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    從“氣機(jī)升降”淺析非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變

    2020-09-18 08:18:06寧志豪邢璐璐陳小華
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2020年8期
    關(guān)鍵詞:通利玄府清陽(yáng)

    寧志豪,邢璐璐,陳小華

    非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy,NA-AION)是好發(fā)于中老年人的視神經(jīng)疾病,其主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的無(wú)痛性視力下降、局限性或彌漫性視乳頭水腫,伴有視乳頭充血及視乳頭周圍線狀出血[1]、視野缺損為與生理盲點(diǎn)相連的繞過(guò)中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損[2]。西醫(yī)常規(guī)治療包括糖皮質(zhì)激素治療、控制全身疾病及其危險(xiǎn)因素和其他輔助治療[3]。但由于患者自身的基礎(chǔ)疾病及NA-AION 組織解剖學(xué)特點(diǎn),治療效果不盡滿意[4],再者NA-AION 常雙眼先后發(fā)病,其間隔數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年[5-7],如何降低健側(cè)眼的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及保護(hù)其視神經(jīng)、保存其視功能成為當(dāng)下急需解決的問(wèn)題。

    依據(jù)NA-AION 的視力及視野表現(xiàn),將其歸屬于中醫(yī)眼科“暴盲”范疇。本病首載于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[8],書(shū)中言:“平日素?zé)o他病,外不傷輪廓,內(nèi)不損瞳神,倏然盲而不見(jiàn)也”。目者,居于頭面,為九竅之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[9]言:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅”,目為上之清竅,其正常生理功能的發(fā)揮與氣機(jī)的升降出入關(guān)系密切。《四圣心源·目病根源》[10]釋目病與陰陽(yáng)二氣之關(guān)系,曰:“目病者,清陽(yáng)之上衰也。金水為陰,陰降則精盈,木火為陽(yáng),陽(yáng)升則神化,精濁故下暗,神清故上光”,氣機(jī)升降不利是目病發(fā)生的關(guān)鍵因素?!端貑?wèn)玄機(jī)原病式》[11]論及:“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神,識(shí)能為用者,皆升降出入之通利也”,氣機(jī)升降不利,眼不能為之用,暴盲為患者“倏然盲而不見(jiàn)也”,其治療思路亦需從恢復(fù)氣機(jī)的升降出入出發(fā),令眼能為之所用。故從“氣機(jī)升降”淺析NA-AION 的病因病機(jī)及治療。

    1 氣機(jī)升降概述

    論氣機(jī)之升降,需曉天地之升降。天地之升降者,清陽(yáng)為天,升已而降,降者謂天;濁陰為地,降已而升,升者謂地,天地二氣上下相召,升降相因,合則化生萬(wàn)物。日月之升降者,乃陰陽(yáng)二氣之升降,陽(yáng)氣者主動(dòng)趨上,其性直升,陰氣者主靜趨下,其性直降,升降相因,交感互藏,輪轉(zhuǎn)不停,運(yùn)化萬(wàn)千。

    人者,居天地之間,本陰陽(yáng)之法,其氣亦遵循升降出入之理而成氣機(jī)。其一,精氣之藏泄,五臟者,藏而不泄;六腑者,泄而不藏,此為精氣之升降出入。其二,清濁二氣,肺者,吸入清氣而化宗氣,呼出濁氣,清陽(yáng)之氣上走清竅,濁陰之氣下歸下竅,此為清濁二氣之升降出入。其三,臟腑者,肝者應(yīng)春木之氣而升于左,肺應(yīng)秋金肅殺之氣而降于右,此為“左升右降”;心者應(yīng)夏火之氣居上而下行以溫腎水,腎者應(yīng)冬水之氣居下而上行以降心火,此為“水火既濟(jì)”;脾胃者,一者主升,升發(fā)清陽(yáng),一者主降,下降濁陰,一升一降,應(yīng)土爰稼穡之意,居中央生化氣血,為升降之樞紐,此五臟者,升降相因,輪轉(zhuǎn)不停,如太極一般,周而復(fù)始,變化無(wú)窮,此為臟腑氣機(jī)之升降出入。

