基于結構-過程-結果理論的多維質量管理在神經內科護理管理中的應用

張偉 徐曉磊 顧金玲 馬瑾 宋小偉

研究資料顯示[1-2]，神經內科、危急重癥急診科是護患糾紛的重災區(qū)。而神經內科多數為腦卒中偏癱、意識障礙、活動受限、久病臥床的患者，潛在護理風險大、不良事件發(fā)生率高，護患糾紛發(fā)生概率高于除急診室以外的其他普通科室[3]。如何提升護理質量、降低并發(fā)癥或護理不良事件發(fā)生概率意義重大。結構(structrue)-過程(process)-結果(outcome)三維質量結構是美國Donabedian提出，是確保護理服務的結構、過程和結果中每階段護理質量均能滿足患者需求的模式，成為影響護理質量的評價工具[4-5]。因此，本研究結合科室特點，探討基于結構-過程-結果理論的多維質量管理在神經內科護理管理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院神經內科病房收治的50例患者為對照組，其中男27例，女23例；年齡19～73歲，平均(52.31±7.46)歲。選取2018年7月至2019年7月我院神經內科病房收治的50例患者為觀察組，其中男26例，女24例；年齡19～74歲，平均(53.06±6.83)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。我院2017年6月至2019年7月神經內科共有床位109張，其中東區(qū)病房64張，西區(qū)病房45張。護理人員50名，其中主管護師21名，護師19名，護士10名；年齡20～51歲，平均(36.82±9.37)歲；工作年限：10年以上24名,5～10年14名,1～5年12名。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理管理，觀察組采用基于結構-過程-結果理論的多維質量管理干預，具體內容如下：

1.2.1 結構面質量管理 (1)深化護理質量控制小組。選擇我科年資≥5年的N2級護理人員為科室質控小組成員，并分配賦予病區(qū)質控重點、專科工作重點兩部分，其中病區(qū)質控重點匯總為基礎護理、危重癥及一級護理、急救管理、感染防控、護理文件記錄、護理安全質量考核、護理服務質量考評、護理技術操作考核、病區(qū)(科室、儀器)質量管理考核、?？票O(jiān)測指標等[6-7]；專科工作重點匯總為皮膚、氣道管理、營養(yǎng)狀況、靜脈治療、深靜脈血栓、糖尿病監(jiān)測等內容[8-9]，要求全部成員按時培訓，完成每日反饋傳達目標，并互相教授專業(yè)知識，定期檢查相關操作及質量問題，直至考核全部合格。應用移動APP和微信群設計并上傳重點工作檢查表，要求將每日檢查結果(包括存在問題、整改措施、效果、建議)記錄于表格上傳至群公告，并將紙質張貼至護士站墻面整改專欄，并規(guī)定每周1次群內討論，每月進行質量控制會議討論總結。(2)科學崗位管理。根據科室護理人員和以往患者人員流動情況制定APN科學排班模式，見表1，包括A班、P班、N班、辦公班、治療班共5個班次，將病區(qū)崗位說明書和各崗位工作流程由公眾號與微信群共同推送，內容包括后一天排班計劃、周重點、月計劃等。(3)改良績效管理。在原本節(jié)假日、值班天數、晚夜班天數、帶教科研能力等基礎績效考核內容上改良納入護理患者人數、患者風險度、危重度、重點工作擔任程度、患者滿意度等指標，并使用計算機軟件自動累積計分，激勵護士學習、工作、科研和教學積極性。

表1 APN科學排班模式

1.2.2 過程面流程管理 (1)細化核心制度、規(guī)范交接標準程序。將A班、P班、N班、辦公班、治療班交班制度落實，其中早晨N班與A班重點交接內容：病情、飲食、二便、睡眠、氣道、管道、皮膚及其他異常；中午連班與白班重點交接內容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、輸液等治療；下午A班與P班重點交接內容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情、干預措施、管道、預防走失、跌倒等；晚夜間P班與N班重點交接內容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情、飲食、睡眠、氣道、管道、皮膚等，并在正常情況下打“√”，異常情況下畫“O”，拍照上傳至當日群文件備份。(2)護理人員分層級培訓及排班。根據科室全部護理人員入職教育、專業(yè)技能、人文素養(yǎng)、自我成長、臨床實踐共5個模塊依次考核臨床理論、實踐操作、科研教學水平，按照評分從低到高分為N1、N2、N3、N4共4個能級，各能級培訓內容及要求見表2。(3)引進質控管理工具、提升管理辦法。每日晨間通過墻面整改專欄、科室微信群反饋重點工作內容，如質量問題、整改措施，每位護理人員群內打卡表明知曉，借助FOCUS-PDCA小程序質量管理工具，每位護士按照發(fā)現問題(F)、進入改進群組(O)、明確改進流程與規(guī)范(C)、分析根本原因(U)、選擇可改進流程(S)電子表單討論。

