超聲探測(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)對(duì)診斷橋本氏甲狀腺炎的臨床研究

邱日鋒，章春泉

超聲探測(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)對(duì)診斷橋本氏甲狀腺炎的臨床研究

邱日鋒1，*章春泉2

（1.吉安市中心人民醫(yī)院體檢科，江西，吉安 343000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西，南昌 330006）

通過(guò)超聲探測(cè)發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)，指導(dǎo)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)TG-Ab、TPO-Ab，從而探討超聲提示橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)的可靠性。選擇在我院行甲狀腺超聲檢查并發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)患者108例，常規(guī)檢測(cè)FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab，當(dāng)有感冒咽痛病史及甲狀腺區(qū)疼痛患者需同時(shí)檢測(cè)血沉（ESR）。懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者需經(jīng)手術(shù)證實(shí)。病例所有資料分成HT組和非HT組，對(duì)應(yīng)VI區(qū)所顯示的正常和異常淋巴結(jié)分析，同時(shí)將單純HT（圖像較均一，可有單發(fā)典型膠質(zhì)結(jié)節(jié)）和聲像較均一的單純非HT對(duì)應(yīng)正常與異常淋巴結(jié)另行回顧性分析。不同致病因素所致頸部VI區(qū)顯示淋巴結(jié)，無(wú)論HT組或非HT組，頸部VI區(qū)超聲所顯示淋巴結(jié)中異常淋巴結(jié)回聲比例均較高，HT組占97.2%，非HT組占91.9%，相互間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ２＝0.577，＝0.448）。在排除亞急性甲狀腺炎、甲狀腺惡性腫瘤及炎性結(jié)節(jié)等其他聲像圖改變后，頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)的單純HT組與單純非HT組相互間有顯著差異（χ2＝6.126，＝0.013），超聲顯示頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)與臨床診斷橋本氏甲狀腺炎密切相關(guān)，診斷陽(yáng)性符合率為96%。所有致病因素致超聲顯示頸部VI區(qū)淋巴結(jié)中，基本為異常淋巴結(jié)回聲。在排除其他較典型致病因素后，超聲在頸部VI區(qū)發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)可以提示診斷橋本氏甲狀腺炎。

超聲；橋本氏甲狀腺炎（HT）；頸部VI區(qū)；淋巴結(jié)；TPO-Ab、TG-Ab

橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)又稱為淋巴瘤樣甲狀腺腫[1]，是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的一種，是以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病，在30~50歲女性很常見(jiàn)，并易伴發(fā)亞臨床甲減和甲狀腺腫瘤等?有學(xué)者研究通過(guò)分析甲狀腺超聲圖像來(lái)診斷不同時(shí)期慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎[2]或研究HT的臨床進(jìn)程相關(guān)的超聲圖像改變[3]，但這些需與單純性甲狀腺功能亢進(jìn)[4]?減低等仔細(xì)鑒別；也有學(xué)者以甲狀腺?gòu)浡约膊』颊邽閷?duì)象，研究頸部VI區(qū)淋巴結(jié)在橋本氏甲狀腺炎的超聲鑒別診斷中的價(jià)值[5]，但甲狀腺?gòu)浡约膊》N類較多，需要對(duì)甲狀腺的超聲圖像進(jìn)行仔細(xì)鑒別，相對(duì)來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)研究對(duì)兒童患者價(jià)值更大[6]?隨著甲狀腺超聲在健康體檢中的普及，如何通過(guò)超聲檢查盡早提示診斷橋本氏甲狀腺炎是本研究的目標(biāo)?

隨著超聲診斷技術(shù)在臨床上廣泛而深入地應(yīng)用，以及相關(guān)科學(xué)的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的超聲診斷法，對(duì)橋本氏甲狀腺炎的診斷也愈加客觀；而超聲解剖學(xué)的應(yīng)用是本研究的基礎(chǔ)，在甲狀腺及周邊組織超聲解剖基礎(chǔ)上，綜合各種超聲診斷工具，可以實(shí)現(xiàn)超聲對(duì)橋本氏甲狀腺炎的診斷與鑒別診斷?隨著認(rèn)識(shí)的深入，通過(guò)超聲方式診斷HT愈來(lái)愈不是難事?這是因?yàn)閺牟±斫嵌龋瑯虮臼霞谞钕傺罪@微鏡檢查發(fā)現(xiàn)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)以及纖維化，這為本研究提供了基礎(chǔ)科學(xué)依據(jù)?