    因此,謹(jǐn)調(diào)人體之氣機(jī)之升降出入,使之與天地之氣相應(yīng),本陰陽(yáng)之道,升降相因,出入有序,輪轉(zhuǎn)不停,變化無(wú)窮,終達(dá)“陰平陽(yáng)秘”之態(tài),誠(chéng)如《素問(wèn)·六微旨大論篇》[9]所言:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。

    2 氣機(jī)失常導(dǎo)致NA-AION

    《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[11]言:“若目無(wú)所見(jiàn)……悉由熱氣怫郁,玄府閉密而致,氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神,不能升降出入故也”,而西醫(yī)認(rèn)為NA-AION 的發(fā)病是由于供應(yīng)視乳頭的睫狀后短動(dòng)脈短暫無(wú)灌注或低灌注引起的視乳頭急性缺血,極少數(shù)因供應(yīng)視乳頭的動(dòng)脈或小動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致[3,12]。二者雖闡述不同,但其理皆為充養(yǎng)目之物質(zhì)缺乏而致病,故NA-AION 的病因病機(jī)亦不離氣機(jī)升降出入。

    《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[8]闡述暴盲的病因病機(jī)為4 種,一者病于陽(yáng)傷者,緣忿怒暴悖,恣酒嗜辣,好燥膩及久患熱病、痰火之人,其損傷肝木、脾胃之生理功能,肝木、脾土主升,胃土主降,此三臟腑受損,清陽(yáng)不升,濁陰不降,竅蔽則晦明。二者病于陰者,色欲、悲傷、思竭、哭泣太頻,色欲房勞,耗傷陰精,腎水匱乏,水火既濟(jì)之平衡被打破,心火獨(dú)亢于上,繼而上逆,壅阻玄府,神光晦暗;七情內(nèi)傷之害,悲則氣消,思則氣結(jié),恐則氣下,氣機(jī)失于升提,氣血不得上承,則神光晦暗,盲無(wú)所見(jiàn)。三者傷于神者,思慮太過(guò),用心罔極,憂傷至甚,驚恐無(wú)措,其心火、腎水、肺金、肝木、脾土皆因七情內(nèi)傷而失于升降,清陽(yáng)不達(dá)上竅,晦暗神昏。四者屢有因頭風(fēng)、痰火、元虛、水少之人眩暈發(fā)而醒則見(jiàn),頭風(fēng)、痰火、元虛及水少者,不外虛與實(shí)。邪實(shí)者,壅阻于脈,脈道不利,清陽(yáng)無(wú)以上發(fā),或邪氣壅盛,郁滯于上,礙阻濁陰,濁陰不降,則晦暗不明;體虛者,氣血陰陽(yáng)虛少,臟腑功能失司,精微物質(zhì)及其清陽(yáng)無(wú)以上呈清竅,清竅失靈則晦暗光損。

    因此,NA-AION 的病因病機(jī)可概括為氣機(jī)不利,失于調(diào)暢,升降失司,或?yàn)橛魷?,或?yàn)樘摀p,令清陽(yáng)不升,不得上達(dá)于目,濁陰不降,稽留清竅,精微物質(zhì)不得充養(yǎng)于目,目失濡養(yǎng)而致病。

    3 調(diào)氣機(jī)治療NA-AION

    中醫(yī)認(rèn)為人乃“器”,是生化之宇,故人身之氣機(jī)調(diào)暢,則清陽(yáng)歸上竅,濁陰走下竅,神氣發(fā)現(xiàn),開(kāi)雙竅而為精明。在診療上,《四圣心源·目病根原》[10]言:“清升濁降,全賴于土。水木隨己土左升,則陰化而為清陽(yáng),火金隨戊土右降,則陽(yáng)化而為濁陰。陰暗而陽(yáng)明,夜晦而晝光,自然之理也?!逼⑽付K的中焦氣機(jī)升降樞紐作用在NA-AION 的診療中尤為重要。其次,肝與目休戚相關(guān),目者乃肝之竅,足厥陰肝經(jīng)連目系,肝者喜條達(dá)而惡抑郁,其主疏泄,可調(diào)暢氣機(jī),故NA-AION 的診療亦重視肝臟的條達(dá)之性及其肝主疏泄的生理功能,加之受金元四大家之一的劉完素“玄府學(xué)說(shuō)”及后世醫(yī)家樓英、王肯堂等繼承并發(fā)展的“玄府學(xué)說(shuō)”影響,臨床診療尤重“開(kāi)玄府、散郁結(jié)”,以調(diào)暢氣機(jī),使升降相因,出入有序[13]。因此,NA-AION 的病位雖在于眼,其本在乎氣機(jī),與脾胃、肝關(guān)系密切,氣機(jī)升降通利則上通下達(dá),故需調(diào)氣機(jī)、復(fù)升降、開(kāi)玄府之法。辨證亦分虛與實(shí),實(shí)者通利為主,后期佐以補(bǔ)益之法,此乃《審視瑤函》[14]中“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)”的論述;虛者通利與補(bǔ)益共進(jìn),只補(bǔ)益不通利則易形成郁滯,只通利不補(bǔ)益則易耗傷氣血。

