宋紫娟,張浩,黃小玲,戴淑珍,張震海,許麗萍(通信作者)
福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院新生兒科 (福建漳州 363000)
早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)是早產(chǎn)兒面臨的常見并發(fā)癥之一。隨著新生兒重癥監(jiān)護室的日益壯大,早產(chǎn)兒搶救成功率不斷提高,越來越多的早產(chǎn)兒經(jīng)過積極治療生存下來。但ROP 的發(fā)生率也逐年增高,部分早產(chǎn)兒因此失明,給早產(chǎn)兒家庭造成沉重的經(jīng)濟及心理負擔,而ROP 也是目前導致兒童失明的主要原因[1]。早期認識ROP 發(fā)生的高危因素,及時進行眼底篩查及干預,可以有效阻止ROP 的進一步進展,降低失明率,保障生存早產(chǎn)兒的生命質量。目前,ROP 的發(fā)病機理尚不確切,其相關影響因素較多。本研究回顧性分析2018 年 6月至2019年 12月我科收治的出生孕周<32周的272例早產(chǎn)兒作為研究對象,分析其住院期間臨床資料及視網(wǎng)膜篩查報告,根據(jù)視網(wǎng)膜是否發(fā)生病變?yōu)橐罁?jù)進行分組,將發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為試驗組,未發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為對照組,比較兩組相關資料信息,尋找ROP 發(fā)生的危險因素,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析2018 年 6 月至2019年 12 月醫(yī)院收治的272例早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜篩查報告及其住院期間的臨床資料,其中男144例,女128例。早產(chǎn)兒出生孕周均<32周,均在生后4~6周內或糾正胎齡31~32周開始接受眼底篩查,并且規(guī)范隨診至雙側視網(wǎng)膜血管完全血管化,眼底篩查結果均詳細記錄, 臨床、相關檢查資料完整,能正常獲取研究資料[產(chǎn)婦是否存在妊娠高血壓、分娩方式、羊水情況、出生孕周、出生體重、性別、是否雙胎、阿氏評分、氧療時間、輸血次數(shù)、是否發(fā)生動脈導管未閉(patent arterial duct,PDA)]。新生兒家屬均知曉研究內容并自愿參與,已簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2.1 篩查方法
使用復方托吡卡胺滴眼液提前對需要行眼底篩查的早產(chǎn)兒進行散瞳,動態(tài)監(jiān)測其瞳孔情況,待瞳孔擴大至6 mm,使用鹽酸奧布卡因滴眼液行角膜表面麻醉;協(xié)助早產(chǎn)兒平臥,助手固定其頭部,眼科醫(yī)師以開瞼器開瞼,鞏膜壓迫器輔助,使用+28D 前置鏡,雙目間接檢眼鏡檢查;所有檢查及結果記錄均由同一名高年資眼科醫(yī)師進行。
1.2.2 診斷標準
根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》,ROP 共包括5期:1期為視網(wǎng)膜周邊有、無血管區(qū)間出現(xiàn)分界線;2期為分界線基礎上呈嵴樣隆起;3期為嵴樣隆起病變的基礎上伴視網(wǎng)膜血管擴張及纖維組織增殖;4期為視網(wǎng)膜發(fā)生牽拉;5期為視網(wǎng)膜全部脫離[2]。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先判斷資料是否符合正態(tài)分布。正態(tài)分布的計量資料用±s表示, 組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及上下四分位數(shù) [M(Q1,Q3)]表示, 組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示, 組間比較采用χ2檢驗。使用單因素分析可能的危險因素, 然后用 Logistic 回歸分析對單因素分析中P<0.05的變量進行分析,效應量以OR及其 95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
根據(jù)視網(wǎng)膜是否發(fā)生病變?yōu)橐罁?jù)進行分組,84例發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為試驗組,188例未發(fā)生ROP 的早產(chǎn)兒列為對照組。單因素分析結果顯示,兩組出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發(fā)生PDA、住院期間總用氧時間比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組一般資料單因素分析
