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    fMRI 評價加味芍藥甘草湯改善急性共同性內(nèi)斜視1 例

    2020-09-18 01:00:24呂小利陳義磊陶津華邵毓繆晚虹
    中國中醫(yī)眼科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)斜視眼位斜視

    呂小利,陳義磊,陶津華,邵毓,繆晚虹

    隨著電子產(chǎn)品的普及,持續(xù)近距離工作可引起眼內(nèi)直肌張力增加,以及調(diào)節(jié)和輻輳功能障礙,從而引發(fā)雙眼視功能異常[1]。如果雙眼融合范圍低于正常水平[2],則容易誘發(fā)急性共同性內(nèi)斜視(acute acquired concomitant esotropia,AACE),造成復(fù)視。急性獲得性共同性內(nèi)斜視是兒童和成年人群均可發(fā)生的一種臨床少見斜視,特征為突然出現(xiàn)的共同性內(nèi)斜視,伴有同側(cè)水平復(fù)視,各個方向斜視度一致,眼球運動正常,具有一定的雙眼視功能[3-5]。其病因可能與融合機能破壞、近視、調(diào)節(jié)、過度用眼、隱斜視、身體狀態(tài)或精神因素等有關(guān)[6]。發(fā)病率和患病率至今尚無人群統(tǒng)計,文獻主要集中于病例系列研究[7]。目前,針對AACE 有手術(shù)、肉毒素局部注射、佩戴三棱鏡等治療措施[8]。而一些輕度的AACE 患者希望通過改善自身功能來緩解癥狀,面對這類患者,需要仔細分析病史、結(jié)合臨床雙眼視功能數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料,發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,給予正確的診斷和治療?,F(xiàn)報道運用加味芍藥甘草湯改善AACE 1 例。

    1 臨床資料

    鄭某,女性,44 歲,會計。因“雙眼視遠復(fù)視1 年余” 于2019 年3 月12 日至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科門診就診?;颊呒毙园l(fā)病,外院查頭顱MRI 正常(2018 年3 月21 日)。于上海多家醫(yī)院眼科就診,三棱鏡+馬氏桿檢查示:33 cm 檢查,右眼注視+5 PD,左眼注視+5 PD;5 m 檢查,右眼注視+2 PD,左眼注視+2 PD(2018 年4 月16 日)。診斷:雙眼外展神經(jīng)不全麻痹;干眼;復(fù)視。給予活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)藥物和緩解眼部干澀的眼藥水,癥狀無緩解。

    后就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,眼科檢查:雙眼矯正視力-5.25 DS→1.0;眼壓正常。第一眼位正,遮蓋試驗顯示內(nèi)隱斜,眼部未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。眼軸(IOL master):右眼25.36 mm,左眼25.17 mm;角膜曲率:右眼44.64/44.94 D,左眼44.64/45.18 D;worth 四點提示,視遠時無雙眼單視;雙眼視功能:遠眼位和近眼位均為+19 PD,雙眼遠眼位外融合功能減退(表1)。既往無頭部外傷史,無糖尿病、高血壓病史,有焦慮病史(未服藥)。患者全身癥狀主要表現(xiàn)為焦慮,入睡困難,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈略沉細。西醫(yī)診斷(修正診斷):雙眼復(fù)視,急性共同性內(nèi)斜視;中醫(yī)診斷:雙眼通睛(肝郁血虛,經(jīng)絡(luò)攣滯證)。治療:(1)托吡卡胺滴眼液,每晚睡前3 滴,間隔5 min;(2)降低視近眼鏡度數(shù)為-3.75 DS(雙眼);(3)中醫(yī)藥治療,予加味芍藥甘草湯(柴胡10 g、炙甘草20 g、芍藥20 g、五味子6 g),14 劑,每日1 劑,分早晚2 次口服;3 d 后隨訪患者,訴睡眠狀況較前明顯好轉(zhuǎn),復(fù)視癥狀上午有好轉(zhuǎn)。

    二診(2019 年4 月16 日):訴睡眠改善,復(fù)視明顯好轉(zhuǎn),下午仍有癥狀。查體:遮蓋試驗(-),綜合驗光結(jié)果,右眼-4.75 DS/-0.50 DC×65°→1.0;左眼-4.75 DS/-0.50 DC×140°→1.0。舌紅苔薄黃,脈細??紤]氣郁化火,酌加郁金行氣解郁,清心涼血;服用中藥后患者睡眠改善,考慮和芍藥甘草湯柔肝解痙,調(diào)和肝脾,臟腑陰陽氣血調(diào)和,心神得以濡養(yǎng)有關(guān)。因此調(diào)整處方:柴胡10 g、炙甘草10 g、芍藥10 g、郁金10 g,14 劑,用法同前。余治療同前。

    三診(2019 年5 月7 日):訴睡眠正常,復(fù)視癥狀下午用眼多時偶爾出現(xiàn)。查體:驗光度數(shù)同二診。眼位正,遮蓋試驗(-)。舌脈無特殊。效不更方,繼續(xù)原方14 劑,用法同前。余治療同前。

