血液透析和血液濾過(guò)對(duì)慢性腎功能衰竭患者心血管穩(wěn)定性的影響

王知音，何 敏，萬(wàn) 俊

(四川省巴中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心，四川 巴中 636000)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是長(zhǎng)期腎臟疾病引起腎實(shí)質(zhì)持續(xù)損害和功能下降而無(wú)法及時(shí)將代謝產(chǎn)物排除體外，造成水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂并累及全身各器官系統(tǒng)的臨床綜合征[1]。由于缺乏特異性治療手段，CRF患者治療原則以控制慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病情進(jìn)展和防治并發(fā)癥發(fā)生為主，以延長(zhǎng)患者生存期并改善生活質(zhì)量，腎臟替代治療(renal replacement therapy，RRT)是CRF常用干預(yù)手段，其中以血液透析(hemodialysis，HD)在臨床應(yīng)用最為廣泛且效果穩(wěn)定，但患者遠(yuǎn)期心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)發(fā)生率較高，有研究[2]認(rèn)為可能與透析充分性、微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)水平等因素有關(guān)。隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)等血液濾過(guò)(hemofiltration，HF)新技術(shù)不斷發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，進(jìn)一步提升了患者生存率[3]。本文主要研究我院CRF患者HD和CVVH應(yīng)用情況及對(duì)患者心血管穩(wěn)定性的影響，為臨床選擇合理透析方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年8月至2019年8月我院接受血液凈化治療的CRF患者104例為研究對(duì)象，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法均分為CVVH組和HD組，各52例，兩組臨床基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CRF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡30～80歲；③患者病情穩(wěn)定且預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；④患者以及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴傳染性疾病或惡性腫瘤者；②伴嚴(yán)重外傷或感染者；③此前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管事件者；④伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥伴CVVH或HD相關(guān)禁忌癥者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)腎移植或自行中斷治療者；②未嚴(yán)格按醫(yī)囑完成全部治療方案者。

1.2研究方法：兩組均在積極干預(yù)原發(fā)病變基礎(chǔ)上給予促紅細(xì)胞生成素、維生素、鈣劑以及鐵劑等對(duì)癥支持治療，CVVH組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行CVVH，經(jīng)右側(cè)股靜脈建立血管通路，所用儀器為費(fèi)森尤斯4008s和HDF為5008s濾過(guò)液系統(tǒng)，置換液為Port配方，置換速度為2000～4000mL/h，血流量250～300mL/min，根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)凈超濾量，每次濾過(guò)時(shí)間為9～11h；HD組則采用維持性血液透析(MHD)進(jìn)行干預(yù)，所用儀器為費(fèi)森尤斯4008s、THDF為5008s透析機(jī)和fx60透析器，透析液為常規(guī)碳酸鹽溶液，Na+濃度為135～138mmoL/L，期間經(jīng)靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10mL防止低血鈣發(fā)生并根據(jù)凝血功能酌情給予低分子肝素抗凝，流量300mL/min，血流量150～200mL/min，每次透析時(shí)間約10h，頻率為3次/周；兩組療程均為3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：①尿素透析充分性：檢測(cè)并計(jì)算兩組治療前后腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(nPCR)和時(shí)間平均尿素濃度(TACU)，Kt/V=-ln(R-0.08t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R為透析前后血尿素氮(BUN)比值，t為每次透析時(shí)間，UF為超濾量(L)，W為體重(kg)；nPCR=9.35G+0.29Vt，其中G=(Ct2-Ct)×Vt/θ+Vu×Cu/θ，Vt=W×0.58，Ct為透析后BUN水平，Ct2為下次透析前BUN水平，Vu為透析期間總尿量，θ為透析間期時(shí)間，Cu為透析間期尿中尿素氮濃度，TACU=[(C0+Ct)×t+(Ct+Ct2)×θ]/2×(θ+t)，其中C0為上次透析前BUN水平。②毒性物質(zhì)清除效果：采集兩組治療前后空腹外周靜脈血3mL，采用Beckman LX20全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血肌酐(Scr)及BUN水平；采用雙抗體夾心法(試劑盒由羅氏診斷公司生產(chǎn))檢測(cè)甲狀旁腺激素(PTH)水平；采用Beckman分析儀檢測(cè)β2微球蛋白(β2-MG)水平。③微炎癥狀態(tài)：采集兩組治療前后肘靜脈血3mL，采用免疫比濁法(試劑盒購(gòu)自北京思塔高診斷產(chǎn)品有限公司)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平；采用ELISA法(試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司)檢測(cè)血清白介素-6(IL-6)及IL-10水平。④血流動(dòng)力學(xué)：經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置入導(dǎo)管并連接PICCO探頭測(cè)量?jī)山M治療前后平均動(dòng)脈壓(MAP)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)。⑤預(yù)后情況：隨訪兩組患者3年內(nèi)CVD及心源性死亡發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床基本資料比較：兩組性別、年齡及病程等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

2.2兩組尿素透析充分性比較：CVVH組和HD組GFR、Kt/V、nPCR及TACU均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組尿素透析充分性比較

2.3兩組患者毒性物質(zhì)清除效果比較：治療3個(gè)月后，兩組血清Scr和BUN水平均明顯降低(P<0.05)，且兩組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，CVVH組血清PTH和β2-MG水平明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組PTH和β2-MG無(wú)明顯變化(P>0.05)，且CVVH組血清PTH和β2-MG水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者毒性物質(zhì)清除效果比較

2.4兩組治療前后微炎癥水平比較：治療3個(gè)月后，兩組血清IL-10水平明顯升高(P<0.05)，血清CRP和IL-6水平明顯降低(P<0.05)，且CVVH組血清IL-10水平高于HD組，血清CRP和IL-6水平低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后微炎癥水平比較

