異形指動脈逆行島狀皮瓣修復手指中型創(chuàng)面

劉應良，丁艷芬，張文龍，夏燕，余昌德，王敬，趙慶華，起家發(fā)

（1.楚雄州人民醫(yī)院 骨一科，云南 楚雄 675000；2.唐山市第二醫(yī)院 臨床解剖實驗室、手外科，河北 唐山063000；3.麻醉科；4.楚雄州大姚縣平安醫(yī)院 外一科，云南 大姚 675400；5.楚雄州元謀縣元馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院 外科，云南 元謀 651300）

手指皮膚軟組織缺損是外科常見的損傷之一[1]，臨床用于修復該類創(chuàng)面的皮瓣種類繁多，但效果各異。2017年，我院提出了手指創(chuàng)面皮瓣修復的六項原則，推薦“中型創(chuàng)面，首選指側面皮瓣”[2]，為臨床提供了參考建議。2012年4月-2019年1月，我科收治手指中型創(chuàng)面33例35指，采用指側面的異形指動脈皮瓣進行修復，取得了滿意的療效。本文總結、分析該皮瓣的臨床應用及療效，探討其可修復的手指皮膚缺損范圍及其手術方法，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例35指，男23例，女10例；年齡18～67歲，平均37.1歲，其中65歲以上高齡患者2例。致傷原因：機器絞傷10例，繩索勒傷3例，擠壓傷11例，切割傷9例。左手13例，右手20例。示指15指，中指14指，環(huán)指6指。創(chuàng)面大?。?.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×3.0 cm。分別采用圓形皮瓣修復5指，橢圓形皮瓣修復15指，長矩形皮瓣修復10指，Y形皮瓣修復3指，圓矩形皮瓣修復2指。

1.2 納入與排除標準

納入標準：手指皮膚軟組織缺損，存在肌腱、骨、神經等深部組織外露，植皮無法修復；關節(jié)區(qū)域創(chuàng)面，植皮修復可能導致局部攣縮、關節(jié)功能損害；創(chuàng)面位于指掌側，有較高耐摩要求；深創(chuàng)面存在較大組織缺損，需皮瓣組織填充修整獲得完好外形。

排除標準：指端小創(chuàng)面，可用V-Y皮瓣修復；較大創(chuàng)面，指側面皮瓣無法修復，采用掌背皮瓣修復；大型創(chuàng)面，手部皮瓣無法修復，采用游離皮瓣修復；有術側指動脈損傷，無法切取皮瓣；對側指動脈損傷，切取術側指動脈皮瓣后可能對手指血運造成較大影響[3]；一般情況差，難以耐受手術。

1.3 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下手術，常規(guī)使用電動充氣止血帶，預設時間60 min、壓力25～35 kPa，根據(jù)患者肢體周徑、肌肉豐厚程度、基礎血壓，靈活調整盡量避免壓力過高，爭取一次止血帶時間內完成皮瓣切取。常規(guī)清創(chuàng)后，更換手套、器械，重新消毒、鋪巾。選擇手指非優(yōu)勢血管側作為皮瓣供區(qū)，兼顧易受摩擦面及外觀，示指、中指、環(huán)指均選擇尺側，小指選擇橈側，本組未遇到小指創(chuàng)面病例。

圓形皮瓣：以指動靜脈投影線作為軸線（以指側方中線稍偏掌側定位）。常規(guī)以中節(jié)中遠1/3處為安全旋轉點，必要時可遠移至中遠1/4處，但至少距離創(chuàng)面健康組織1.0 cm以上。在指側面設計瓣部，兩側不超過指掌、背中線，根據(jù)創(chuàng)面需要設計圓形皮瓣。切開皮瓣背側，于腱周膜表面掀起皮瓣，顯露并切取一定長度指背神經可供與受區(qū)神經接合，重建皮瓣感覺功能；切開皮瓣近側，顯露指動靜脈、指神經束，分離、結扎指動靜脈并切斷；切開皮瓣掌側，分離血管神經束，將神經及其深面相連組織留在原位，攜帶指動靜脈切取瓣部，Z形切開蒂部皮膚，并分離切取指動靜脈血管蒂。經明道將皮瓣轉移至受區(qū)，縫合修復圓形創(chuàng)面，供區(qū)植皮修復（圖1-4）。

