從肺脾論治系統(tǒng)性硬化癥的思路

熊萬勝 李東曉 彭念

【摘 要】 系統(tǒng)性硬化癥是一種多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“皮痹”范疇，一般認(rèn)為系統(tǒng)性硬化癥發(fā)生、發(fā)展與肺脾密切相關(guān)，筆者從肺脾論治，療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性硬化癥;皮痹;從肺脾論治

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）又稱硬皮病，是一種多系統(tǒng)損害的結(jié)締組織病，目前病因尚不清楚。本病呈慢性病程，常見于女性，有較高的發(fā)病率和死亡率，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其典型病理學(xué)表現(xiàn)為自身免疫，炎癥，眾多血管床中的小血管功能和結(jié)構(gòu)異常，以及皮膚和臟器進(jìn)行性間質(zhì)和血管纖維化[1]。

SSc屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“皮痹”范疇，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，……以秋遇此者為皮痹?！薄吨T病源候論》述：“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚?！薄鹅`樞·五變》曰：“粗理而肉不堅者，善病痹?！薄稘?jì)生方·痹》謂：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄毒霸廊珪吩疲骸氨哉?，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SSc為本虛標(biāo)實之證，以肺脾腎虛損為本，寒、濕、瘀為其標(biāo)，治療上主要有補(bǔ)肺、健脾、溫腎、散寒、除濕、化瘀等法。筆者在臨床中，注重以補(bǔ)肺、健脾法治療皮痹，獲益頗多，現(xiàn)將肺脾論治SSc的思想及臨床驗案總結(jié)如下。

1 肺脾氣虛、氣滯血瘀、皮絡(luò)痹阻是SSc發(fā)病的基礎(chǔ)

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肺者，氣之本。”肺主氣，具有宣發(fā)和肅降的功能，在體合皮，其華在毛。肺氣充足，則能宣發(fā)五谷精微，溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔和防御外邪的作用;若肺氣不足，則不能有效宣發(fā)水谷精微物質(zhì)以潤澤肌膚、肌肉，皮膚肌肉失養(yǎng)而見硬化之癥，甚則枯槁不澤;若肺氣不足，開合失司，易為邪氣所中，皮毛受邪，內(nèi)舍于肺，從而出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，《內(nèi)經(jīng)·痹論》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故……皮痹不已復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！彼苑螝獾氖⑺リP(guān)系到SSc發(fā)生、發(fā)展的整個過程。

《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行。”脾為后天之本，主運化，將水谷化生為氣血精微，以內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外滋四肢百骸、肌肉皮毛，使其發(fā)揮正常生理功能，即《素問·玉機(jī)真藏論篇》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！比羝?qiáng)，健運有力，氣血生化有源，則肌膚有所濡養(yǎng)而不失潤;若脾虛，脾失健運，氣血生化乏源，五臟六腑、四肢百骸、肌肉皮毛失去賴以濡養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，則出現(xiàn)皮膚失潤硬化的表現(xiàn)，甚則臟腑虛損而變生他病，《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由于脾胃衰而生也?！逼⒃谖逍兄袑偻?，為肺金之母，母病及子，脾虛易導(dǎo)致肺氣不足，互為因果，終致肺脾兩虛，聚生痰濕，影響皮痹愈合。

外邪侵襲，必先犯肺，肺納氣不足，氣為血之帥，氣不足，難以推動血液運行，血行不暢而成瘀;久病受邪，易內(nèi)舍于肺臟，肺損而氣機(jī)失調(diào)，無以輸布津液;加之皮痹日久不愈，易礙脾胃運化，運化失司，氣血生化乏源，津液輸布失常，脈道不充不通，氣虛血滯而成瘀，而瘀又易阻滯氣機(jī)，礙新血生成;綜上，皮膚肌肉失于充養(yǎng)，皮絡(luò)瘀阻，常有雷諾現(xiàn)象、爪狀手、肺動脈高壓等瘀血阻滯的證候表現(xiàn)，而使病情遷延不愈，影響SSc的預(yù)后。