將單因素分析中的出生孕周、出生體重、是否窒息、是否發(fā)生PDA、住院期間總用氧時間作為自變量納入多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示,低出生體重、圍生期窒息及住院期間發(fā)生PDA、長時間氧療是ROP 發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),見表2。
表2 多因素 Logistic 回歸分析
本研究的272例早產(chǎn)兒中,84例發(fā)生ROP,發(fā)病率為30.9%,發(fā)病率較高,考慮與我院早產(chǎn)兒眼底篩查起步較晚有關,但經(jīng)過密切隨訪及科學干預,這些ROP 的嵴樣病變部分完全消退,異常增生血管消退,均未影響早產(chǎn)兒視力。因此,我們需進一步加強眼底篩查的宣傳教育,避免因ROP 致盲。
ROP 的高危因素較多,其具體的發(fā)病機制目前仍未闡明。有研究認為低出生體重是導致ROP 發(fā)生的危險因素[3],本研究結果支持該觀點。對于出生體重較低的早產(chǎn)兒,特別是極低出生體重兒甚至是超低出生體重兒,其各項機能均較不成熟,救治難度高,需更加重視眼底檢查,及早檢出初期ROP 早產(chǎn)兒,給予規(guī)范隨訪及合理干預,降低ROP的發(fā)生率。出生孕周是否是ROP 的主要影響因素,目前仍存在爭議[4-6]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒中小孕周的ROP 檢出率更高,但多因素Logistic 回歸分析顯示孕周并不是ROP 發(fā)生的獨立危險因素。這一方面提醒我們,除小孕周外,仍需警惕ROP 的發(fā)生是否與其他疾病或危險因素有關;另一方面也要求我們在日后工作中,不能對一些較大孕周的早產(chǎn)兒放松警惕,以避免漏查。
人類視網(wǎng)膜血管的發(fā)育從孕12周開始,貫穿整個胎兒期,至孕40周時發(fā)育成熟[7-8]。早產(chǎn)兒因提前分娩,出生時視網(wǎng)膜血管未發(fā)育成熟,視網(wǎng)膜周邊無血管分布,出生后視網(wǎng)膜血管在宮外會繼續(xù)發(fā)育。但在各種環(huán)境特別是缺氧狀態(tài)下,未完全發(fā)育的視網(wǎng)膜血管將發(fā)生收縮甚至堵塞,導致視網(wǎng)膜血管無法正常生長[9],缺氧狀態(tài)又將刺激局部產(chǎn)生較多的血管內皮生長因子,促進視網(wǎng)膜血管增生,進而導致ROP 的發(fā)生[10]。這也符合本研究中圍生期窒息缺氧是ROP 發(fā)生的獨立危險因素這一觀點。早產(chǎn)兒合并其他疾病,如PDA,也會增加ROP 發(fā)生的概率[11],這與本研究觀點相符。本研究中,有PDA 的早產(chǎn)兒出現(xiàn)ROP 的概率是沒有PDA 早產(chǎn)兒的2.907倍,故日后早產(chǎn)兒救治的早期工作需注意液體管理,盡量避免PDA 的發(fā)生。而對于已發(fā)生PDA的早產(chǎn)兒,應根據(jù)實際情況,必要時可應用促進動脈導管關閉的藥物進行治療。有研究認為,輸血、雙胎或多胎妊娠同樣是發(fā)生ROP 的高危因素[12-13],但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩者具有統(tǒng)計學意義,需進一步探究該觀點的可靠性,日后可加大樣本量進行進一步探討。目前主流觀點認為長時間氧療是ROP 發(fā)生的高危因素。本研究中,氧療時間較長的早產(chǎn)兒,ROP 的檢出率更高,且Logistic 回歸分析提示,長時間氧療是導致ROP 發(fā)生的獨立危險因素。有觀點認為,ROP 的發(fā)生與生后動脈血氧分壓大幅波動相關。因此,實際臨床工作中,應盡早應用肺表面活性物質,并提高護理工作質量,避免早產(chǎn)兒動脈血氧分壓大幅波動,盡量縮短氧療時間[14-15]。
綜上所述,低出生體重、圍生期窒息及住院期間發(fā)生PDA、長時間氧療是ROP 發(fā)生的獨立危險因素,在實際工作中需重視上述因素,早期進行眼底篩查,以發(fā)現(xiàn)初期需干預的ROP,避免早產(chǎn)兒因錯過治療時間窗而失明。另外,較大孕周早產(chǎn)兒若合并其他可能導致動脈血氧分壓大幅波動的疾病,如新生兒持續(xù)肺動脈高壓、新生兒肺出血等,也應進行積極篩查及隨訪,必要時給予早期干預,避免因錯過早期篩查而導致眼底病變進展至視網(wǎng)膜脫離影響視力甚至失明。
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