全身肝素化結(jié)合側(cè)切口放血及側(cè)切口、甲床肝素濕敷在指尖再植中的應用

季李華，田松斌，莫凱澤，岑建波，陳加發(fā)，趙卡斯，張厚豐，唐世興，王余龍，何遠璞

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診外科，上海 200082；2.云南省富寧縣人民醫(yī)院 骨科，云南 富寧 663400）

自從1963年陳中偉等報道完成第一例斷肢再植手術以來，斷肢再植技術不斷進步，再植平面已從肢體到指尖，且很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的醫(yī)院都有再植成功的報道[1]。但再植手術還是對技術要求較高的手術[2]，特別是指尖再植手術，一般指尖離體組織挫傷較重，指動脈較細，特別是指動脈弓以遠的血管分支較細，無可供吻合的靜脈，目前指尖再植一般采用側(cè)切口放血治療解決靜脈回流問題[3]。2012年5月-2019年10月我科應用全身肝素化結(jié)合側(cè)切口放血及側(cè)切口、甲床肝素濕敷治療指尖再植65例71指，成活70指，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組65例71指，男35例39指，女30例32指；年齡4～52歲，平均29.3歲。損傷原因：切割傷21指，擠壓傷42指，絞傷8指。受傷指別：拇指11指，示指21指，中指24指，環(huán)指11指，小指4指。

1.2 手術方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉生效后，上臂氣壓止血帶止血，每小時松止血帶10 min。常規(guī)清創(chuàng)，修剪失活組織，適當短縮指骨，顯微鏡下進一步清創(chuàng)，探查標記遠、近端血管、神經(jīng)，克氏針或5號針頭固定指骨，縫合甲床，固定側(cè)方皮膚，11/0或12/0顯微縫線吻合血管，10/0顯微縫線接合神經(jīng)，縫合皮膚，其中3例拇指采用逆行再植法[3]。所有病例均未行靜脈吻合。

1.3 術后處理

術后給予預防感染、抗凝、抗痙攣等處理；禁煙，臥床制動1周；肝素6 250 U加入20 mL生理鹽水，5 mL靜推，每6小時一次，一般使用2～3 d；側(cè)切口放血每1小時1次，甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷；2～3d后改側(cè)切口放血，每2小時1次，繼續(xù)甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷；5 d后減少放血頻率，每4小時1次，繼續(xù)甲床及側(cè)切口肝素棉球濕敷。一周左右停止放血。

2 結(jié)果

本組65例71指，其中70指再植成活，1指壞死，行指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復創(chuàng)面。術后部分患者得到隨訪，術后2個月拔除克氏針觀察再植指體血供正常，大部分患者指腹飽滿，有9指輕度萎縮，兩點辨別覺4～10 mm，指甲生長良好。

典型病例：患者 女，12歲，因絞傷致左環(huán)指指尖離體2 h入院。?？撇轶w：左環(huán)指自甲根平面離體，創(chuàng)緣不齊，挫傷嚴重，污染一般。完善入院常規(guī)檢查及術前準備，排除手術禁忌后急診在全身麻醉下行左環(huán)指清創(chuàng)、指尖再植術。術中常規(guī)清創(chuàng)，短縮部分指骨，修剪挫傷皮緣，用5號針頭固定指骨，4/0可吸收縫線縫合甲床及邊緣皮膚，顯微鏡下進一步清創(chuàng)，尺側(cè)動脈纖細，將指動脈弓剪斷后，12/0線吻合優(yōu)勢側(cè)動脈[4]，靜脈未吻合，10/0線縫合雙側(cè)指神經(jīng)。術后予臥床制動，常規(guī)預防感染、抗凝、抗痙攣等對癥治療，予肝素6 250 U加入20 mL生理鹽水，5 mL靜推，每6小時一次，使用3 d。側(cè)切口放血，甲床及肝素棉球濕敷，每1小時一次，2 d后改每2小時一次，4 d后改每4小時一次，6 d后停止放血；臥床制動一周，行功能訓練，再植指體順利成活。術后2個月拔除克氏針，術后4個月隨訪，左環(huán)指再植指體指腹飽滿，指甲生長良好，外形滿意，兩點辨別覺約5 mm，各指間關節(jié)活動良好（圖1-3)。

圖1 再植術前

圖2 術后第12天

圖3 術后4個月隨訪

3 討論

隨著顯微外科技術的不斷進步，再植成活率不斷提高，大部分學者報道成活率在94%左右。隨著工業(yè)設備的改良，人們防護意識的提高，工業(yè)所致的近中節(jié)指體離斷越來越少，生活所致的指體離斷越來越多，指尖離體的患者所占的比重也逐漸增大。對于指尖離體的患者，只要再植指體成活，一般指體活動功能影響小，這就要求我們不斷提高指尖再植技術，提高指尖再植的成活率。

術前查看再植指體有無再植條件，一般指體離體組織較完整的，均可考慮再植。術中徹底清創(chuàng)，清除斷端失活組織，適當短縮指骨，如果挫爛嚴重，可以多短縮一點指骨，有些離體指尖太小，無可供吻合血管，可考慮行指尖原位回植治療[5]，可進一步短縮離體組織，提高回植成活率。再植成活的關鍵是高質(zhì)量的小血管吻合，如能吻合優(yōu)勢側(cè)血管的，盡量優(yōu)先吻合優(yōu)勢側(cè)血管，如果離斷平面在指動脈弓以遠，可從遠端選擇較粗的分支，近端將指動脈弓剪斷，結(jié)扎分支，調(diào)節(jié)張力后吻合。術后在指尖做一側(cè)切口放血，側(cè)切口及甲床肝素棉球濕敷，術后密切觀察再植指體血運，予預防感染、抗炎、抗凝等對癥治療。選擇低分子肝素鈣5 000 U，1次/d或1次/12 h皮下注射，或20 mL生理鹽水+肝素鈉6 250 U，1/4量/6 h靜推[6]。根據(jù)再植指體血運情況行側(cè)切口放血，側(cè)切口及甲床肝素棉球濕敷。所有患者術后側(cè)切口出血情況均較好，一般離體組織越小，毛細血管側(cè)支循環(huán)建立越快，5～7 d側(cè)切口滲血逐步減少，本組3例術后3～4 d側(cè)切口放血無滲血，再植指體顏色逐漸發(fā)暗，皮溫及張力偏低，無法觀察毛細血管反應，予厚凡士林紗布覆蓋，7 d拆除凡士林紗布，2例指體皮色紅潤，皮溫及張力適中，毛細血管反應正常，1例指體發(fā)黑壞死，予指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復創(chuàng)面。

通過全身肝素化結(jié)合側(cè)切口放血及側(cè)切口甲床肝素棉球濕敷治療，可有效提高再植指體的成活率。