血管通路小組在預(yù)防惡性腫瘤患兒PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用

張麗 馬麗 趙翠 李文文 王志美 孫利嬌 牛會(huì)忠

靜脈輸注方式化療是惡性腫瘤治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)[1]，由于患兒年齡小，活潑好動(dòng)，血管細(xì)、壁薄，再加上化療藥物的特殊性質(zhì)，長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷其組織和血管，易發(fā)生藥物外滲等并發(fā)癥。經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)是目前靜脈治療的一種安全、有效的方法，已被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤化療中。腫瘤患兒化療周期長(zhǎng)，且需要分階段進(jìn)行，PICC導(dǎo)管需要每周進(jìn)行一次維護(hù)，鑒于護(hù)士宣教不到位、患兒個(gè)體化差異、家長(zhǎng)重視程度低等，會(huì)引起各種問(wèn)題，影響患兒的治療，因此，建立和維護(hù)良好功能的血管通路非常重要。國(guó)外的血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)分科較細(xì)，國(guó)內(nèi)兒科血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)普遍缺乏。為了保證患兒PICC置管的安全性，減少并發(fā)癥，減輕患兒的痛苦，以科室為單位組建血管通路小組，探討其在預(yù)防PICC置管并發(fā)癥及提高家長(zhǎng)滿意度方面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月至2019年8月我科收治的98例惡性腫瘤患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均診斷為惡性腫瘤；患兒的病情穩(wěn)定，輸液用藥復(fù)雜；預(yù)期超過(guò)3個(gè)月的不定期化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：上腔靜脈壓迫綜合征；預(yù)插管部位有血栓史、血管手術(shù)史或放療史；預(yù)穿刺部位不能完成穿刺或固定；確診或疑似對(duì)導(dǎo)管器材過(guò)敏者；置管部位或全身皮膚感染者；確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染、菌血癥或膿毒血癥者。按照患兒置管的時(shí)間先后順序等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男30例，女19例；中位年齡2.28歲；疾病分布為：肝母細(xì)胞瘤10例，腎母細(xì)胞瘤16例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤21例，骶尾部惡性腫瘤1例，耳后惡性腫瘤1例；穿刺部位：左上肢10例，右上肢39例；穿刺靜脈：貴要靜脈35例，頭靜脈8例，肘正中靜脈6例。觀察組中男38例，女11例。中位年齡2.28歲；疾病分布為：肝母細(xì)胞瘤15例，腎母細(xì)胞瘤12例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤21例，骶尾部惡性腫瘤1例；穿刺部位：左上肢4例，右上肢45例；穿刺靜脈：貴要靜脈43例，頭靜脈4例，肘正中靜脈2例。兩組患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究置管均由經(jīng)PICC?？婆嘤?xùn)合格且取得資格證書的兩名護(hù)士在最大化無(wú)菌屏障下操作，導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的型號(hào)為3F的前端開口式導(dǎo)管。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員進(jìn)行PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，科室組建PICC血管通路小組，共6人，其中護(hù)士長(zhǎng)獲得腫瘤專科護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)合格及PICC維護(hù)合格證書，3人獲得PICC置管合格證書，2人獲得PICC維護(hù)合格證書。職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師2人。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，設(shè)副組長(zhǎng)2名，成員3名。學(xué)歷均為本科。工作方法：為了避免PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。其中理論培訓(xùn)以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)》2016版和PPT講解相結(jié)合，提高護(hù)理人員的理論知識(shí)水平。技能操作結(jié)合模型進(jìn)行實(shí)際操作示教[2]，并讓護(hù)理人員親自動(dòng)手，親身體驗(yàn)，獲得了較好的培訓(xùn)效果。組長(zhǎng)不定期組織PICC置管患兒及家長(zhǎng)召開座談會(huì)，詳細(xì)講解PICC導(dǎo)管相關(guān)注意事項(xiàng)并告知其居家觀察要點(diǎn)；為置管患兒發(fā)放PICC宣教手冊(cè)，家長(zhǎng)關(guān)聯(lián)小組微信公眾號(hào)，可隨時(shí)解答、解決家長(zhǎng)居家時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題。2名副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)PICC置管，從置管前患兒評(píng)估、導(dǎo)管型號(hào)的選擇、穿刺置管的位置、一針穿刺成功率、患兒配合程度、貼膜固定情況等多方面整體評(píng)估。3名成員負(fù)責(zé)日常維護(hù)，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確使用和評(píng)估導(dǎo)管的安全性，監(jiān)測(cè)和記錄本科室血管通路的數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生情況，每月匯總PICC導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題，根據(jù)導(dǎo)管日常使用中出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外脫出、皮膚過(guò)敏反應(yīng)等問(wèn)題進(jìn)行原因分析并尋求可行解決方案，進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，確保導(dǎo)管的質(zhì)量安全。最后總結(jié)出：不同的置管位置對(duì)于導(dǎo)管的意外脫管率有很大關(guān)系；多次穿刺及置管時(shí)間的延長(zhǎng)、患兒不合作，明顯增加置管后的導(dǎo)管堵塞率；輸液前后沖封管的手法不標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)導(dǎo)管堵塞有較大的影響。針對(duì)這些集中問(wèn)題，小組討論，提出改進(jìn)措施，應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了較好的效果。通過(guò)小組內(nèi)成員以點(diǎn)帶面的管理[3]和培訓(xùn)，規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組PICC置管后導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管非計(jì)劃拔管、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，以及家長(zhǎng)的滿意率(各選取49名家長(zhǎng)進(jìn)行滿意率調(diào)查)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，家長(zhǎng)滿意率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率及家長(zhǎng)滿意率

