干預(yù)創(chuàng)周治療慢性潰瘍及護(hù)場理論初探

牧晶，牛少輝，曹建春，郭麗媛，代紅雨*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

慢性潰瘍是指相對(duì)于正常生理狀態(tài)下的組織修復(fù)而言，創(chuàng)面愈合時(shí)間超過4周，而且無明顯愈合傾向的破損組織，一般具有病因復(fù)雜、病程長、反復(fù)發(fā)作、少數(shù)尚有癌變可能等特點(diǎn)。隨著人口老齡化以及創(chuàng)傷的高發(fā)，慢性潰瘍的治療越來越受到重視，從基礎(chǔ)理論更新到臨床技術(shù)方法都取得了極大的進(jìn)步，但是目前中西醫(yī)方面的治療手段多以干預(yù)創(chuàng)面為主，包括外用中藥或西藥、新型輔料貼敷、機(jī)械清創(chuàng)引流等方法，而對(duì)于創(chuàng)周的干預(yù)治療尚不普遍，總體療效亦有待提高。護(hù)場原指腫瘍周圍的局部紅腫范圍，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為護(hù)場是判斷外科瘡瘍疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的重要依據(jù)，因此護(hù)場的內(nèi)涵及其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大并逐漸形成一種理論[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)慢性潰瘍創(chuàng)周均存在局部“瘀滯”現(xiàn)象，應(yīng)用干預(yù)創(chuàng)周的中醫(yī)外治法治療慢性潰瘍可以有效提高創(chuàng)面愈合進(jìn)度，同時(shí)促進(jìn)滲液排出防止創(chuàng)面感染，而該治療方法正是通過對(duì)局部護(hù)場的干預(yù)而起的作用。因此可以認(rèn)為，干預(yù)創(chuàng)周在慢性潰瘍創(chuàng)面的治療中起著重要作用?，F(xiàn)結(jié)合臨床驗(yàn)案初步探討護(hù)場理論，以期轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的治療思維，使創(chuàng)面與創(chuàng)周的干預(yù)治療并重，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)場理論在創(chuàng)面組織修復(fù)中的指導(dǎo)意義和獨(dú)特優(yōu)勢。

1 對(duì)慢性潰瘍的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

慢性潰瘍因其難潰、難斂、難愈等發(fā)展?fàn)顟B(tài)，屬于“陰證潰瘍”的范疇?！瓣幾C潰瘍，瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知痛癢……”[2]，其纏綿難愈歸結(jié)于寒、虛、瘀等原因?qū)е碌膭?chuàng)面機(jī)能低下、難于起發(fā)、停滯不前，或寒濕侵襲，凝聚經(jīng)絡(luò)，閉塞不通，局部氣血運(yùn)行不暢，肌肉冷澀，或先天稟賦不足，后天精血不充，局部氣血生化不及，膚失濡養(yǎng)。潰瘍久而不愈，正虛邪盛，寒瘀邪毒羈留，病久入絡(luò)入脈，最終氣血失和，陰陽不能平衡，進(jìn)一步加重潰瘍而形成惡性循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，創(chuàng)面修復(fù)的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種有害刺激物及致傷致病因素作用所致組織和細(xì)胞損傷及缺損的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)[3]。慢性潰瘍及創(chuàng)周組織的病理生理變化尚不明確，推測其可能是通過調(diào)控局部炎癥反應(yīng)，激發(fā)免疫應(yīng)答，促使血管生成等多種途徑來調(diào)節(jié)潰瘍局部微環(huán)境、影響潰瘍愈合。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾將30例壓力性潰瘍患者隨機(jī)分配，對(duì)照組用解毒生肌膏干預(yù)創(chuàng)面治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自制中藥涂劑干預(yù)創(chuàng)周治療，觀察兩組治療前后潰瘍及周圍組織血流灌注量的變化。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組更有利于增加局部血流，縮短創(chuàng)面愈合進(jìn)程[4]。王瑩等發(fā)現(xiàn)壓瘡創(chuàng)周組織與中心組織相比，炎癥因子和生長因子表達(dá)較高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡中心組織凋亡信號(hào)最強(qiáng)，表達(dá)最高[5]。高成等也發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)面愈合過程中促黑素受體高表達(dá)于創(chuàng)周組織炎性細(xì)胞、新生成基底層細(xì)胞，且陽性細(xì)胞向創(chuàng)面中心聚集[6]。這些細(xì)胞成分及因子的表達(dá)特性進(jìn)一步提示了潰瘍及創(chuàng)周組織微環(huán)境的變化可能是創(chuàng)面難愈的重要病理因素，其作用可能與局部組織和細(xì)胞的生物學(xué)功能有關(guān)。

