)合傷，受傷暴力大，組織損傷累及范圍廣泛；骨間肌位置較深，對于失活和壞死的部分未徹底消除，遲發(fā)性壞死組織引流不暢；⑵組織壞死呈漸進(jìn)性發(fā)展，需要多次清創(chuàng)；而術(shù)者僅考慮早期覆蓋創(chuàng)面，避免肌腱外露壞死；手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)。針對感染的病例，作者采用清創(chuàng)＋抗生素骨水泥棒置于掌骨間皮瓣下的手術(shù)方法，獲得很好療效，皮瓣下感染均治愈。

皮瓣下感染來源主要有軟組織感染和骨折部位骨髓炎。目前治療方法主要有：⑴清創(chuàng)，閉式?jīng)_洗引流[6]；⑵清創(chuàng)，抗生素骨水泥棒局部置入。作者通過臨床實(shí)踐總結(jié)發(fā)現(xiàn)，閉式?jīng)_洗引流的主要缺點(diǎn)是引流管易堵塞，沖洗液外漏，護(hù)理不便，感染易復(fù)發(fā)?？股毓撬喟艟植恐萌氲膬?yōu)點(diǎn)在于：消滅軟組織缺損形成的殘腔，可持續(xù)向周圍組織釋放抗生素，在病變局部產(chǎn)生高濃度的抗生素，直接殺滅隱匿在病變局部組織中的殘余細(xì)菌，達(dá)到抗感染目的[7]。

抗生素骨水泥棒置入聯(lián)合骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣對手部復(fù)合傷有良好療效，可有效治愈皮瓣術(shù)后感染。但骨水泥不能吸收，需二次手術(shù)取出是該治療的主要缺點(diǎn)。另外，在皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時即置入抗生素骨水泥棒是否能降低感染率也是值得探討的課題。