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年11月~2019年11月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院患者108例，其中男10例，平均年齡44.83歲，均經(jīng)甲狀腺超聲及相關(guān)血清甲狀腺項(xiàng)目檢測(cè)，懷疑亞急性甲狀腺炎時(shí)需行血沉(ESR)檢測(cè)?納入標(biāo)準(zhǔn)：將所有經(jīng)超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)(可單側(cè)或雙側(cè))正?；虍惓Ａ馨徒Y(jié)病例納入研究范圍；TPO-Ab?TG-Ab測(cè)值均正常但被臨床病理證實(shí)為橋本氏甲狀腺炎者納入研究范圍?

1.2 方法

儀器為彩色多普勒診斷儀，淺表探頭，探頭頻率8-11MHz；平臥位，常規(guī)行甲狀腺葉縱切及橫切檢查，二維檢測(cè)甲狀腺葉大小、峽部厚度、內(nèi)部回聲、有無(wú)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)超聲評(píng)估分類、甲狀腺內(nèi)血流分布狀況?頸部VI區(qū)淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及大小與回聲；頸部VI區(qū)超聲發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)者均行血清甲狀腺五項(xiàng)檢查；有典型亞急性甲狀腺炎癥狀患者加做血沉檢測(cè)項(xiàng)；懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)或炎性肉芽腫結(jié)節(jié)患者需經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)?

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)橋本氏甲狀腺炎：TG-Ab > 60 μ/mL，或及TPO-Ab測(cè)值>60 U/mL，或病理證實(shí)；甲狀腺功能檢測(cè)正常值范圍參照如下本院標(biāo)準(zhǔn)：FT3：1.5~4.1 pg/mL，F(xiàn)T4：0.89~1.76 ng/dl；TSH：0.35~5.5 μIU/mL；2)亞急性甲狀腺炎：以明顯臨床體征結(jié)合ESR增快為準(zhǔn)；3)頸部VI區(qū)(涵蓋氣管前或氣管食管旁，可單側(cè)或雙側(cè))異常淋巴結(jié)：淋巴結(jié)形態(tài)趨圓，內(nèi)部回聲減低，皮髓質(zhì)分界不清，髓質(zhì)回聲消失或模糊，內(nèi)部有或無(wú)血流信號(hào)；正常淋巴結(jié)：縱橫比<1，結(jié)構(gòu)清晰，皮髓質(zhì)分界清晰，皮質(zhì)無(wú)增厚；4)除明顯膠質(zhì)結(jié)節(jié)聲像(囊性或篩狀囊性小結(jié)節(jié)，最大徑<5 mm)外的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷以手術(shù)病理為準(zhǔn)；5)甲狀腺內(nèi)回聲相對(duì)均一(可有典型膠質(zhì)結(jié)節(jié))：甲狀腺聲像圖可正常、可較均一的彌漫性改變即不合并片狀低回聲區(qū)且不合并典型膠質(zhì)結(jié)節(jié)以外的結(jié)節(jié)、可有甲狀腺內(nèi)部血流信號(hào)的異常?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Χ2檢驗(yàn)，< 0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 超聲頸部對(duì)應(yīng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)結(jié)果

超聲均探及頸部VI區(qū)淋巴結(jié)回聲時(shí)，依據(jù)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)，將TG-Ab、TPO-Ab測(cè)值結(jié)果增高設(shè)為HT組；將TG-Ab與TPO-Ab測(cè)值結(jié)果均正常設(shè)為非HT組：如亞急性甲狀腺炎、惡性腫瘤、肉芽腫樣結(jié)節(jié)等致病因素所致頸部VI區(qū)顯示淋巴結(jié)。其中將18例HT合并亞急性甲狀腺炎、惡性腫瘤等致病因素納入HT組。超聲發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)正?；虍惓Ａ馨徒Y(jié)回聲與TPO-Ab、TG-Ab結(jié)果對(duì)應(yīng)病例見(jiàn)表1。無(wú)論HT或非HT因素，頸部VI區(qū)超聲所顯示淋巴結(jié)中異常淋巴結(jié)回聲比例均較高，HT組占97.2%，非HT組占91.9%，相互間無(wú)顯著差異（χ2＝0.577，＝0.448）。