圖1 指端創(chuàng)面

圖2 圓形皮瓣設計

圖3 術畢血運及外觀

圖4 術后3年隨訪

橢圓形皮瓣：軸線、旋轉點、切取區(qū)域同圓形皮瓣。在指側面沿軸線設計橢圓形皮瓣，橢圓皮瓣長徑與軸線同向。依次切開背側、近側，結扎、切斷指血管，切開皮瓣掌側，分離指神經，切取瓣部及蒂部，Z形明道轉移并修復受區(qū)橢圓形創(chuàng)面，部分供區(qū)直接縫合，張力太大的供區(qū)植皮修復（圖5-8）。

圖5 指腹創(chuàng)面

圖6 橢圓形皮瓣設計

圖7 皮瓣修復

圖8 術后2個月外觀

長矩形皮瓣：根據(jù)長形的創(chuàng)面，筆者研究并設計長矩形皮瓣。主要軸線、旋轉點同圓形皮瓣，但軸線近段向近端延伸，在指蹼中線、指背中線間傾斜，皮瓣向該區(qū)域延長。切開、掀起近側所延長的皮瓣后，再同上述方法依次切取其余瓣部及蒂部，轉移修復受區(qū)創(chuàng)面，供區(qū)的近段大部分可直接縫合，無法縫合的供區(qū)植皮修復（圖9-12）。

圖9 術前創(chuàng)面及皮瓣設計

圖10 長矩形皮瓣切取

圖11 術畢血運及外觀

圖12 術后2個月隨訪

Y形皮瓣：主要軸線、旋轉點同圓形皮瓣，但皮瓣設計呈Y字形。有兩種設計方法，可以設計成正Y形或橫Y形。正Y形皮瓣在指側面與軸線垂直設計主葉皮瓣，攜帶指動靜脈，向指背側設計兩個分葉皮瓣，形成Y形三葉皮瓣，轉移修復受區(qū)，三葉皮瓣形成套狀縫合[4]，修復指端脫套傷創(chuàng)面。橫Y形皮瓣沿軸線設計主葉皮瓣，并在近端向指背、指掌兩側各設計一個分葉皮瓣，形成Y形三葉皮瓣，修復指端脫套狀損傷，供區(qū)的部分區(qū)域可直接縫合，剩余創(chuàng)面植皮修復（圖 13-16）。

圓矩形皮瓣：根據(jù)脫套傷創(chuàng)面，設計圓矩形皮瓣。軸線、旋轉點同圓形皮瓣。在指側面設計一個長矩形皮瓣的基礎上，再設計一個圓形的分葉皮瓣，可與手指縱軸垂直或平行設計皮瓣。皮瓣切取后，矩形皮瓣修復指周缺損、圓形分葉皮瓣修復指端，圓形分葉皮瓣的供區(qū)直接縫合，其余植皮修復（圖17-20）。

各種異形指動脈逆行皮瓣切取及其所修復創(chuàng)面情況詳見表1。

圖13 末節(jié)脫套傷及皮瓣設計

圖14 Y形皮瓣切取

圖15 術畢血運及外觀

圖16 術后15 d皮瓣成活

圖17 末節(jié)脫套傷

圖18 圓矩形皮瓣設計

圖19 圓矩形皮瓣切取

圖20 術后2個月外觀

1.4 術后治療

術后妥善制動，常規(guī)行抗感染、消腫、改善微循環(huán)等治療；供區(qū)采用張文龍植皮法（乳膠手套打包），一周后拆除加壓包；根據(jù)植皮及皮瓣成活穩(wěn)定情況，指導逐步開始功能訓練。

