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    橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手背皮膚軟組織缺損

    2020-09-22 09:15:28孟勐楊小龍范克軒陳翰林徐飛
    實(shí)用手外科雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:鼻煙血運(yùn)肌腱

    孟勐,楊小龍,范克軒,陳翰林,徐飛

    (中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第902醫(yī)院 骨三科,安徽 蚌埠 233000)

    手背部皮膚軟組織缺損多為機(jī)器絞傷或擠軋傷,常合并骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露,或伴有肌腱缺損創(chuàng)面,修復(fù)相對困難,常需骨折內(nèi)固定肌腱移植縫合后行皮瓣修復(fù)治療,以達(dá)到最佳恢復(fù)效果。2015年6月-2019年12月,我科采用橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣對15例手背部創(chuàng)傷患者進(jìn)行修復(fù),取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組15例,男12例,女3例;年齡28~50歲,平均38.5歲。機(jī)器絞傷伴手指離斷缺損2例,皮膚軟組織伴肌腱缺損6例,肌腱外露7例。急診修復(fù)6例,傷口一期VSD覆蓋二期皮瓣修復(fù)9例,其中6例二期手術(shù)時行肌腱移植重建伸指功能。皮瓣切取面積:3.0 cm×5.0 cm~7.0 cm×10.0 cm。

    1.2 手術(shù)方法

    采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)皮膚軟組織缺損大小及形狀,以點(diǎn)、線、面原則設(shè)計皮瓣,在皮瓣供區(qū)用亞甲藍(lán)劃線標(biāo)記。以肘關(guān)節(jié)正中橫紋線中外1/3至鼻煙窩連線為軸線,以橈動脈鼻煙窩穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面形狀大小設(shè)計皮瓣,皮瓣略大于創(chuàng)面。于上臂中上段扎氣壓止血帶,壓力35 kPa,受區(qū)徹底清創(chuàng),肌腱缺損者行肌腱移植縫合。于前臂橈側(cè)設(shè)計皮瓣,切開皮瓣近端皮膚皮下,找到頭靜脈結(jié)扎離斷,使頭靜脈保留在皮瓣內(nèi)。切開皮瓣兩側(cè)于深筋膜下游離皮瓣,以4/0絲線間斷縫合臨時固定深筋膜與皮膚防止深筋膜分離,找到橈神經(jīng)淺支,使橈神經(jīng)淺支包含在皮瓣中央,術(shù)中根據(jù)具體情況可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切取面積,蒂部保留約1.0 cm寬皮橋,沿皮橋兩側(cè)向真皮下游離保留2.5~3.0 cm寬筋膜蒂至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),放松止血帶,觀察皮瓣血循環(huán),經(jīng)明道翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,間斷縫合,皮瓣及蒂部放置多個皮片引流。供區(qū)直接縫合或植皮覆蓋。

    2 結(jié)果

    本組15例全部成活,僅3例較大皮瓣皮緣淺表壞死,經(jīng)換藥后愈合。15例隨訪2~24個月,除3例皮瓣稍臃腫外,其余12例皮瓣血運(yùn)良好,質(zhì)地好,外形功能滿意。

    典型病例:患者1男,32歲,機(jī)器滾筒絞傷致手背皮膚軟組織及肌腱部分缺失,掌指關(guān)節(jié)外露。一期VSD覆蓋,二期肌腱移植+皮瓣修復(fù)。術(shù)后患肢外形良好,恢復(fù)部分功能(圖1,2)。

    圖1 VSD拆除后掌骨及關(guān)節(jié)外露+皮瓣設(shè)計

    圖2 皮瓣覆蓋后外形血運(yùn)良好

    圖3 VSD拆除后創(chuàng)面情況

    圖4 皮瓣修復(fù)后皮瓣血運(yùn)良好

    患者2男,35歲,玉米剝皮機(jī)絞傷致2-4指及部分掌骨缺如,一期VSD覆蓋,二期皮瓣修復(fù)。術(shù)后一年患肢外形良好,恢復(fù)部分功能(圖3-5)。

    圖5 術(shù)后1年隨訪患肢外形良好

    3 討論

    3.1 手背部皮膚軟組織損傷手術(shù)方式選擇

    手背部外傷后所致的皮膚軟組織缺損會合并肌腱、骨、關(guān)節(jié)及神經(jīng)血管的外露,需采用皮瓣修復(fù)。應(yīng)用游離皮瓣修復(fù),手術(shù)操作復(fù)雜技術(shù)要求高,且風(fēng)險較大,往往術(shù)后皮瓣臃腫需再次手術(shù)治療。而腹部皮瓣需較長時間的手腹部固定,影響功能恢復(fù)[1]。植皮不適用于骨、肌腱、關(guān)節(jié)外露,長時間換藥待肉芽覆蓋肌腱后植皮不僅會導(dǎo)致外露肌腱壞死,瘢痕還會影響手指功能。張啟旭等[2]在皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用一文中提出,神經(jīng)旁血管網(wǎng)連接的神經(jīng)內(nèi)、外血管叢發(fā)出皮膚營養(yǎng)分支,構(gòu)成神經(jīng)皮膚血管系統(tǒng),是皮神經(jīng)伴行血管為蒂皮瓣成活的解剖基礎(chǔ),它切取容易,形式靈活,并建立感覺,具有許多優(yōu)點(diǎn)和功能。

    3.2 橈神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手背部皮膚軟組織缺損的優(yōu)缺點(diǎn)

    優(yōu)點(diǎn):⑴該皮瓣解剖位置恒定,操作簡單,位置表淺,血供良好且前臂皮膚較薄與手部皮膚質(zhì)地色澤較為接近,是臨床修復(fù)手部皮膚軟組織缺損的較佳選擇;⑵鼻煙窩與虎口區(qū)背部有豐富的動靜脈網(wǎng),血管蒂長短適中,深部有橈動脈穿過,橈動脈淺支在鼻煙窩處有豐富的吻合支,皮瓣血運(yùn)可靠,且又有保證;⑶術(shù)后皮瓣成活率高,血管危象發(fā)生率較低[3-5]。缺點(diǎn):⑴橈神經(jīng)淺支損害后可出現(xiàn)拇示指背側(cè)及虎口區(qū)感覺功能減退;⑵皮瓣位于前臂,術(shù)后瘢痕不夠隱蔽,影響美觀。

    3.3 注意事項

    ⑴皮瓣設(shè)計時應(yīng)考慮到脂肪厚度,根據(jù)創(chuàng)面形狀大小適當(dāng)放大1.0~2.0 cm2。若形狀不規(guī)則可擬布樣精確設(shè)計;⑵皮瓣切取時注意保護(hù)血運(yùn),避免深筋膜分離,可臨時縫合深筋膜及皮膚予以保護(hù)。術(shù)中橈神經(jīng)淺支若不在皮瓣中央,可適當(dāng)調(diào)整皮瓣切?。虎堑俨刻幚頃r可設(shè)計約1.0 cm寬皮橋,明道翻轉(zhuǎn)皮瓣時可減少蒂部壓迫,不可過分解剖蒂部以免損傷穿支血管影響皮瓣血運(yùn);⑷術(shù)后抬高患肢,適當(dāng)制動減少肢體及皮瓣腫脹。

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