表1 頸部VI區(qū)淋巴結(jié)呈正常與異常回聲對(duì)應(yīng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)結(jié)果（例%）

2.2 超聲頸部對(duì)應(yīng)單純HT與單純非HT結(jié)果

在甲狀腺內(nèi)無(wú)明顯異常改變及典型癥狀如亞急性甲狀腺炎、惡性甲狀腺腫瘤、炎性肉芽腫性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，甲狀腺內(nèi)回聲相對(duì)均一（可有典型膠質(zhì)結(jié)節(jié)），即剔除不符合條件的51例病例后，回顧性分析剩余的57例為超聲圖像較單一病例，可以分為單純HT組和單純非HT組，結(jié)果見(jiàn)表2。從中發(fā)現(xiàn)，超聲所顯示頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)回聲，與橋本氏甲狀腺炎診斷符合率較高，陽(yáng)性符合率為96%。頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)的單純HT組與單純非HT組相互間有顯著差異（χ2＝6.126，＝0.013）。

表2 超聲頸部VI區(qū)呈現(xiàn)正常及異常淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)單純HT與單純非HT結(jié)果（例）

3 討論

橋本氏甲狀腺炎（HT）好發(fā)于中青年女性，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，是以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病。橋本氏甲狀腺炎患者血清甲狀腺微粒體抗體（TPO-Ab）和血清甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）常明顯增加，對(duì)本病有診斷意義。橋本氏甲狀腺炎常致腺體增大并呈彌漫性非均勻性腫大，病程后期可出現(xiàn)萎縮性改變。綜合文獻(xiàn)[1]，橋本氏甲狀腺炎的內(nèi)部回聲可分為3種類型，即彌漫型、局限型和結(jié)節(jié)形成型，二維超聲是診斷HT基礎(chǔ)。彌漫型是橋本氏甲狀腺炎最常見(jiàn)的類型，以腺體彌漫性腫大伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲圖像為主；局限型在超聲上表現(xiàn)為局限性不均勻低回聲區(qū)，與亞急性甲狀腺炎二維圖像較難鑒別；結(jié)節(jié)形成型表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)低回聲或囊性變回聲，部分可見(jiàn)鈣化，與腫瘤結(jié)節(jié)難鑒別，但通常結(jié)節(jié)外甲狀腺組織仍呈彌漫性改變，可以作為鑒別點(diǎn)之一。以往超聲提示橋本氏甲狀腺炎，對(duì)彌漫型主要通過(guò)觀察腺體內(nèi)見(jiàn)彌漫性改變或不規(guī)則網(wǎng)格樣改變及峽部增厚（≥ 4 mm）。但研究發(fā)現(xiàn)，不少HT患者在甲狀腺功能正常時(shí)并不具備此聲像圖特征。這是因?yàn)樵诩膊〉脑缙?，血清T3與T4在正常范圍，濾泡上皮細(xì)胞無(wú)明顯破壞；此時(shí)，頸部VI區(qū)卻可見(jiàn)淋巴結(jié)回聲。頸部VI區(qū)又名“臟器周圍淋巴結(jié)”，即淋巴結(jié)圍繞頸中線臟器（甲狀腺、喉、下咽、頸段食管）分布，上界達(dá)舌骨、下界達(dá)胸骨上窩、兩側(cè)為雙側(cè)頸總動(dòng)脈，還包括喉前淋巴結(jié)[7]。對(duì)應(yīng)于超聲解剖，動(dòng)態(tài)掃查以上區(qū)域，熟悉以上解剖的超聲醫(yī)師能通過(guò)超聲完美還原解剖實(shí)景。依據(jù)淋巴結(jié)引流特點(diǎn)，甲狀腺疾病會(huì)導(dǎo)致引流區(qū)VI區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)反應(yīng)性增生或浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移。故本研究通過(guò)分析108例病例資料發(fā)現(xiàn)，除HT外，能致超聲發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)的情形主要有：橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺內(nèi)肉芽腫性結(jié)節(jié)、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，或上述疾病兩者及兩者以上合并HT存在，故超聲通過(guò)觀測(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)來(lái)診斷HT，需在相應(yīng)的鑒別診斷之后。有些病例是HT合并其他疾病如甲狀腺惡性腫瘤、亞急性甲狀腺炎等，超聲并不能完全區(qū)分頸部VI區(qū)淋巴結(jié)是否一定為HT所致，需綜合分析，這也是表1中HT組與非HT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因之一。在HT的超聲鑒別診斷中，多普勒超聲是重要手段。