1.5 療效評價

表1 各種異形指動脈逆行島狀皮瓣切取及其所修復創(chuàng)面情況

術后觀察皮瓣血運及成活情況，隨訪觀察評估，測量兩點辨別覺，并采用手指總主動活動度（TAM）評分方法評價手指功能[5]。TAM測量方法，具體以各關節(jié)伸直為0°，過伸部分不記，測量遠側指間關節(jié)、近側指間關節(jié)、掌指關節(jié)的主動屈曲度和伸直受限度，并與健側同指測量比較。計算方法：總主動活動度=各關節(jié)屈曲度之和－各關節(jié)伸直受限度之和,即 TAM=（MP＋PIP＋DIP）－（MP＋PIP＋DIP）。評定標準：TAM正常為優(yōu)，TAM＞健側的75%為良，TAM＞健側的50%為可，TAM＜健側的50%為差。

2 結果

本組33例35指皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。出院后26例27指皮瓣獲6～77個月隨訪，平均15.4個月，7例失訪。皮瓣外觀良好，質地柔軟，兩點辨別覺6～10 mm，平均6.5 mm，外觀無明顯臃腫，無破潰，無明顯手指發(fā)冷、凍傷等病例。手指總主動活動度（TAM）法評定手指功能：優(yōu)23指，良3指，可1指，差0指，優(yōu)良率96.3%。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，勞作、生活方式的多樣化，生產機械及工具種類的日益繁多，使得手外傷的復雜多樣化越來越明顯。我國正處于社會經濟發(fā)展期，患者對修復創(chuàng)面、保指的要求越來越高，同時需要考慮手術等治療難度及其經濟成本，這些都是中國醫(yī)生尤其廣大非高度發(fā)達地區(qū)醫(yī)生無法回避的現(xiàn)實。皮瓣外科的修復方法也處于蓬勃發(fā)展期，各類創(chuàng)面的治療方式多樣[6-9]，各種修復方法日新月異，大量的皮瓣被用來修復手指創(chuàng)面，很多地區(qū)的醫(yī)生都可以掌握一些常用皮瓣來修復手指創(chuàng)面，但不同的皮瓣修復難度、安全性及成活率、學習曲線及普及范圍不一。帶蒂皮瓣由于無需顯微吻合血管，所以無血管吻合口栓塞風險，也無吻合血管后相應增加的藥物使用、治療期相對較短等優(yōu)勢，且有文獻報道認為具有耐磨性、耐寒性、感覺恢復均較游離皮瓣好[10-11]，因此，目前在手指創(chuàng)面修復中帶蒂皮瓣被更多的醫(yī)生掌握和使用。但游離皮瓣的使用也開始逐步成熟，在權衡修復效果、手術難度、經濟負擔及發(fā)展現(xiàn)狀，兼顧各級醫(yī)院和醫(yī)師及其技術條件，在各類帶蒂皮瓣和游離皮瓣之間，2017年我們提出了手指創(chuàng)面皮瓣修復的六項原則（或推薦建議），不是絕對標準，但可供臨床參考及探討：⑴拇指指腹缺損，首選帶血管神經蒂的示指背側皮瓣；⑵指端小創(chuàng)面，首選V-Y皮瓣；⑶中型創(chuàng)面，首選指側面皮瓣；⑷較大創(chuàng)面，首選掌背皮瓣；⑸大型創(chuàng)面，首選游離皮瓣；⑹創(chuàng)傷、隨訪和功能相關[2]。由此可見，中型創(chuàng)面的選擇和界定，不是以具體創(chuàng)面數(shù)值來確定。而是綜合各種修復方法的可修復范圍來確定，在“能簡單不復雜的原則下”，能V-Y修復就一定不要復雜化；能不用掌背皮瓣(遺留手背易見瘢痕)，盡量采用能將供區(qū)瘢痕隱藏在指縫中間的指側面皮瓣；指側面皮瓣無法修復的較大創(chuàng)面再考慮使用掌背皮瓣，但仍以手背供區(qū)能直接縫合為度，手背只遺留對美觀損害最小的線狀瘢痕，避免手背植皮；如無法達到這個原則下的大型創(chuàng)面，則考慮游離皮瓣。由此界定和理解出來的系統(tǒng)綜合原則下的“中型”創(chuàng)面，符合在不同年齡、身材、手指大小等難以使用統(tǒng)一數(shù)字定量描述的性質。我們根據(jù)手指中型創(chuàng)面首選指側面皮瓣的原則，繼續(xù)進行了大量的研究和臨床應用、觀察，以期進一步探討其可行性、可修復范圍、實用性及其效果，并不斷完善相關修復方法，希望能為臨床提供一種修復建議的參考，為更多的病患服務。

