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    Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣在保肢治療中的臨床應(yīng)用

    2020-09-22 09:15:30周樹萍宋力尹永濤張廣超宋德恩幸超峰周明武江小萌張小亞
    實(shí)用手外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:血運(yùn)主干皮瓣

    周樹萍,宋力,尹永濤,張廣超,宋德恩,幸超峰,周明武,江小萌,張小亞

    (1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科,河南 鄭州 450052;2.新鄭市人民醫(yī)院人民路院區(qū) 外六科,河南 新鄭 233015)

    嚴(yán)重肢體開放性損傷,特別是軟組織嚴(yán)重?fù)p傷伴主干血管缺損,截肢率高,是臨床治療的難點(diǎn)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可攜帶脛后動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈等血管,不僅可修復(fù)創(chuàng)面,還可修復(fù)長(zhǎng)段血管缺損,特別是上臂、肘關(guān)節(jié)部位、腘窩部位的長(zhǎng)段主干血管缺損,重建損傷肢體血液循環(huán)。2014年6月-2019年6月,我中心對(duì)收治的16例嚴(yán)重肢體軟組織缺損并長(zhǎng)段主干血管缺損患者,采用Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù),取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組16例,男9例,女7例;年齡11~58歲(平均32.4歲)。致傷原因:車禍傷7例,機(jī)器絞傷5例,砸壓傷4例。損傷部位:上肢7例:上臂2例,肘關(guān)節(jié)3例,前臂2例;下肢9例:腘窩4例,小腿5例。急診手術(shù)7例,受傷至手術(shù)時(shí)間3~6 h,平均4 h;二期手術(shù)9例,受傷至手術(shù)時(shí)間1~7 d,平均2.5 d。肢體皮膚軟組織缺損并肢體血運(yùn)障礙,創(chuàng)面污染嚴(yán)重或存在嚴(yán)重感染;創(chuàng)面大小6.0 cm×8.0 cm~10.0 cm×25.0 cm,主干血管缺損長(zhǎng)度為6.0~16.0 cm(平均12.0cm),其中10例伴有神經(jīng)缺損,12例伴有粉碎性骨折。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前準(zhǔn)備:合并休克,甚至有全身多發(fā)傷患者,優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)液、輸血,以及處理危及生命的創(chuàng)傷,待生命體征穩(wěn)定后,再進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)。

    手術(shù)過程:切除創(chuàng)緣后,行“點(diǎn)、線、面”的“地毯式”徹底清創(chuàng)。伴有骨折時(shí),根據(jù)創(chuàng)面情況,選擇外固定或內(nèi)固定。所有患者術(shù)前30 min均預(yù)防性應(yīng)用抗生素,術(shù)中時(shí)間超過3 h,追加抗生素。為縮短患肢缺血時(shí)間,我們?cè)谑中g(shù)開始時(shí),首先找到主干血管兩斷端,同時(shí)將余可見血管進(jìn)行結(jié)扎,通過輸血器建立臨時(shí)通路,恢復(fù)患肢遠(yuǎn)端血運(yùn),待遠(yuǎn)端通血30 min后,再行手術(shù),這樣可有效減少患肢熱缺血時(shí)間,為保肢治療爭(zhēng)取更大機(jī)會(huì)。以內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的連線為皮瓣的軸心線;按照紗布剪取的創(chuàng)面布樣,沿軸心線設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣超過創(chuàng)面約0.5 cm;皮瓣前、后邊界不超過小腿前、后中線;先于前側(cè)切開皮膚至皮下,將深筋膜與皮膚間斷固定幾針,于深筋膜下分離皮瓣,找到皮穿支,予以保護(hù)。于趾屈肌與腓腸肌間隙找到脛后動(dòng)脈,保留大隱靜脈在皮瓣內(nèi),向后提起皮瓣,分離直達(dá)肌間隔處,遇血管肌支予切斷結(jié)扎,于皮瓣的前后緣切口分離至小腿內(nèi)側(cè)肌間隙處在脛后血管深層會(huì)師。皮瓣遠(yuǎn)端用血管夾阻斷脛后血管血流5 min,如足部及皮瓣血運(yùn)良好,保留遠(yuǎn)近端適當(dāng)長(zhǎng)度脛后動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈,并切斷結(jié)扎。術(shù)中根據(jù)患肢情況,若存在主干神經(jīng)缺損,可順便切取腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)進(jìn)行橋接修復(fù)。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營(yíng)養(yǎng)支持。皮瓣下引流48~72 h,并積極監(jiān)測(cè)皮瓣血供以及患肢血液循環(huán)情況,術(shù)后2周拆線。同時(shí)早期規(guī)范功能訓(xùn)練對(duì)于患肢功能恢復(fù)非常關(guān)鍵,故術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