2 中醫(yī)外科護(hù)場理論

“護(hù)場”首見于明代《秘傳外科方》[7]，其曰：“瘡四處肉上無瘡，不護(hù)場”，認(rèn)為瘡四處肉上之瘡是護(hù)場。明代《證治準(zhǔn)繩》[8]曰：“疔之四圍赤腫，名曰護(hù)場”，已經(jīng)明確提出了護(hù)場的定義。清代《外科心法要訣》[9]曰：“四圍赤腫而不散漫者，名曰護(hù)場”，進(jìn)一步明確了護(hù)場的概念?？梢姽糯枋龅淖o(hù)場僅針對(duì)體表疔瘡而言，以其根腳深且固也，有此者易治，反之為難治?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》[2]則將護(hù)場定義進(jìn)行延伸：瘡瘍正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于深陷或擴(kuò)散而形成的局部作腫范圍，主要包含兩層含義：一是無形護(hù)場，指全身正氣對(duì)體內(nèi)一切致病因素的抵抗及正氣約束局部病邪的能力；二是有形護(hù)場，指病灶四周的局部特征，一般肉眼可見，有形可征。局部護(hù)場的有無，對(duì)于外科疾病的預(yù)后至關(guān)重要。

慢性潰瘍的局部護(hù)場是指創(chuàng)面周圍和正常皮膚之間的環(huán)形“中間帶”，有征可憑，臨床往往表現(xiàn)為皮膚色黯、腫勢散漫、溫度異常以及范圍大小隨潰瘍創(chuàng)面變化等，屬有形護(hù)場。但也隨疾病的不同而各有特點(diǎn)，例如壓力性潰瘍創(chuàng)周皮色多為暗紅色，漸趨暗紫，四周漫腫，痛或不痛，范圍較局限；糖尿病性潰瘍發(fā)生的基礎(chǔ)是高血糖、血管與神經(jīng)病變、感染三重因素，更容易出現(xiàn)濕性壞疽，其創(chuàng)周紫紅，腫脹明顯，皮溫增高，疼痛劇烈，范圍可沿肌腱走行；下肢靜脈性潰瘍主要系靜脈病變引起，多不累及動(dòng)脈，其創(chuàng)周色暗紅或紫黑，持續(xù)漫腫，或起濕瘡而癢，或皮膚大片色素沉著，久則皮膚肥厚、粗糙等苔蘚樣變，可伴有青筋怒張甚至淺靜脈炎、淤積性皮炎等一系列靜脈功能不全的癥狀，范圍往往較大；下肢動(dòng)脈性潰瘍?nèi)毖獓?yán)重，多發(fā)生干性壞疽，其創(chuàng)周皮膚干燥，皮色灰白或潮紅或紫紅，常伴有毫毛脫落、汗液減少以及肌肉萎縮等癥狀，若繼發(fā)感染則為混合型壞疽，其創(chuàng)周發(fā)紅、腫脹反應(yīng)明顯，范圍容易擴(kuò)散。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，護(hù)場通過體內(nèi)正氣對(duì)邪毒的圍困而起到正邪交爭、趨邪御邪等作用。局部氣血的充盛對(duì)護(hù)場的形成至關(guān)重要，氣血虧虛進(jìn)而氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不通則邪毒聚湊，營血不榮，衛(wèi)氣不固則瘡面失養(yǎng)。如果把整個(gè)病灶比作大樹，那么創(chuàng)面就是病灶最直觀的表現(xiàn)，是樹木的主干，而護(hù)場就是為樹干提供養(yǎng)分和起支撐穩(wěn)定作用的根系，一邊鼓動(dòng)體內(nèi)正氣使氣血向潰瘍創(chuàng)面流動(dòng)充盈，同時(shí)為組織修復(fù)輸送營養(yǎng)物質(zhì)，有助于滋養(yǎng)病變區(qū)域，改善氣血循環(huán)，達(dá)到整體向愈。護(hù)場能力充足得以固護(hù)和充實(shí)創(chuàng)面，反之護(hù)場“失守”，則阻礙創(chuàng)面愈合。大量臨床實(shí)踐證明，在治療時(shí)應(yīng)用中醫(yī)外治法干預(yù)慢性潰瘍創(chuàng)周護(hù)場，可以使?jié)儎?chuàng)面狀態(tài)由陰轉(zhuǎn)陽，由低反應(yīng)的陰性征象，逐步向有活力、愈合能力強(qiáng)的陽性征象轉(zhuǎn)變，使組織修復(fù)占據(jù)主導(dǎo)地位，正邪關(guān)系中正氣占據(jù)上風(fēng)，以增強(qiáng)組織修復(fù)功能，激活機(jī)體自愈能力，幫助潰瘍修復(fù)愈合。

