胃竇部超聲指導(dǎo)下婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前口服10%葡萄糖溶液的臨床應(yīng)用

麻慧慧，張二飛，羅志鍇，劉燕鴻

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，陜西 延安716000）

作為加速康復(fù)外科協(xié)會（enhanced recovery after surgery, ERAS）多模式協(xié)作中的一環(huán)，術(shù)前2 h 口服含有碳水化合物的透明液體受益于手術(shù)患者已被證實(shí)，包括提高患者術(shù)前舒適度，降低術(shù)后胰島素抵抗、并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時間等[1]。胃竇部超聲檢查依靠簡便易行且無創(chuàng)的優(yōu)勢已被廣泛用于評估急診手術(shù)患者術(shù)前的胃容量狀態(tài)，以預(yù)防圍手術(shù)期反流誤吸的發(fā)生[2]。那么是否可以在麻醉誘導(dǎo)前，利用胃竇部超聲定性及定量評估胃內(nèi)容量，從而保證術(shù)前2 h 口服葡萄糖溶液的安全性，這是本文研究的目的之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年8月延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科擬在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的患者60 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為口服糖水組和常規(guī)禁飲組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級；②年齡18 ～65 歲；③體重指數(shù)（BMI）18.5 ～30.0 kg/m2；④術(shù)前空腹血糖和糖耐量實(shí)驗(yàn)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①術(shù)前存在胃食管反流、胃排空障礙及幽門梗阻等癥狀；②糖尿病患者，存在內(nèi)分泌激素分泌異?；蛘诜眉に刂委?；③合并嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎臟等疾病[3]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

常規(guī)禁飲組患者手術(shù)前1 d 晚上20:00 后禁食，24:00 后禁飲；口服糖水組患者手術(shù)前1 d 晚上20:00 后禁食，囑咐患者麻醉誘導(dǎo)前2 h 口服4 ml/kg、10%葡萄糖溶液，15 min 內(nèi)飲用?；颊呷胧液笥山?jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生行胃竇部超聲檢查： 首先分別在床頭抬高45°的半臥位下與右側(cè)臥位下獲得胃竇部超聲圖像，測量圖像中胃竇部沿身體頭尾方向和前后方向的最大直徑（D1 和D2），根據(jù)胃竇部橫截面積（cross-sectional area, CSA）=π×D1×D2/4[4]分別計(jì)算獲得半臥位CSA1與右側(cè)臥位CSA2；然后應(yīng)用公式一（CSA=230+4.6×GV[5]）計(jì)算CSA1時的胃容量（gastric volume, GV1），應(yīng)用公式二[GV（ml）=27.0+14.6×right-lat CSA-1.28×年齡[6]]計(jì)算右側(cè)臥位時的GV2；最后進(jìn)一步計(jì)算得出單位體重胃容量（gastric volume/weight, GV1/W）和GV2/W 以評估反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。若GV/W＜1.5 ml/kg 為反流誤吸低風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前無需做特殊處理，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)；若GV/W＞1.5 ml/kg為反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)時間，待再次測量GV 并評估為反流誤吸低風(fēng)險(xiǎn)時再手術(shù)[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)前3 h 與術(shù)前30 min 口渴感、饑餓感及焦慮感的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。采用0 ～3 分積分法，口渴評分： 無口渴計(jì)0 分；稍有口渴計(jì)1 分；口渴明顯但可以忍受計(jì)2 分；非?？诳剩蠛人⒂锌诖礁闪洋w征計(jì)3 分。饑餓評分，無饑餓計(jì)0 分；稍有饑餓計(jì)1 分；饑餓明顯但可忍受計(jì)2 分；非常饑餓，不能忍受或出現(xiàn)頭暈、冷汗癥狀計(jì)3 分[9]。記錄兩組半臥位時的CSA1、GV1、GV1/W，以及右側(cè)臥位時的CSA2、GV2、GV2/W；記錄兩組術(shù)后首次排氣和排便時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、BMI、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、尿量及手術(shù)時間等臨床資料比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組胃超聲測量數(shù)據(jù)比較

兩 組CSA1、CSA2、GV1、GV2、GV1/W 及GV2/W等胃超聲測量數(shù)據(jù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)前30 min 與術(shù)前3 h 口渴感、饑餓感及焦慮感的VAS 評分差值比較

兩組術(shù)前30 min 與術(shù)前3 h 口渴感、饑餓感及焦慮感的VAS 評分差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后首次排氣和排便時間比較

兩組術(shù)后首次排氣時間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），口服糖水組較常規(guī)禁飲組術(shù)后首次排氣時間縮短。兩組術(shù)后首次排便時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組臨床資料比較 （n =30，±s）

表1 兩組臨床資料比較 （n =30，±s）

組別年齡/歲 BMI/（kg/m2） 術(shù)中輸液量/ml 術(shù)中出血量/ml 尿量/ml 手術(shù)時間/min常規(guī)禁飲組 48.07±3.73 24.56±2.17 1413.67±271.48 85.67±77.89 166.67±66.08 98.00±29.38口服糖水組 47.77±4.45 24.16±2.26 1340.00±318.78 58.67±36.27 165.00±51.11 91.33±29.48 t 值 1.721 0.712 1.199 1.721 0.109 0.877 P 值 0.778 0.480 0.235 0.091 0.913 0.384