3 討 論

3.1 科室組建血管通路前的狀況 PICC導(dǎo)管的置入，既避免了患兒反復(fù)穿刺的痛苦，也防止了化療藥物外滲對(duì)外周血管及皮膚造成的損害。PICC作為一項(xiàng)侵入性的操作，其相關(guān)并發(fā)癥也時(shí)常發(fā)生。有研究[5]指出，兒童血管通路并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素多于成人，如患兒依從性差、免疫力低等。隨著置管患兒例數(shù)的不斷增加，PICC導(dǎo)管在日常維護(hù)及使用過(guò)程中易發(fā)生導(dǎo)管堵塞、意外脫管、穿刺點(diǎn)感染、周圍皮膚感染[6]等問(wèn)題，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)及增加住院費(fèi)用。規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生，可降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如何規(guī)范護(hù)士的操作，豐富護(hù)士血管通路的相關(guān)知識(shí)，提高其分析、評(píng)估導(dǎo)管安全性的能力，是護(hù)理管理者一直思考和亟待解決的問(wèn)題。

3.2 建立血管通路小組需要具備的條件 小組成員從本科室產(chǎn)生，要求臨床工作8年以上，具備本科及以上學(xué)歷，具有護(hù)師及以上職稱；參加省級(jí)腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及技能操作實(shí)踐，獲得PICC合格證書及PICC維護(hù)合格證書；參與PICC置管20例以上，PICC維護(hù)50次以上，有豐富的評(píng)估、分析、解決疑難問(wèn)題的能力，承擔(dān)了科室多年的臨床帶教及授課任務(wù)，并能指導(dǎo)、培訓(xùn)臨床護(hù)士工作。

3.3 建立血管通路小組的目的 PICC導(dǎo)管的護(hù)理具有護(hù)理的技術(shù)屬性和服務(wù)屬性[7]，護(hù)理措施的實(shí)施需要護(hù)士的全程參與，如何規(guī)范操作，規(guī)范每一名護(hù)理人員的行為，提高整體護(hù)士的依從性是急需考慮的問(wèn)題[8]。為了規(guī)范護(hù)士的操作，形成同質(zhì)化的護(hù)理模式，豐富臨床責(zé)任護(hù)士對(duì)血管通路方面的專業(yè)知識(shí)，提高大家分析、評(píng)估、解決問(wèn)題的能力，保證導(dǎo)管的安全性，減輕患兒的痛苦，通過(guò)搜集大量文獻(xiàn)，確定了科室建立血管通路小組。工作目標(biāo)是為患兒的PICC血管通路的同質(zhì)化管理制定維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范PICC使用操作方法和手法。