3 中醫(yī)外治法干預(yù)創(chuàng)周在慢性潰瘍中的應(yīng)用

3.1 箍圍法

箍圍法可以起到干預(yù)創(chuàng)周護(hù)場的作用，將藥物涂覆于患處，且范圍大于腫勢，中間常留一處空白，一方面使內(nèi)邪不得旁竄，外邪不得入里，散者收之，另一方面劫束邪氣，氣聚而外泄，邪有出路，聚者泄之。劉明提出并總結(jié)了臁瘡的中醫(yī)四畔療法，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面用藥與創(chuàng)周用藥相結(jié)合[10]。王彬等采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)照組創(chuàng)周用生理鹽水涂抹，箍圍組創(chuàng)周用八味箍圍膏外敷，結(jié)果顯示箍圍組顯愈率及總有效率均高于對(duì)照組，且無明顯不良反應(yīng)，安全性好[11]。

3.2 中藥溻漬法

中藥溻漬療法使藥液滲入范圍大于潰瘍部位干預(yù)創(chuàng)周，并借助濕熱效應(yīng)加強(qiáng)皮膚、腧穴等直接吸收進(jìn)入血絡(luò)、輸布全身，以通其瘀滯，化其冰凝，不僅加速了潰瘍創(chuàng)面膿腐毒邪的排泄，還通過護(hù)場作用改善了局部微循環(huán)的狀態(tài)，使氣血得以到達(dá)創(chuàng)面促進(jìn)愈合。王雁南等將54例下肢靜脈性潰瘍患者隨機(jī)分為治療組38例和對(duì)照組16例，對(duì)照組創(chuàng)面用慶大霉素生理鹽水紗布濕敷，治療組用解毒洗藥溻漬患肢，結(jié)果治療組療效、血流灌注量和氧分壓均優(yōu)于對(duì)照組，改善了創(chuàng)周微循環(huán)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。

3.3 針刺和熏灸法

針刺或熏灸瘡周阿是穴等外治方法近年來在慢性潰瘍中亦取得了良好的療效。探究其理，這些方法均對(duì)慢性潰瘍護(hù)場起到了一定的干預(yù)作用，使?jié)兗皠?chuàng)周組織腠理疏通、氣血流暢，從護(hù)場根基中引出活力，加速創(chuàng)面愈合。朱朝軍等認(rèn)為熏灸法能拔引郁毒，透通瘡竅，使慢性潰瘍陰散陽還，進(jìn)而縮短愈合周期[13]。李超然等通過制備大鼠壓瘡模型，將大鼠隨機(jī)分為電針組、針刺組及空白組，結(jié)果電針傍刺促進(jìn)了大鼠壓瘡皮膚組織Ang-1與Ang-2的表達(dá)，同時(shí)提前了Ang-2的釋放，提高了傷口愈合的速度，使創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間縮短[14]。此外，用清創(chuàng)、引流等方法正確處理創(chuàng)面，對(duì)潰瘍護(hù)場促進(jìn)創(chuàng)面向愈也有一定的幫助作用。