橋本氏甲狀腺炎的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)表現(xiàn)各異，在甲狀腺功能異常時(shí)，多呈輕度或中度程度增多，部分患者血供呈明顯增多。但在本研究中，也有很多早期HT患者甲狀腺內(nèi)血流供應(yīng)在正常范圍，如果甲狀腺伴有明顯纖維化，則血供減少，這種情況在本研究中僅見(jiàn)1例。本研究中，橋本氏甲狀腺炎多合并亞臨床甲狀腺功能減退癥，頻譜多普勒發(fā)現(xiàn)部分病例甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）在35/s至50 cm/s之間居多，比正常值稍高，比甲亢患者值要低。研究發(fā)現(xiàn)，頻譜多普勒應(yīng)用于HT與亞急性甲狀腺炎的鑒別診斷亦困難，這是因?yàn)?，亞急性甲狀腺炎疾病的急性期由于濾泡破壞，大量甲狀腺激素釋放入血，出現(xiàn)T3、T4的增高，引起甲狀腺功能亢進(jìn)，血供豐富；而在恢復(fù)期甲狀腺功能減退時(shí)，血供亦豐富。在亞急性甲狀腺炎疾病，彩色多普勒顯像可探及病灶周邊豐富血流信號(hào)，病灶區(qū)域內(nèi)常呈低血供或無(wú)血供；而HT疾病時(shí)，“回聲越低，血流越多”；故研究認(rèn)為，雖然HT與亞急性甲狀腺炎均可引起頸部VI區(qū)淋巴結(jié)異常，但超聲可以通過(guò)綜合二維及彩色多普勒顯像在二者間實(shí)行鑒別診斷。當(dāng)頸部VI區(qū)發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，并且甲狀腺內(nèi)存在腫瘤結(jié)節(jié)征象時(shí)，需將結(jié)節(jié)型橋本氏甲狀腺炎與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)仔細(xì)鑒別，研究認(rèn)為存在較大困難，推薦進(jìn)一步穿刺活檢或手術(shù)病理檢測(cè)。因此，在本研究中，需剔除亞急性甲狀腺炎、惡性甲狀腺腫瘤結(jié)節(jié)、炎性肉芽腫性甲狀腺結(jié)節(jié)后，才能分析頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)對(duì)應(yīng)的單純HT組與單純非HT組相互間有無(wú)顯著差異；此時(shí)，對(duì)異常淋巴結(jié)的分析方顯重要意義。

異常淋巴結(jié)的出現(xiàn)和致病因素密切相關(guān)。淋巴結(jié)是參與細(xì)胞免疫和體液免疫的，是防御疾病的一道防線，故當(dāng)存在致病因素時(shí)，頸部VI區(qū)以異常淋巴結(jié)為主；當(dāng)無(wú)明顯致病因素時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)或無(wú)淋巴結(jié)顯示。如表2單純非HT中，2例正常淋巴結(jié)分別對(duì)應(yīng)正常甲狀腺和單一囊性膠質(zhì)結(jié)節(jié)甲狀腺。表2表明，在排除其他主要致病因素后，單純橋本氏甲狀腺炎因素會(huì)致超聲發(fā)現(xiàn)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)回聲，并以異常淋巴結(jié)聲像圖為主。本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)2例單純HT時(shí)，超聲在頸部VI區(qū)探測(cè)到正常淋巴結(jié)回聲，且化學(xué)發(fā)光檢測(cè)僅TPO-Ab增高，超聲顯示甲狀腺回聲均一，分析認(rèn)為與疾病的轉(zhuǎn)歸或程度可能相關(guān)。在行患者或體檢顧客甲狀腺超聲檢查時(shí)，若超聲圖像上頸部VI區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)回聲，無(wú)論是正常淋巴結(jié)回聲或異常淋巴結(jié)回聲，且不論淋巴結(jié)數(shù)量、大小、單側(cè)或?qū)?cè)，甲狀腺葉有無(wú)彌漫性改變、網(wǎng)格狀改變、峽部增厚，均需行包括TPO-Ab、TG-Ab在內(nèi)的化學(xué)發(fā)光甲狀腺五項(xiàng)檢測(cè)。這是因?yàn)轭i部VI區(qū)出現(xiàn)的淋巴結(jié)回聲尤其是異常淋巴結(jié)回聲，當(dāng)無(wú)合并其他如亞急性甲狀腺炎、甲狀腺惡性腫瘤、炎性肉芽腫等聲像圖表現(xiàn)時(shí)，與TG-Ab增高或及TPO-Ab增高的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，可提示診斷HT。本研究認(rèn)為，在相應(yīng)的鑒別診斷后，如此時(shí)顯示甲狀腺內(nèi)回聲相對(duì)均一（可有典型膠質(zhì)結(jié)節(jié)），該方法對(duì)HT的診斷陽(yáng)性符合率極高；尤其是在甲狀腺內(nèi)部回聲無(wú)HT典型的彌漫性聲像改變、峽部不增厚時(shí)，不論甲狀腺功能狀態(tài)，通過(guò)探測(cè)頸部VI區(qū)發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)回聲，可以作為早期HT的超聲診斷方法。

