痛風石致腕管綜合征9例的治療

馮清波，馮春梅 ，顧加祥，劉宏君，袁超群，張文忠，王天亮

（1.四川大學華西臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041；2.中南大學 公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410012；3.揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 揚州 225001)

痛風是一種以高尿酸血癥和尿酸鹽結晶沉積為特征，可導致痛風性腎病、痛風性關節(jié)炎和痛風石形成的慢性代謝性疾病[1]。近年來，隨著國人生活水平的提高，痛風的患病率逐年升高0.34%～2.84%[2]。由于痛風患者血液中含大量的尿酸鹽結晶，隨著血液循環(huán)可沉積至全身各處如：關節(jié)、韌帶、滑囊、腱鞘、皮下組織等部位，進而形成痛風結節(jié)，出現紅、腫、熱、痛等炎癥反應。當尿酸鹽結晶沉積于腕管周圍組織時，可導致正中神經卡壓進而引起腕管綜合征。2013年1月-2018年12月，我院收治9例痛風石沉積致腕管綜合征患者，內科治療＋手術治療后，手部麻木感消失，功能恢復良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男8例，女1例；年齡39～77歲，平均52歲。左側5例，右側4例。所有患者均有手部橈側三個半指麻木，感覺減退，肌電圖顯示腕部正中神經卡壓。超聲示腕部滑膜增厚、肌腱及滑膜多處不均質高、低聚集物。病程1～11個月；大魚際萎縮4側。2例掌指關節(jié)皮下可見明顯痛風石凸起。所有患者身體其他部位均存在大小不等的痛風石，既往痛風病史3～9年，平均4年。手術前、后均口服降尿酸藥物，術前尿酸水平控制在正常范圍或稍高于正常。

1.2 手術方法

本組均行臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎充氣止血帶，根據術前超聲檢查結果做不同手術切口。⑴6例術前超聲示：腕部肌腱沉積的痛風石較大、范圍較廣，于超聲所示痛風石侵及部位做S形切口，切開腕橫韌帶，顯露腕管，見大量散在、大小不一的痛風石沉積，廣泛侵及肌腱、滑膜、正中神經外膜、腕管周壁及腕關節(jié)掌側韌帶。其中4例痛風石致部分屈肌腱局部明顯增粗膨大，痛風石與屈肌腱互相包裹，分界不清，部分腱性結構絮亂，甚至破壞，被痛風石侵蝕所代替，正中神經受壓、充血嚴重，于是術中將痛風石與肌腱一并切除；2例因肌腱與痛風石包裹較輕，盡可能刮除肌腱內的痛風石，保留腱性結構；⑵3例術前超聲示腕部肌腱痛風石沉積較少，且較為集中，故采取腕部縱向小切口，術中見腕橫韌帶處沉積少量痛風石，切開腕橫韌帶后，腕管內見少量散在痛風石，正中神經擠壓充血，予以清除腕橫韌帶散在痛風石；⑶所有患者均行神經外膜松解，并注射地塞米松預防神經水腫，術中以大量碳酸氫鈉溶液反復沖洗后閉合切口。所有患者術后病理證實白色沉積物為痛風石（圖1，2）。

圖1 %%術中見痛風石與肌腱包裹，范圍較廣

圖2 術中見肌腱少量痛風石附著，神經外膜下可見痛風石沉積

2 結果

本組患者切口均一期愈合，住院期間無痛風急性發(fā)作，患指屈伸功能明顯改善，手指麻木感減輕，隨訪7～24個月，腕管綜合征癥狀好轉，患指無麻木，感覺恢復正常，僅2例因肌腱粘連致拇、示指屈伸輕度受限，按照中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[3]：優(yōu)8側，良1側。腕部痛風石未見復發(fā)。

3 討論

腕管綜合征是臨床常見的周圍神經卡壓性疾病之一，是由各種原因導致腕管內容積減小、壓力增高，使正中神經在腕管內受到卡壓而引起的橈側手指感覺異常為主要特征的一種綜合征[4]。高尿酸血癥可使腕部滑膜增生，嚴重者可導致痛風石在腕管內沉積[5]，致使腕管內壓力增大，壓迫正中神經引起CTS，稱之為痛風石所致腕管綜合征。

3.1 痛風石所致腕管綜合征的臨床表現及超聲特點

男性患病率高，且多數患者尿酸濃度高，雖然腕管綜合征多好發(fā)于女性，但本組患者中男性占88.89%，結合國內外相關研究和本組病例研究發(fā)現痛風石所致的腕管綜合征好發(fā)于男性，男性發(fā)病率顯著高于女性。分析主要原因，原發(fā)性痛風男性發(fā)病率遠高于女性，男女比例約40.6∶1[6]，因痛風患者主體本身就以男性為主，故痛風石所致腕管綜合征患者男性較為多見。本組中，8例術前血液尿酸濃度檢查高于正常值，與既往相關文獻報道相一致[5，7]。