    2 結(jié)果

    本組16例均采用Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù),術(shù)后皮瓣全部成活,2例皮瓣邊緣小部分壞死,均換藥后縫合封閉創(chuàng)面。16例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~24個(gè)月(平均12個(gè)月);所有患者均未出現(xiàn)患肢缺血性疼痛,行血管彩超檢查修復(fù)血管通血良好。皮瓣質(zhì)地柔軟,彈性可,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可。

    典型病例:患者 男,17歲,5 d前因壓面機(jī)絞傷致右肘關(guān)節(jié)開放性外傷,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療,后因右肘部創(chuàng)面感染、出血及前臂血運(yùn)障礙轉(zhuǎn)入我院。術(shù)中清創(chuàng)并探查血管、神經(jīng)損傷情況,見創(chuàng)面缺損7.0 cm×23.0 cm,肱動(dòng)脈及伴行靜脈缺損約10.0 cm,正中神經(jīng)缺損約7.0 cm,建立新鮮創(chuàng)面,備用。于左小腿設(shè)計(jì)、切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣7.0cm×23.0cm;以脛后動(dòng)脈降支及其伴行靜脈為“Flow-through”血管,橋接修復(fù)肱動(dòng)脈缺損,以穿支血管為皮瓣?duì)I養(yǎng)血管;切取左小腿隱神經(jīng),分成三段編成一股,橋接修復(fù)正中神經(jīng)缺損。供瓣區(qū)行中厚皮覆蓋。術(shù)中出血約為400 mL。術(shù)后應(yīng)用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療,24 h拔出引流條,10 d間斷拆線,14 d全部拆線。術(shù)后患肢恢復(fù)良好血運(yùn),手部正中神經(jīng)支配功能恢復(fù)良好,傷口一期愈合(圖1-8)。

    3 討論

    3.1 臨床常用修復(fù)方法

    圖1,2 術(shù)前創(chuàng)面及血管、神經(jīng)損傷缺損情況

    圖3,4 術(shù)中設(shè)計(jì)與皮瓣切取

    圖5,6 切取皮瓣血管、隱神經(jīng)情況

    圖7,8 術(shù)后受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)良好,患肢肘部功能恢復(fù)良好

    嚴(yán)重肢體開放性損傷常由高能量創(chuàng)傷引起,合并骨折、脫位、神經(jīng)損傷、大面積皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷以及肢體血液循環(huán)障礙等,且常伴有失血性休克,如果處理不及時(shí),不但影響肢體的存活,甚至危及患者生命[1-2]。對(duì)此類患者應(yīng)快速救治,即:快速診斷,以求制定規(guī)范治療方案;快速止血,以求穩(wěn)定患者生命體征;快速修復(fù)血管,以求恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供,保肢治療。此類損傷的保肢治療不僅需修復(fù)創(chuàng)面,更為關(guān)鍵的是恢復(fù)遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)。因損傷導(dǎo)致血管長(zhǎng)段缺損且大面積創(chuàng)面存留,治療過程中一部分患者無血管斷端吻合再植條件,亦有部分患者可行直接血管吻合再植或游離血管橋接再植,但因術(shù)后創(chuàng)面感染等導(dǎo)致血管栓塞、破裂出血等,肢體再次出現(xiàn)血運(yùn)障礙。此時(shí)選擇Flow-through皮瓣可有效修復(fù)血管缺損,重建肢體良好血液循環(huán),同時(shí)可有效覆蓋創(chuàng)面,提供血管良好軟組織覆蓋,提高抗感染能力,有效保肢治療。目前臨床常用的Flow-through皮瓣主要有Flow-through旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣和Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣[3-4]。股前外側(cè)皮瓣在顯微外科專業(yè)被稱為“萬(wàn)能皮瓣”,此皮瓣具有諸多優(yōu)點(diǎn),如解剖結(jié)構(gòu)變異性小、不損傷供區(qū)主干血管、部位隱蔽、切取范圍大等[5],但在修復(fù)肢體軟組織缺損并主干血管缺損的應(yīng)用中,因旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)、近端血管管徑不一致,遠(yuǎn)端血管管徑纖細(xì),對(duì)于修復(fù)肢體長(zhǎng)段主干血管缺損,因血管管徑不匹配,存在修復(fù)長(zhǎng)度有限等弊端。對(duì)于血管缺損較長(zhǎng)的肢體主干血管損傷者,F(xiàn)low-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣可攜帶較長(zhǎng)的脛后動(dòng)脈血管,且血管管徑較粗大,可以有效修復(fù)長(zhǎng)段主干血管缺損。