綜上所述，超聲常規(guī)檢測(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)，指導(dǎo)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)TPO-Ab、TG-Ab，有利于早期發(fā)現(xiàn)HT，提高人群中橋本氏甲狀腺炎的檢出率。超聲顯示頸部VI區(qū)異常淋巴結(jié)回聲，在相應(yīng)的鑒別診斷后，可以提示診斷橋本氏甲狀腺炎。

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CLINICAL STUDY OF ULTRASONIC DETECTION OF CERVICAL LYMPH NODES IN VI REGION FOR DIAGNOSIS OF HASHIMOTO'S THYROIDITIS

QIU Ri-feng1，*ZHANG Chun-quan2

(1. Department of Physical Examination, Central People's Hospital of Ji'an, Ji'an, Jiangxi 343000, China; 2. Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

To investigate the ultrasound hint reliability of hashimoto's thyroiditis (HT) through detecting lymph nodes in the neck region VI by ultrasound and guiding the chemiluminescence detection of tg-ab and tpo-ab.A total of 108 cases of patients with cervical lymph nodes in VI region were selected for thyroid ultrasound examination in our hospital. Routine tests were conducted for FT3, FT4, TSH, tpo-ab and tg-ab, and ESR should be tested in the patients with a history of cold pharyngeal pain and thyroid area pain. Patients with suspected malignant thyroid nodules should be confirmed by surgery. All the data of the cases were divided into HT group and non-HT group, corresponding to the analysis of normal and abnormal lymph nodes shown in region VI. Meanwhile, the retrospective analysis of normal and abnormal lymph nodes was carried out separately corresponding to the simple HT (relatively uniform images, with single typical colloid nodules) and simple non-HT (relatively uniform images).There were no significant differences between the proportions of abnormal lymph node echo (97.2%) in the HT group and 91.9% in the non-HT group (x2= 0.577,= 0.448). In the exclusion of subacute thyroiditis, thyroid malignant tumor, inflammatory nodules and other ultrasonographic changes, there were significant differences between the proportions of abnormal lymph node echo in the HT group and in the non-HT group (x2= 0.577,= 0.448), the results of ultrasound showed the abnormal lymph nodes in the zone of neck VI is closely related to the clinical diagnosis of hashimoto's thyroiditis, the positive diagnosis coincidence rate was 96%.The lymph nodes in region VI of the neck, which were caused by all pathogenic factors, were basically abnormal. In the exclusion of other more typical pathogenic factors, ultrasound findings of abnormal lymph nodes in the VI region of the neck may suggest the diagnosis of hashimoto's thyroiditis.

ultrasound; Hashimoto's thyroiditis (HT); cervical region VI; lymph nodes; TPO–Ab; TG-Ab

R445.1

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2020.04.019

1674-8085(2020)04-0098-05

2020-04-11；

2020-05-25

吉安市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（吉市科計(jì)字[2019]8號(hào)）

邱日鋒(1980-)，男，江西吉水人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事超聲診斷與肌骨介入治療(E-mail:58211432@qq.com);

*章春泉(1973-)，男，江西興國(guó)人，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事超聲診斷與介入治療(E-mail:jxzcq@163.com).