2 消化道、肺病變是SSc主要臟器異質(zhì)性改變

消化道受累是僅次于皮膚改變和雷諾現(xiàn)象的第三大主要表現(xiàn)，從口腔到直腸均可受累[2]。食管受累最為常見，可出現(xiàn)固有層、黏膜下層和肌層纖維化及特征性血管病變。正常胃腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變可致腸蠕動異常、胃食管反流和小腸運動異常、假性腸梗阻和細(xì)菌過度生長、腸化生異常，出現(xiàn)急慢性炎癥、潰瘍和狹窄、癌變?；颊咄霈F(xiàn)吞咽困難、反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹痛、飽腹感、腸脹氣等不適，更嚴(yán)重者可致吸收不良、體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。SSc作為一種慢性自身免疫性疾病，常累及肺、腎、消化道、心臟而導(dǎo)致死亡，目前尚缺乏有效的根治藥物，治療上主要以口服藥物為主，且需長期用藥，方可穩(wěn)定病情，延緩進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)，而消化道受累后，導(dǎo)致藥物不能受納，病情愈發(fā)加重，難以控制達(dá)標(biāo)。

肺部受累是SSc主要死因之一，2/3以上的SSc患者有肺部受累情況。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，80%的SSc患者尸檢證實有肺間質(zhì)病變病理改變[3]。

研究表明，SSc的肺部病變主要有間質(zhì)性肺?。↖LD）、肺血管疾病、慢性呼吸道疾病、肺癌等[4]?；颊叱１憩F(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性呼吸困難、活動耐受量受限、干咳、氣短等不適，病理可見炎癥改變、血管改變、纖維化，逐漸演變?yōu)榉喂δ苁軗p、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓，甚至呼吸衰竭，影響預(yù)后[2]。

3 治病求本，健脾益肺

臟腑是人體生命活動的中心，人體五臟六腑功能正常運行、平衡協(xié)調(diào)才能維持正常生命活動。肺主一身之氣，肺氣不足，皮毛、汗孔開闔功能失司，不能發(fā)揮其“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”之用，易為外邪侵襲，發(fā)為皮痹;脾主肌肉，為后天之本，氣血生化之源，有消化水谷，運送精微，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸之功，是保證人體氣血津液之本。若脾胃虛弱，可見四肢百骸、臟腑皮肉失于氣血的榮養(yǎng)，皮膚肌肉失于溫潤，而成痹;同時若脾胃虛，飲食不下，諸藥難進(jìn)，則病情難愈。五行中，脾為肺之母，培土生金，不僅達(dá)到健脾以化生氣血的目的，同時脾健能益氣，轉(zhuǎn)輸精微以充肺，促進(jìn)肺主氣功能，使之宣肅正常，可謂一舉兩得。臨床常用的培補(bǔ)肺脾中藥有黃芪、黨參、人參、太子參、大棗、山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金等。此外，這類中藥還可以改善人體免疫功能，調(diào)整穩(wěn)定機(jī)體紊亂的免疫狀態(tài)，其中黃芪調(diào)節(jié)免疫功能的作用更強(qiáng)。