    3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

    Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是指在脛后動(dòng)脈血管體區(qū)切取脛后動(dòng)脈穿支皮瓣,穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面,脛后動(dòng)脈及伴行靜脈與受區(qū)主干動(dòng)脈及伴行靜脈遠(yuǎn)、近端吻合,攜帶的大隱靜脈橋接修復(fù)淺表靜脈缺損,重建肢體血運(yùn)。

    Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn):⑴脛后動(dòng)脈皮瓣主干血管位置恒定,其主干血管可發(fā)出2~7支穿支血管,在小腿中1/3的占(54.8±4.1)%,在小腿下 1/3 的占(45.2±4.1)%;術(shù)中參考創(chuàng)面情況以及穿支情況,可切取成分葉皮瓣,同時(shí)修復(fù)2~3個(gè)創(chuàng)面;⑵皮瓣有深、淺兩套靜脈血管:脛后動(dòng)脈及大隱靜脈管徑為2.5~3.5 mm,口徑與肢體主干血管口徑接近;同時(shí)皮瓣可攜帶多條管徑為1.0~2.0 mm的淺表靜脈,適用于肢體主干血管缺損創(chuàng)面的修復(fù)。經(jīng)Flow-through移植后可增加肢體靜脈回流,減輕術(shù)中患肢腫脹,有利于恢復(fù)損傷肢體血液循環(huán),有效增加保肢治療的成功率;⑶脛后動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延續(xù),穿過踝管后,可發(fā)出4~6條分支,成“弓”狀,血管管徑接近指總動(dòng)脈管徑,可用于手掌部掌弓損傷后手部血運(yùn)重建;⑷脛后動(dòng)脈皮瓣可攜帶隱神經(jīng),甚至可切取腓腸神經(jīng),行單股或“電纜”狀組合,修復(fù)患肢神經(jīng)損傷。

    缺點(diǎn):⑴供區(qū)損傷大,損傷下肢的一條主干血管;⑵根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,有3%~8%的人存在脛后動(dòng)脈缺如或畸形,因此術(shù)前需仔細(xì)觀察脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈,以防影響供區(qū)肢體血供;⑶如需要分離脛后神經(jīng),可能造成小腿運(yùn)動(dòng)功能障礙;⑷皮瓣切取范圍較股前外側(cè)皮瓣小,且切取部位外露,影響美觀。

    3.3 注意事項(xiàng)

    ⑴術(shù)前需仔細(xì)檢查脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的血供情況,術(shù)前可行血管彩超或血管造影,以提高手術(shù)成功率;⑵術(shù)中精準(zhǔn)設(shè)計(jì)皮瓣,切取皮瓣時(shí)注意皮膚動(dòng)、靜脈支是否在皮瓣內(nèi),以及保護(hù)好穿支,分離血管時(shí),可提前將筋膜層與皮膚固定;⑶對(duì)于完全無血運(yùn)的大肢體,術(shù)中建立臨時(shí)通路,縮短患肢熱缺血時(shí)間,對(duì)于手術(shù)的成功具有重要意義;⑷徹底的清創(chuàng)對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要,術(shù)中必要時(shí)對(duì)生態(tài)組織進(jìn)行過度清創(chuàng),降低術(shù)后因組織壞死而發(fā)生傷口感染及吻合口栓塞的概率;⑸受區(qū)的血管吻合端一定要解剖至正常部位,有正常的管壁且富有彈性,內(nèi)膜完整無剝脫,有正常的血流,尤其近端射血有力;⑹術(shù)后嚴(yán)密觀察,避免皮瓣受壓,發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。全身營(yíng)養(yǎng)支持及“三抗”藥物治療。及早開始進(jìn)行規(guī)范的功能訓(xùn)練對(duì)于患肢功能恢復(fù)非常關(guān)鍵,故術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者及家屬配合進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

    本組通過Flow-through脛后動(dòng)脈穿支皮瓣一次性修復(fù)了肢體皮膚軟組織缺損及主干血管的缺損,簡(jiǎn)化手術(shù)時(shí)間,縮短肢體缺血的時(shí)間,同時(shí)該皮瓣存在深、淺兩套靜脈回流系統(tǒng),利于患肢腫脹的消退,提高皮瓣成活率,更利于肢體的功能恢復(fù),是臨床治療肢體毀損傷后保肢治療的一種有效方法。

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