    四診(2019 年5 月21 日):訴下午偶有復(fù)視。查體同前,視功能檢查:患者看遠斜視度較前減少3 PD,看遠外融合功能好轉(zhuǎn)明顯,AC/A 明顯降低,調(diào)節(jié)反應(yīng)正常,調(diào)節(jié)幅度略有提高(表2)。舌脈無特殊。繼原方14 劑,用法同前。余治療同前。繼續(xù)隨訪觀察。

    五診(2019 年7 月9 日):患者自行停中藥1 個月后復(fù)視癥狀再次出現(xiàn)來診。查體:遮蓋試驗(+)。綜合驗光結(jié)果,右眼-5.25 DS/-0.50 DC×65°→1.0,左眼-5.50 DS/-0.50 DC×140°→1.0。舌紅苔薄,脈細。正值小暑,患者脈仍較細,乃氣血鼓動不足,予原方加黃芪30 g 補中益氣,14 劑,用法同前。余治療同前。

    隨訪(9 個月后):患者僅偶有復(fù)視癥狀,不影響日常生活和工作。

    為了解加味芍藥甘草湯作用于本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在患者知情同意的條件下,分別在治療開始后3 d(2019 年3 月15 日)和治療后2 個月(2019 年5 月14 日)于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科行功能核磁共振檢查 (functional magnetic resonance imaging,fMRI),獲得的任務(wù)態(tài)(主視眼-3.00 D 調(diào)節(jié)刺激下觀看“E”視標)影像數(shù)據(jù)經(jīng)spm12 軟件預(yù)處理和一階分析,并經(jīng)過偽發(fā)現(xiàn)率 (false discovery rate,F(xiàn)DR)團塊水平矯正后結(jié)果示:雙側(cè)楔前葉、右側(cè)枕中回、右側(cè)楔葉、右側(cè)矩狀裂及其周圍皮層激活(表3、圖1)。左眼為主視眼,球鏡度數(shù)與本例大致相同的正常人-3.00 D 調(diào)節(jié)刺激下大腦激活圖示:雙側(cè)矩狀裂及其周圍皮層、左側(cè)枕中回、雙側(cè)丘腦激活(表5、圖3)。與正常人的腦區(qū)激活圖對比得知,患者腦區(qū)激活的范圍和強度均減少,其機制可能與調(diào)節(jié)集合功能的神經(jīng)性反饋抑制有關(guān)。本例患者治療后激活腦區(qū)為雙側(cè)小腦8 區(qū)、右側(cè)矩狀裂及其周圍皮層、右側(cè)枕中回、右側(cè)島蓋部額下回、頂下緣角回、左側(cè)中央旁小葉、右側(cè)額中回(表4、圖2)。與治療前對比,腦區(qū)激活范圍和激活強度均有增加,激活模式接近正常人。

    表1 治療前患者鄭某雙眼視功能資料

    表2 治療后患者鄭某雙眼視功能數(shù)據(jù)

    圖1 鄭某治療前視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域各團塊激活的體素范圍圖像。MOG.R 右側(cè)枕中回(白色箭頭);CAL.R 右側(cè)矩狀裂及其周圍皮層(白色箭頭),CUN.R 右側(cè)楔葉(白色箭頭),PCUN.L/R 雙側(cè)楔前葉(白色箭頭)

    圖2 鄭某治療后視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域各團塊激活的體素范圍圖像。Cerebelum_8_R/L 右/左側(cè)小腦8 區(qū) (白色箭頭);MOG.R 右側(cè)枕中回(白色箭頭);CAL.R 右側(cè)矩狀裂及其周圍皮層(白色箭頭);MFG.R 右側(cè)額中回(白色箭頭);IFGoperc.R 右側(cè)島蓋部額下回(白色箭頭);IPL.L 頂下緣角回(白色箭頭);PCL.L 左側(cè)中央旁小葉(白色箭頭)

    圖3 正常人視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域(左眼為主視眼)各團塊激活的體素范圍圖像。CAL.L 左側(cè)矩狀裂及其周圍皮層(白色箭頭);MOG.L 左側(cè)枕中回(白色箭頭);THA.L/R 雙側(cè)丘腦(白色箭頭);CAL.R 右側(cè)矩狀裂及其周圍皮層(白色箭頭)

    表3 患者治療前視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域

    表4 患者治療后視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域

    表5 正常人視近動用-3.00 D 調(diào)節(jié)時大腦激活區(qū)域

    2 討論

    Burian 等[4]于1958 年結(jié)合病因和臨床表現(xiàn)將AACE 分為3 種類型:I 型Swan 型,發(fā)病原因為雙眼融合功能破壞,如單眼遮蓋或各種原因?qū)е碌膯窝垡暳ο陆?,主要累及兒童及年輕人;II 型Franceschtti型,其特點是突然發(fā)生的大角度內(nèi)斜,多伴有輕度遠視,但不存在調(diào)節(jié)因素,一般認為與身心受到打擊有關(guān);III 型Bielschowsky 型,多發(fā)生在≤-5.00 D 的近視患者中,看遠內(nèi)斜,看近正位或內(nèi)斜度數(shù)較小,不伴外直肌麻痹。也有研究[9]顯示,III 型AACE 遠眼位和近眼位斜視度大小相近。