表2 兩組胃超聲測量數(shù)據(jù)比較 （n =30，±s）

表2 兩組胃超聲測量數(shù)據(jù)比較 （n =30，±s）

組別 CSA1/cm2 CSA2/cm2 GV1/ml GV2/ml GV1/W/（ml/kg） GV2/W/（ml/kg）常規(guī)禁飲組 3.93±0.53 4.35±0.58 35.44±11.40 28.88±9.06 0.58±0.22 0.47±0.17口服糖水組 3.95±0.67 4.19±0.77 35.74±14.36 27.08±14.38 0.57±0.22 0.43±0.23 t 值 -0.155 0.956 -0.092 0.605 0.140 0.791 P 值 0.877 0.344 0.927 0.548 0.889 0.432

表3 兩組術(shù)前30 min 與術(shù)前3 h 的VAS 評分差值比較（n =30，分，±s）

表3 兩組術(shù)前30 min 與術(shù)前3 h 的VAS 評分差值比較（n =30，分，±s）

組別 口渴感 饑餓感 焦慮感常規(guī)禁飲組 0.57±0.63 0.20±0.55 0.63±0.49口服糖水組 -0.93±0.58 -0.80±0.48 0.17±0.53 t 值 8.762 7.374 4.065 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術(shù)后首次排氣和排便時間比較（n =30，h，±s）

表4 兩組術(shù)后首次排氣和排便時間比較（n =30，h，±s）

組別 術(shù)后首次排氣時間 術(shù)后首次排便時間常規(guī)禁飲組 34.27±4.05 62.93±18.97口服糖水組 27.20±4.44 57.77±15.51 t 值 6.443 1.155 P 值 0.000 0.253

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各外科領(lǐng)域，婦科腹腔鏡手術(shù)更是成為患者優(yōu)先考慮的治療方法[10]。劉麗麗等[11]在117 例婦科手術(shù)患者術(shù)前禁食、禁飲的研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前實(shí)際禁食、禁飲時間均＞10 h，且有很大一部分患者在術(shù)前存在口渴、饑餓、焦慮等不適狀況，故此類患者合適的術(shù)前禁飲食方案有待探討。

術(shù)前口服碳水化合物作為目前ERAS 領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，已被ERAS 作為高質(zhì)量證據(jù)推薦。我國ERAS 專家共識推薦的具體內(nèi)容為術(shù)前10 h 給患者飲用12.5%的碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2 h 飲用≤400 ml[12]。在國外，新禁食禁飲指南已得到廣泛推行[13]，但國內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)生由于擔(dān)心縮短禁食、禁飲時間后可能增加圍手術(shù)期反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，故此方案在國內(nèi)臨床實(shí)際中推廣并不太理想。目前，PERLAS 等[6]與BOUVET 等[4]均證實(shí)，胃竇部超聲可定性及定量評胃內(nèi)容物，定性評估主要有以下幾種情況： ①完全空的胃（在仰臥位和右側(cè)臥位下胃竇部超聲均未觀察到有胃內(nèi)容物）；②觀察到胃內(nèi)有清澈的液體（擴(kuò)張的胃竇腔顯示低回聲）；③胃內(nèi)有黏稠的液體或固體物質(zhì)（擴(kuò)張的胃竇具有高回聲或不均勻回聲的表現(xiàn)）。定量評估是指在胃內(nèi)有清液的情況下，定量體積評估有助于區(qū)分與基線胃分泌物（＜1.5 ml/kg）相符的可忽略體積和與飽胃狀態(tài)相符的較高體積（＞1.5 ml/kg）。擁有胃超聲提供的關(guān)于胃內(nèi)容物定性及定量的信息，麻醉醫(yī)生便可根據(jù)具體情況制定合適的處理方案，從而為實(shí)施新術(shù)前禁食、禁飲方案提供安全保障。

高紅梅等[9]在研究中讓實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前晚上20:00 飲用碳水化合物飲品800 ml，并于手術(shù)當(dāng)天清晨6:00 攝入同類飲品400 ml，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前晚進(jìn)飲800 ml 碳水化合物飲品的依從性差，若讓患者強(qiáng)行喝完，會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，而這與快速康復(fù)理念是背道而馳，故建議術(shù)前1 d 視情況決定是否口服碳水化合物，且術(shù)前2 h 口服量不應(yīng)≤250 ml，有條件的情況下還應(yīng)加強(qiáng)GV 監(jiān)測。本文選擇在GV 監(jiān)測的前提下讓婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前2 h 口服4 ml/kg、10%葡萄糖溶液，然后研究其安全性和可行性，以及其對患者整個圍手術(shù)期有何益處。此次研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)前兩組CSA 及預(yù)測的GV 比較無差異，且所有患者GV/W 均＜1.5 ml/kg，也無一例發(fā)生反流、誤吸，因此證實(shí)此口服方案安全可行。?AKAR 等[14]的一項(xiàng)薈萃分析中，其中兩個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究表明術(shù)前口服碳水化合物組患者圍手術(shù)期口渴、饑餓、焦慮及不適感顯著改善。本研究也證實(shí)，患者術(shù)前口渴、饑餓及焦慮感隨禁食時間的縮短和葡萄糖溶液的使用而改善。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前葡萄糖預(yù)處理縮短患者術(shù)后的首次排氣時間，這有助于使患者術(shù)后首次進(jìn)食時間提前，從而加速患者的康復(fù)，這與AMER 等[15]的研究結(jié)論部分相符，但本研究未得出口服糖水組較常規(guī)禁飲組術(shù)后首次排便時間提前的結(jié)果，考慮可能與樣本量存在差異、手術(shù)類型不同等有關(guān)。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，術(shù)前2 h 口服適量的葡萄糖溶液安全可行，而且可以改善患者術(shù)前主觀舒適度，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，加速患者的康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。本研究不足之處在于樣本量不足，下一步研究有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。