局部及全身表現特點：本組所有患者身體其他部位如：第1跖趾關節(jié)或掌指關節(jié)等處皮下均能觸及大小不等的痛風石。7例伴有患側手指屈伸障礙，1例腕部活動受限，5例腕掌側皮下可見明顯隆起，腕管處飽滿。本組9例腕部超聲均提示腕部痛風石沉積，附著于腕管內肌腱，并壓迫正中神經。其中6例腕部肌腱沉積的痛風石較大、范圍較廣，3例沉積的痛風石較小、較為集中。

腕部超聲檢查特點：痛風石在超聲下一般表現為輪廓模糊的不均勻性強回聲團，周圍多伴有一無回聲環(huán)。故痛風石所致腕管綜合征患者腕部超聲檢查具有以下特點：⑴當腕部痛風石較小、沉積范圍較廣時，則表現為散在彌漫分布的強回聲，又稱為：暴雪征；⑵當腕部痛風石較大，沉積較為集中時，則表現為低回聲與高回聲混雜、密度不均勻的團塊影；⑶當掃描腕掌側時，B超可清晰顯示異質性強回聲團塊與腕管內肌腱、滑膜以及正中神經之間的關系。

3.2 痛風石所致腕管綜合征的病因

病因主要有三點：⑴尿酸鹽結晶沉積在腕管內屈肌腱和滑膜上，形成痛風結節(jié)，導致腕管內容物增多，腕管壓力升高，壓迫正中神經而出現腕管綜合征表現；⑵痛風石沉積于腕管周圍韌帶及腕橫韌帶上，導致腕管容積變?。虎峭达L石沉積于正中神經外膜下，直接壓迫正中神經導致正中神經充血、變性[8]。本組中發(fā)現2例神經外膜下痛風石沉積現象（圖2）。

3.3 痛風石所致腕管綜合征的治療方法

痛風石所致腕管綜合征的治療方法包括藥物治療和手術治療。藥物治療可降低血尿酸、控制痛風急性發(fā)作、減輕患者疼痛，但治療周期較長、整體治療效果欠佳，且對已經形成的痛風石無效也不能阻止其不斷地向血液中釋放尿酸鹽[9]。加上痛風石沉積所致的周圍肌腱等軟組織的損傷是不可逆的，故針對痛風石所致腕管綜合征應首選手術治療，徹底清除痛風石，減輕腕管壓力，解除正中神經的壓迫。腕管綜合征的手術治療及方式選擇已經成熟，但由于痛風石所致腕管綜合征的特殊性，其手術方法與常規(guī)術式有所不同。筆者傾向于術前結合內科綜合治療，待血尿酸降至正?；蚪咏Ｖ挡⑶椅刺幱诩毙园l(fā)作期的基礎上再行手術治療。手術切口的選擇應根據術前超聲對痛風石的檢查定位，采取個體化治療。本組9例中4例因術前超聲檢查示腕部肌腱痛風石沉積較大、范圍較廣，于是采用傳統(tǒng)S形切口，因肌腱與痛風石包裹緊密、界限不清，且部分腱性結構破壞較重，故術中將痛風石連同侵蝕的肌腱一起切除；2例痛風石包裹較輕，術中盡可能刮除肌腱上附著的痛風石，保留腱性結構。對于肌腱切除者，可考慮自體或異體肌腱移植；另外3例術前超聲檢查示腕部肌腱痛風石沉積較小，且集中于一處，故采取腕部縱向小切口，清除沉積肌腱上及腕管內的痛風石。因部分痛風石較小，沉積位置較深，手術難以完全清除，且痛風石在碳酸氫鈉中的溶解效果較生理鹽水好[10]，故每例患者術中均使用5%碳酸氫鈉溶液反復沖洗切口，使痛風石盡可能清除干凈，利于切口愈合且降低復發(fā)率。另外我們建議對正中神經外膜進行松解，并注射地塞米松，使得神經徹底減壓，且可預防神經術后水腫。

綜上所述，腕管綜合征是手外科常見病，對可疑患者應詳細詢問病史，對有痛風病史且局部皮下有痛風結節(jié)者，應考慮痛風石所致腕管綜合征可能。并對患者行腕部超聲檢查，判斷是否有痛風石沉積，并定位痛風石沉積范圍及大小，有利于手術切口的選擇。痛風石所致腕管綜合征患者在內科治療的基礎上結合手術治療能獲得滿意的臨床效果，有利于提高患者的生活質量，值得進一步研究和推廣。