指側面皮瓣中，我們采用的指動脈逆行島狀皮瓣、指動脈背側穿支皮瓣、筋膜皮瓣是臨床常用、可切取的指側面皮瓣，但不攜帶指動脈的指動脈背側穿支皮瓣需要攜帶一定寬度的筋膜蒂，蒂部臃腫，且切取范圍有限[12]。由于指動靜脈為知名血管，血供充足，皮瓣成活非常安全可靠，幾乎無壞死風險，切取更直觀，蒂部美觀，更易為廣大的臨床醫(yī)師理解、認識和使用。故本組選擇指動脈逆行島狀皮瓣修復的病例為觀察研究對象，并充分利用指動脈逆行島狀皮瓣血供充分的優(yōu)勢，設計和切取面積充分、形式各樣的皮瓣盡量修復手指的各類創(chuàng)面缺損。本組65歲以上高齡患者2例（均為67歲），糖尿病患者1例，均獲得了完全成活，充分證實了該皮瓣的安全性，并提示在要求較高的高齡患者、糖尿病患者領域的應用前景。指動脈皮瓣的缺點是犧牲一側手指主干動脈，但本組患者隨訪中無明顯手指發(fā)冷、不適或凍傷等表現(xiàn)，這可能與患者居住地氣候有關，本組病例中除1例居住北方（河北保定市）外，其余均居住于南方（四川1例，云南各地州市31例），并且該例北方患者目前亦在南方長期居住生存。故對于南方患者，無需擔心切取一側指動脈導致的手指血運風險，在排除該顧慮的情況下，指動脈逆行島狀皮瓣的應用獲得非常優(yōu)越的推薦價值。

指動脈皮瓣的諸多優(yōu)勢，使得臨床手指軟組織缺損的修復變得方便、實用，帶動了相關學者對該皮瓣的基礎研究，隨著顯微外科技術的提高和解剖學研究的深入發(fā)展，指動脈皮瓣的臨床應用呈現(xiàn)精細化、微創(chuàng)化、多向化發(fā)展[13]。指動脈在走行過程中，向背側發(fā)出多根背側支，這給各種形式的皮瓣切取提供了較為充足的解剖學和皮瓣血流動力學基礎。傳統(tǒng)的切取方法有圓形皮瓣、橢圓形皮瓣、Y形分葉皮瓣，都有較多報道[14]。我們根據(jù)進一步的研究，設計了長矩形皮瓣、圓矩形皮瓣，滿足了手指長矩形創(chuàng)面、脫套傷的修復，這些創(chuàng)面由于缺損面積偏大，既往采用掌背皮瓣、腹部皮瓣或游離皮瓣修復，我們根據(jù)創(chuàng)面形狀特點，設計特殊的異形皮瓣進行了成功修復，均取得較好的效果，值得進一步研究及觀察應用。手指本身為一立體結構，創(chuàng)面形式復雜多樣，而指動脈逆行島狀皮瓣可以根據(jù)創(chuàng)面特點，設計各種不同類型的“異形”皮瓣，在修復各種復雜創(chuàng)面中有巨大的潛在優(yōu)勢，進一步擴大了指側面皮瓣在手指中型創(chuàng)面的修復能力和應用范疇。

綜上所述，指動脈逆行島狀皮瓣是修復手指中型創(chuàng)面的一種良好方法和選擇，多種特殊設計的異形指動脈逆行島狀皮瓣，可滿足大量復雜創(chuàng)面的修復要求，拓寬了指動脈逆行島狀皮瓣可修復創(chuàng)面的范疇，皮瓣成活安全可靠，功能滿意，效果良好。