    Bielschowsky 型AACE 的主要原因被認為是未矯正的近視眼,在過度近距離用眼后,誘發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳過度,導(dǎo)致眼的集合與分開失衡,外展融合儲備力不足以克服內(nèi)直肌的張力而引起的內(nèi)斜視。需與原發(fā)性分開不足型內(nèi)斜視[10]相鑒別,后者內(nèi)斜視度遠眼位大于近眼位,在健康成人中,有可能由于年齡相關(guān)的調(diào)節(jié)能力下降、AC/A 增加導(dǎo)致相對發(fā)散不足。Bruce[11]認為原發(fā)性分開不足型內(nèi)斜視的發(fā)生和外展中樞功能不足有關(guān)。

    本例患者為會計,每天近距離用眼約8 h,平時戴鏡,先出現(xiàn)看遠復(fù)視,斜視度較?。?5 PD),隨時間延長斜視度逐漸增大(+19 PD)?;颊哌h近斜視眼位相等,眼位偏斜程度具有慢性進展過程;復(fù)視為水平同側(cè),各個方向物像間距相等;眼球運動正常,無眼外肌麻痹體征;AC/A 為9 PD,遠距離負融像性聚散低于正常范圍,符合Bielschowsky 型[4]的診斷,不同的是本例為近視戴鏡,且遠近斜視眼位相等。

    AACE[8]的治療方法根據(jù)患者的斜視度,可選擇保守治療或者手術(shù)治療,治療措施包括:(1)≤20 PD可選擇保守治療,可選擇三棱鏡矯正、內(nèi)直肌部位注射肉毒桿菌毒素A、單眼遮蓋;(2)≥20 PD 可選擇手術(shù)治療,手術(shù)方式可選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)、外直肌截短術(shù)。但三棱鏡和手術(shù)均不能改善患者的融合功能。

    AACE,中醫(yī)稱“通睛”,出自《世醫(yī)得效方》,又名“斗雞眼”“斗睛”。本例患者因長期逼近視物勞心傷神,肝血虧耗;勞瞻竭視致筋脈攣滯,筋經(jīng)張而不弛,發(fā)為本病。結(jié)合舌脈,辨證為肝郁血虛,經(jīng)絡(luò)攣滯證。治宜疏肝解郁,柔肝解痙。予加味芍藥甘草湯隨證加減治療,方中芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒雜病論》,芍藥、炙甘草柔肝解痙為君,配伍五味子益氣寧心,柴胡疏肝解郁。二診患者復(fù)視癥狀已明顯好轉(zhuǎn),僅在下午出現(xiàn),遮蓋試驗陰性,驗光結(jié)果左右眼較首診球鏡各減少-0.50 D??赡苡幸韵聝煞N原因:(1)代償內(nèi)隱斜的外融合能力有所提高;(2) 假性近視(-0.50 D)部分調(diào)節(jié)帶動的集合減少,原有的外融合能力尚可代償內(nèi)隱斜,但仍不能滿足長期用眼需求,因此下午用眼時才出現(xiàn)復(fù)視癥狀。治療2 個月后遠外融像性功能較首診時提高,AC/A 降低,患者復(fù)視癥狀消失。

    推測中藥作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于改善了患者的調(diào)節(jié)功能,因為本例中調(diào)節(jié)因素在發(fā)病過程中起到關(guān)鍵作用。分析如下:(1)AC/A 治療前為9 PD,治療后降至1.3 PD,調(diào)節(jié)反應(yīng)治療后正常。(2)患者右眼眼軸25.36 mm,曲率44.41D;左眼眼軸25.17 mm,曲率44.58D;根據(jù)經(jīng)驗算法[12]計算雙眼屈光度右眼-3.22 D,左眼-3.20 D,因此雙眼的屈光度約為-3.00D。目前患者視近佩戴-5.00D 的近視鏡片,視近需付出4.50D 的調(diào)節(jié),長時間過度調(diào)節(jié)可導(dǎo)致調(diào)節(jié)性輻輳增加引起AACE[13-14]。

    根據(jù)查閱相關(guān)文獻的結(jié)果,目前尚缺少中藥干預(yù)AACE 的相關(guān)臨床研究及功能磁共振機理研究。應(yīng)用功能核磁共振成像技術(shù),獲得主視眼動用-3.00 D調(diào)節(jié)時大腦的激活區(qū)域。通過治療前后對比,發(fā)現(xiàn)治療后大腦的激活區(qū)域明顯增多,可能是臨床癥狀好轉(zhuǎn)的原因。因此認為過度的近距離用眼需求,可能導(dǎo)致“視皮層→額葉眼→腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)動眼神經(jīng)核→E-W 核”環(huán)路[15]神經(jīng)沖動釋放異常,進而引起外周肌肉收縮異常導(dǎo)致復(fù)視癥狀。加味芍藥甘草湯疏肝解郁,養(yǎng)血健脾,柔肝解痙,其中樞機制可能與增加大腦支配調(diào)節(jié)和融合的功能有關(guān)。

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