3.4 血管通路小組的作用 有研究認(rèn)為[9]，血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生除了與血管通路的建立和維護(hù)規(guī)范有關(guān)外，還與有無(wú)血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)及專業(yè)團(tuán)隊(duì)的水平有關(guān)。有研究報(bào)道[10]，專業(yè)的血管通路小組進(jìn)行血液透析血管并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和預(yù)防，可使血栓發(fā)生率從21%下降到5%，總體費(fèi)用減少了30%。然而，國(guó)內(nèi)雖然有很多的靜脈輸液團(tuán)隊(duì)，但是兒科血管通路專業(yè)隊(duì)伍普遍缺乏規(guī)范建立和管理。我科室自成立血管通路小組以來(lái)，組內(nèi)成員根據(jù)臨床工作中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，第一時(shí)間組織進(jìn)行討論、分析，認(rèn)真學(xué)習(xí)各種并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，對(duì)照自身工作中的不足，查找文獻(xiàn)，反復(fù)學(xué)習(xí)和觀看關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管建立和維護(hù)的指南和視頻，反復(fù)培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面帶動(dòng)和規(guī)范全科護(hù)士使用和維護(hù)PICC的相關(guān)知識(shí)，并付諸臨床實(shí)踐，取得了良好的效果。如每周組織護(hù)士學(xué)習(xí)PICC相關(guān)專業(yè)知識(shí)，既提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，也豐富和積累了大家的知識(shí)儲(chǔ)備，讓護(hù)士提出問(wèn)題，并分析問(wèn)題，找出解決問(wèn)題的方法，由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)；組長(zhǎng)制定了詳細(xì)的表格，副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)PICC置管過(guò)程以及患兒治療期間不良反應(yīng)的登記和處理[11]。系統(tǒng)地掌握了PICC患兒置管及使用中的整體狀況。規(guī)范了沖封管的手法要求：由組內(nèi)成員按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行示范，護(hù)理人員認(rèn)真觀摩之后一對(duì)一、手把手示教，要求人人過(guò)關(guān)，堵管發(fā)生率由組建前的16%(8/49)下降至6%(3/49)。此外，惡性腫瘤患兒血液多成高凝狀態(tài)[12]，極易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。小組成員通過(guò)搜集大量資料，發(fā)現(xiàn)水膠體敷料具有吸收滲液、粘附性好、低變態(tài)反應(yīng)等特點(diǎn)[13]，能夠改善局部微循環(huán)，調(diào)節(jié)局部組織代謝，加快炎癥的吸收消退，減輕紅腫及疼痛[14]，能有效地預(yù)防機(jī)械性靜脈炎發(fā)生，遂應(yīng)用于臨床，取得了較好的效果。結(jié)果顯示，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率由之前的6.12%(3/49)下降為0，皮膚過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率由之前的16.33%(8/49)下降為6.12%(3/49)。成立血管通路小組之前，由于沒(méi)有系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)導(dǎo)管的安全性重視程度不夠，居家指導(dǎo)和宣教不到位，導(dǎo)致血管通路問(wèn)題頻繁出現(xiàn)。Taylor等[15]建立專業(yè)隊(duì)伍后導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率降低了49%，而我科建立血管通路小組后，PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，家長(zhǎng)滿意率明顯提高。

綜上所述，血管通路小組的建立提高組內(nèi)成員的專業(yè)知識(shí)水平，積累了豐富的解決問(wèn)題的能力和臨床經(jīng)驗(yàn)。家長(zhǎng)的重視度提高，確保了PICC導(dǎo)管安全性，既減少了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了患兒的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，提高了家長(zhǎng)的滿意率；同時(shí)，規(guī)范了臨床護(hù)士使用PICC的行為，提高了護(hù)理人員對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的掌握，更好地為PICC置管患兒服務(wù)。