2.5兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較：治療3個(gè)月后，兩組MAP未見明顯變化(P>0.05)，兩組GEDVI、ITBVI及EVLWI明顯降低(P<0.05)，且且CVVH組GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)比較

2.6兩組隨訪期間CVD和死亡發(fā)生情況比較：隨訪2年結(jié)果顯示，CVVH組和HD組患者CVD發(fā)生率分別為32.69%和53.85%(P<0.05)，心源性病死率分別為15.38%和28.85%(P>0.05)，見表6。

表6 兩組隨訪期間CVD和心源性死亡發(fā)生情況比較n(%)

3 討 論

CRF是臨床常見疾病，患者主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，以及惡心嘔吐、甚至昏迷或皮膚瘙癢等其它器官系統(tǒng)受累癥狀[5]。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)CKD患者數(shù)量高達(dá)1.2億，患病率約10.8%且近年來(lái)呈快速上升趨勢(shì)，其中30%患者可進(jìn)展為CRF甚至終末期腎病，導(dǎo)致RRT廣泛應(yīng)用和公共衛(wèi)生保健成本大幅度升高，同時(shí)也嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量[6]。CVD是HD治療常見并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示約60%接受HD治療的終末期腎病患者因此死亡，因此不斷改進(jìn)HD治療方法對(duì)提升患者遠(yuǎn)期生存率具有重要意義[7]。

HD和HF均是臨床常用血液凈化技術(shù)，其中HD主要是利用半透膜兩側(cè)滲透壓產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其效果與溶質(zhì)分子量成反比，對(duì)尿素和肌酐等小分子物質(zhì)清除率較高，但炎癥介質(zhì)及補(bǔ)體等中等以上相對(duì)分子質(zhì)量的物質(zhì)清除效果欠佳；而HF是一種對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)，治療時(shí)通過(guò)在濾過(guò)膜外側(cè)施加強(qiáng)力負(fù)壓來(lái)將血液中各種不同分子量的代謝產(chǎn)物和毒素清除體外，與HD相比，對(duì)小分子物質(zhì)清除能力較弱，但對(duì)中分子和大分子物質(zhì)效果極為顯著。本研究結(jié)果顯示，兩組治療3個(gè)月后GFR、Kt/V、nPCR及TACU未見無(wú)明顯差異，且兩組血清Scr、BUN清除效果大致相同，表明MHD和CVVH均有利于CRF患者尿素和肌酐清除。同時(shí)本研究結(jié)果顯示治療3個(gè)月時(shí)CVVH組血清PTH和β2-MG水平明顯降低而HD組無(wú)明顯變化，表明CV選題的VH對(duì)PTH和β2-MG等中或大分子物質(zhì)清除效果具有明顯優(yōu)勢(shì)，這可能對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用。文獻(xiàn)報(bào)道PTH、β2-MG及蛋白氧化產(chǎn)物等中分子毒性物質(zhì)可促使CRF患者發(fā)生炎癥反應(yīng)，雖然無(wú)典型臨床表現(xiàn)，但炎癥因子表達(dá)水平常存在明顯異常[8]。本研究中兩組治療3個(gè)月后血清IL-10水平明顯升高，血清CRP和IL-6水平明顯降低，其中CRP是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的非特異性指標(biāo)，在正常人群血清中含量一般<3mg/L，而IL-6和IL-10分別為誘導(dǎo)和抑制炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，本研究中CVVH組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)變化幅度均占有明顯優(yōu)勢(shì)，其原因不僅是CVVH可直接清除CRP和IL-6等炎癥因子，同時(shí)也與CVVH可促進(jìn)中或大分子毒素清除有關(guān)，表明CVVH對(duì)防止CRF患者微炎癥狀態(tài)發(fā)生具有積極作用。

既往研究認(rèn)為，HD治療對(duì)心血管穩(wěn)定性存在不利影響，一方面是因?yàn)闉V過(guò)速度較快導(dǎo)致水分和溶質(zhì)在短時(shí)間內(nèi)大幅度波動(dòng)，增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和各臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)，加上HD對(duì)中分子及大分子毒素清除效果較差，CRF患者中毒情況未獲得徹底改善[9]。劉軍等[10]報(bào)道顯示PTH可加重心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)程，且與β2-MG協(xié)同可導(dǎo)致淀粉樣變性發(fā)生并損傷冠脈結(jié)構(gòu)，加重心肌符合，此外中大分子毒素可引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，增加機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)和CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用CVVH和MHD兩種方式對(duì)CRF患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示3個(gè)月后兩組MAP未見明顯變化，兩組GEDVI、ITBVI及EVLWI明顯降低，且CVVH組GEDVI、ITBVI及EVLWI低于HD組，表明CVVH有利于減輕CRF患者心臟前負(fù)荷和肺間質(zhì)水腫，從而維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。此外，本研究對(duì)兩組患者隨訪3年顯示，CVVH組和HD組患者CVD發(fā)生率分別為32.69%和53.85%，心源性死亡率分別為15.38%和28.85%，表明相較于MHD，CVVH更有利于降低CVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并改善患者預(yù)后，其原因是CVVH有效彌補(bǔ)了MHD治療的不足，不僅對(duì)血液滲透壓和血流動(dòng)力學(xué)影響較小，同時(shí)還可促進(jìn)中大分子毒素排除并改善體液平衡，從而緩解腎功能損傷，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

MHD和CVVH治療CRF患者均可有效促進(jìn)小分子毒素清除，且CVVH對(duì)中大分子毒素也具有良好清除效果，有利于改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)并維持心血管穩(wěn)定，從而降低CVD和心源性死亡等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。