4 典型驗(yàn)案

王某，女，55歲，2018年10月25日初診。主訴：骶尾部破潰不愈半年?；颊哂诎肽昵芭P床后骶尾部皮膚出現(xiàn)紅斑，未予重視及治療，后癥狀加重，紅斑逐漸變深并形成黑色壞死皮膚，自行液化潰爛，滲液量多而臭穢，于北京某醫(yī)院就診，診斷為“4期壓力性損傷”，全身予對(duì)癥支持等相關(guān)治療(具體不詳)，局部予雙氧水沖洗、康復(fù)新液外敷換藥及定期清創(chuàng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于我院瘡瘍門診就診?？淘\：骶尾部皮膚潰爛，面積約5.5 cm×3.5 cm，腐肉及滲液較多，質(zhì)稀薄伴有惡臭，可觸及骨膜，創(chuàng)周皮色紫黑，顏色不均，散漫無邊界(圖1A)。患者形體偏瘦，平素易感冒，自汗出，頭暈乏力，倦怠嗜臥，常常手足搐搦，夜間加重，不思飲食，眠差，便溏，小便不利，舌紅，苔少，脈細(xì)弱。化驗(yàn)血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、心電圖均無異常。既往高血壓、糖尿病及帕金森病史，否認(rèn)藥敏史。中醫(yī)診斷：褥瘡，辨為氣血兩虛、蘊(yùn)毒腐潰證。內(nèi)服：以內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減，治以溫補(bǔ)氣血、理濕托毒。組方：炙黃芪30 g，太子參15 g，陳皮10 g，砂仁12 g，當(dāng)歸12 g，炙甘草10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，仙鶴草30 g，鹿角膠10 g，龜甲30 g，連翹10 g，白芍30 g，肉桂6 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲15 g，酸棗仁10 g，丹參30 g，知母10 g，中藥配方顆粒，1劑/d，早晚水沖服。外用：創(chuàng)面外敷解毒生肌膏摻少量八二丹，創(chuàng)周涂抹自制中藥藥酒，患者每天換藥1次或根據(jù)滲液多少調(diào)整換藥頻率，并囑患者注意事項(xiàng)。

11月1日二診：上述治療1周后，潰瘍面積縮小，約5.0 cm×3.0 cm，基底變淺，腐肉漸脫，露出部分紅色肉芽組織，滲液量減少，質(zhì)稠厚，無明顯臭味，創(chuàng)周皮色變淺，范圍較局限(圖1B)。頭暈乏力、倦怠嗜臥、便溏及小便不利等癥狀有很大改善，偶有手足抽搐，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。原方加生地黃15 g，繼服14劑，外治方法同前，根據(jù)腐肉脫落情況八二丹逐漸減量，并定期檢查肝腎功能。

11月15日三診：服藥及外治治療3周后，患者潰瘍面積明顯縮小，約2.5 cm×2.0 cm，基底明顯變淺，腐肉已脫，新肉已生，肉芽鮮紅活潤，滲液量適中，質(zhì)稠無異味，創(chuàng)周皮色淡紅，范圍局限，與正常皮膚形成明顯分界(圖1C)。患者精神狀態(tài)較前明顯改善，癥狀較前明顯減輕，僅偶有便溏，納眠可?？紤]病情明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用原方中藥，外治方法調(diào)整創(chuàng)面治療以解毒生肌膏、適量綿白糖交替換藥生肌長肉，創(chuàng)周治療同前。