4 病案舉例

患者，女，22歲，2017年8月17日就診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)四肢肢端紫紺、僵硬不適，隨后逐漸出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)疼痛不適，活動受限，顏面、四肢、軀干皮膚腫脹變硬，雙手雷諾現(xiàn)象，手指皮膚破潰、瘢痕形成，查風(fēng)濕七項（抗U1-RNP/Sm抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Scl-70抗體、抗J0-1抗體、抗核糖體P蛋白）中抗Scl-70抗體陽性;風(fēng)濕四項（抗核抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子）中抗核抗體核（顆粒型）1∶1000，診斷為SSc?；颊咭?qū)W習(xí)、工作需要，轉(zhuǎn)診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，予硫唑嘌呤片100 mg，每日1次，口服;醋酸潑尼松片25 mg，每日1次，口服。但患者病情緩解欠佳，出現(xiàn)胸悶、氣短，為求進(jìn)一步系統(tǒng)中西醫(yī)治療，于2018年6月20日再次就診于我院?，F(xiàn)癥見：患者顏面、四肢、軀干皮膚僵硬，不易捏起，局部緊繃，觸之堅硬，色素脫失，雙手手指關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，雙手雷諾現(xiàn)象，口干、眼干，胸悶，氣短，胃納一般，小便尚可，大便偏溏，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）31 mm·h-1，雙肺CT：肺間質(zhì)改變。肝腎功能、血常規(guī)、免疫球蛋白、補(bǔ)體未見明顯異常。西醫(yī)診斷：SSc（彌漫性）。中醫(yī)診斷：皮痹（肺脾兩虛，氣滯血瘀）。治療上，西醫(yī)予醋酸潑尼松龍片15 mg，每日1次，口服;甲氨蝶呤片15 mg，每周1次，口服;羥氯喹片0.2 g，每日2次，口服。中醫(yī)健脾益肺，行氣活血，處方：黃芪60 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、酒黃精10 g、枸杞子10 g、知母10 g、煅牡蠣20 g、地龍5 g、土鱉蟲5 g、酒川芎10 g、赤芍20 g、桂枝10 g、醋香附15 g、雞血藤20 g、北劉寄奴15 g、路路通15 g。14劑，每日1劑，水煎300～400 mL，早、晚溫服。

2018年7月16日二診，患者感肢體軀干皮膚僵硬明顯好轉(zhuǎn)，胸悶較前改善，活動后氣急，胃納差，小便調(diào)，大便偏稀，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治宗前法，培土生金。前方去地龍，太子參加至15 g，加雞內(nèi)金15 g。再服14劑。

2018年7月31日三診，患者顏面、四肢、軀干皮膚僵硬進(jìn)一步緩解，無明顯胸悶、氣短，雙手雷諾較前好轉(zhuǎn)，胃納可，大便一般，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法同前，加強(qiáng)軟堅散結(jié)。前方牡蠣加至30 g，加鱉甲10 g、延胡索15 g。繼服14劑。

綜上，經(jīng)中西醫(yī)系統(tǒng)規(guī)范治療10個月余后，患者皮膚僵硬較前改善，皮膚恢復(fù)一定彈性，可輕捏提起，手指末端雷諾現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶氣短，復(fù)查ESR、C-反應(yīng)蛋白正常，雙肺間質(zhì)病變較前有所改善，停用羥氯喹片，醋酸潑尼松片逐漸減量，目前病情平穩(wěn)，定期門診隨診。

5 結(jié) 語

SSc是一種發(fā)病因素多、機(jī)制復(fù)雜、治療棘手的慢性風(fēng)濕病，需要長時間用藥控制病情。該患者久病體虛，累及臟器，肺脾兩虛，氣滯血瘀，以健脾益肺、行氣活血為治療大法，藥以黃芪益氣固衛(wèi)，化氣生肌;太子參益氣健脾;白術(shù)、茯苓健脾益氣;黃精、枸杞子、知母補(bǔ)腎養(yǎng)陰血;牡蠣滋陰補(bǔ)陽、軟堅散結(jié);桂枝溫經(jīng)通絡(luò);路路通、北劉寄奴祛風(fēng)活絡(luò)、祛濕;香附理氣行氣;土鱉蟲、酒川芎、赤芍活血化瘀，剔除皮膚之瘀血痰積，令皮膚經(jīng)絡(luò)暢通;后佐以雞內(nèi)金加強(qiáng)健脾，延胡索加強(qiáng)行氣理氣之力，炙鱉甲滋陰軟堅之品以防溫燥傷陰，并隨癥加減，以補(bǔ)肺脾，行氣血，通經(jīng)絡(luò)，充皮膚，澤毛發(fā)，肥腠理，疾病向愈。總之，治療皮痹，靈活加減，知常達(dá)變，中西合璧，聯(lián)合診治，往往收獲奇效。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2019-10-20;修回日期：2020-12-12