表2 分層級培訓及排班培訓內容與要求

1.2.3 結果面指標管理 從指標達成情形、過程效率、效果3個方面通過事實調查、問卷調查、現場稽核形式評價各層級管理要素、環(huán)節(jié)以及終末質量。

1.3 觀察指標 (1)不良事件。包括非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導尿管相關性尿路感染、失禁相關性皮炎、跌倒等，不良事件發(fā)生率=全部不良事件例數/總共統計住院患者例數×100%。(2)護理效果及患者護理滿意度。采取科室自制的護理管理效果、患者護理滿意度問卷調查表分別對護理效果和護理滿意度進行評分，其中護理效果調查表主要包括護理宣教、護理態(tài)度、護理技術3個方面，15個條目，每方面得分范圍0～100分，得分越高代表護理效果越佳；護理滿意度調查表主要包括20個條目，各條目采用Likert 5級評分，1～5分分別代表非常不滿意至非常滿意，累積得分范圍0～100分，得分高低與滿意度呈正相關。以上調查表經審核均具有較好信度和效度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導尿管相關性尿路感染、失禁相關性皮炎、跌倒等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者護理效果及護理滿意度評分比較 觀察組護理宣教、護理態(tài)度、護理技術等護理效果評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理效果及護理滿意度評分比較(分，

3 討 論

經研究報道[10-11]，神經內科護理隱患受諸多因素影響，除與腦部疾病類型占比多、患者年紀、認知、配合程度、病區(qū)環(huán)境潛在風險等有關外，護理人員工作流程規(guī)范化執(zhí)行、責任意識等綜合素質也會威脅患者生命健康。傳統護理質量管理，在結構面上主要由護士長由上而下一人調控病區(qū)質量管理，無法充分發(fā)揮每位護理成員質控作用[12]；在過程面上從發(fā)現問題到初步處理再到及時告知完成改進流程仍存在一定停滯性，影響優(yōu)質護理落實，患者滿意度、配合度相對降低，不良事件發(fā)生率無法有效避免[13]。因此，如何加強神經內科護理人員專業(yè)知識、操作技能，充分提升與利用每位護理人員職業(yè)素養(yǎng)與風險防范成為熱點問題。

本研究中結構-過程-結果的三維質量管理，是指在充分考慮照護環(huán)境屬性，如原本人力、物力資源、組織架構，并將結構屬性應用于照護活動實踐過程，如干預技術、不同層級溝通能力探討等，最終通過滿意度、生活質量、健康狀況、社會效益等展現結局，結果顯示，觀察組非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導尿管相關性尿路感染、失禁相關性皮炎、跌倒等不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組護理宣教、護理態(tài)度、護理技術等護理效果評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，這與劉紅梅等[14]研究結果相似，分別從結構面、過程面、結果面分析原因：(1)結構面中的質控深化劃分科室到病區(qū)質控重點、?？乒ぷ髦攸c2部分，并確保每位護理人員時刻發(fā)揮互相監(jiān)督作用；采取APN科學排班模式，借助微信等現代工具，及時分布動態(tài)排班任務，同時實行階梯式管床，高能級護士輻射低能級，既提高護理安全，又確保低能級迅速成長；改良績效管理，起到良好的導向、公平、協調、激勵等功能。(2)過程面中細化核心制度、規(guī)范交接標準程序進一步確保護理工作24 h無縫隙持續(xù)高質量管理，并且通過微信群及時反饋交流，可顯著縮短發(fā)現問題、解決問題時間；護理人員分層級培訓及排班，構建對應能級競爭、激勵、相互監(jiān)督機制，發(fā)揮不同層次工作重點，提升工作效率，提升下一能級努力學習上一能級積極性。(3)結果面作為評價過程結局，以不良事件發(fā)生率為敏感指標，護患滿意度、自我效能水平均納入管理的優(yōu)良評定中，為三維護理管理實施、降低不良事件發(fā)生率提供更大動力。

綜上所述，基于結構-過程-結果理論的多維質量管理在神經內科護理管理中應用可有效降低不良事件發(fā)生率，提升護理效果和患者護理滿意度，值得臨床研究借鑒。