11月26日四診：服藥及外治治療1月后，患者創(chuàng)面基本結(jié)痂愈合，呈肉粉色，潰瘍僅約0.5 cm×0.8 cm，創(chuàng)周皮色基本與正常皮膚相同，范圍小而局限(圖1D)?；颊呷頎顟B(tài)良好，未訴不適癥狀。囑患者定期翻身并予受壓處皮膚適當(dāng)涂抹藥酒，隨訪1年未再復(fù)發(fā)。

按語：本案中的患者素體元?dú)馓撊?，陰血不足，又長期臥床，久臥傷氣，氣血兩虛，骶尾部長期受壓，導(dǎo)致局部皮膚失養(yǎng)，皮肉壞死而成褥瘡。褥瘡潰后，正氣大傷，進(jìn)一步耗傷氣血，故潰瘍久不愈合；氣血虧虛，不能托毒化膿，故滲液清??；氣虛陽弱，寒凝血脈，經(jīng)脈不暢，故創(chuàng)周皮色紫黑，散漫無邊；中氣不足，脾胃運(yùn)化乏力，故頭暈乏力，倦怠嗜臥、納少便溏；氣虛不能固護(hù)肌表，腠理疏松，陰液外泄，則見自汗出；津血同源，津液不足，則見手足搐搦；素體元?dú)馓撊?，腎陽氣化受阻，故小便不利，舌紅，苔少，脈細(xì)弱正是氣血兩虛之象，方選內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減，內(nèi)服以達(dá)溫補(bǔ)氣血、理濕托毒之效，外治創(chuàng)面從潰瘍初期、中期、后期進(jìn)行辨證用藥：初期火毒結(jié)聚，熱盛肉腐，創(chuàng)面除滲液外亦存在大量腐肉及壞死組織，外敷解毒生肌膏摻少量八二丹以提膿去腐；中期隨著腐肉漸脫，潰瘍見腐爛壞死組織和新鮮肉芽間雜的情況，創(chuàng)周瘀滯消退，外敷解毒生肌膏以祛腐生肌，酌情減少八二丹使用頻率及用量；后期腐肉盡脫，新肉已生，創(chuàng)周皮色淡紅，范圍局限，與正常皮膚形成明顯分界，外敷解毒生肌膏、白糖以煨膿長肉，生肌收口。且患者每日以藥酒干預(yù)創(chuàng)周活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，創(chuàng)面與創(chuàng)周同時(shí)治療，在較短時(shí)間內(nèi)可明顯觀察到局部潰瘍的向愈變化，提高了創(chuàng)面愈合的進(jìn)度，進(jìn)一步驗(yàn)證了“創(chuàng)面創(chuàng)周治療并重”的思維，后面的二～四診以及隨訪情況更是從治療效果上證明了干預(yù)創(chuàng)周護(hù)場的治療手段的正確性，并可將之用于臨床之中。

注：A.初診(2018年10月25日)；B.二診(2018年11月1日)；C.三診(2018年11月15日)；D.四診(2018年11月26日)。圖1 骶尾部褥瘡治愈過程中創(chuàng)面創(chuàng)周變化圖像

5 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)瘡瘍疾病以慢性潰瘍?yōu)橹?，外部干預(yù)創(chuàng)周護(hù)場對(duì)治療慢性潰瘍十分必要，但是護(hù)場在疾病的發(fā)展過程中并不是一成不變的。護(hù)場是慢性潰瘍創(chuàng)周存在的瘀滯現(xiàn)象的統(tǒng)稱，臨證時(shí)不可拘泥一病或一證，也應(yīng)根據(jù)潰瘍本身的色澤、形態(tài)，結(jié)合護(hù)場的皮膚變化情況，預(yù)先判斷病情吉兇預(yù)后，并選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖头椒皶r(shí)干預(yù)創(chuàng)周，使其順應(yīng)創(chuàng)面愈合的發(fā)展規(guī)律。然而，慢性潰瘍護(hù)場的病理生理基礎(chǔ)還需要更廣泛深入的研究，干預(yù)創(chuàng)周護(hù)場治療慢性潰瘍也有一定的局限性，具體治療方法和臨床療效有待進(jìn)一步挖掘。