    調(diào)氣機(jī)、復(fù)升降、開(kāi)玄府,其法以氣機(jī)通利為要,而通利氣機(jī)則需藥石之功與針刺之用。龐午等[15]對(duì)2014 年11 月以前以針刺聯(lián)合中藥為主治療前部缺血性視神經(jīng)病變的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥治療的臨床有效性較單純西藥治療高。故藥石之功和針刺之用,二者常相須為用,以求速療暴盲,防變青盲。

    3.1 藥石之功

    藥石之功,一者藥物的“四氣五味”,二者藥物的組方功效。藥物本身即有“四氣五味”,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[16]言:“天布令,主發(fā)生,寒熱溫涼,四時(shí)之氣行焉,陽(yáng)也;地凝質(zhì),主成物,酸苦辛咸甘淡,五行之味滋焉,陰也……凡言微寒者,稟春之氣以生,春氣升而生;言溫?zé)嵴?,盛夏之氣以生,夏氣散而長(zhǎng);言大熱者,感長(zhǎng)夏之氣以生,長(zhǎng)夏之氣化;言平者,感秋之氣以生,平即涼也,秋氣降而收;言大寒者,感冬之氣以生,冬氣沉而藏”??梢?jiàn)藥物是通過(guò)自身的“四氣五味”影響人體的氣機(jī)升降,從而達(dá)到治療的目的。藥物組方,諸藥合用,以期達(dá)到單味藥不能之功。

    升降散源自《傷寒瘟疫條辨》[17],為調(diào)升降的名方,其“僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng),姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣”,熱毒之邪壅塞玄府,玄府不利,神光不得發(fā)越而病,適用于熱毒明顯的NA-AION 患者,以升降散為基礎(chǔ)方,可達(dá)升清降濁,清利玄府之功;小柴胡湯為和解少陽(yáng)之方,其功善條暢氣機(jī),疏利三焦,適用于有少陽(yáng)證的NA-AION 患者,以小柴胡湯為基礎(chǔ)方,可達(dá)調(diào)暢氣機(jī),樞解少陽(yáng)之郁,復(fù)氣機(jī)升降之功;四逆散為疏肝理脾,透邪解郁之劑,《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》[18]言:“四逆皆少陰樞機(jī)無(wú)主,升降不利所致”,適用于肝氣不舒,手足逆冷,屬四逆散證的NA-AION 患者,以四逆散為基礎(chǔ)方,先調(diào)氣機(jī),再?gòu)?fù)升降,升降有序,令氣血得以上承眼目;逍遙散為疏肝理脾養(yǎng)血之方,清代醫(yī)家費(fèi)伯雄言:“逍遙散,于調(diào)營(yíng)扶土之中,用條達(dá)肝木、宣通膽氣之法,最為解郁之善劑”,適用于以氣郁為主,伴有脾虛及血虛之證的NA-AION 患者,以逍遙散為基礎(chǔ)方,疏利氣機(jī),健脾養(yǎng)血,氣郁得疏,氣機(jī)升降有序,則玄府通利,脾健則生化有源、升清如常,血盛則濡養(yǎng)有力,氣血充盈,加之玄府通利,目得氣血濡養(yǎng)則暴盲得療。其藥石之方不在少數(shù),不再一一枚舉。

    3.2 針刺之用

    針刺之用,在于調(diào)氣。《靈樞·刺節(jié)真邪》[9]言:“用針之類,在于調(diào)氣”。NA-AION 為目系疾病,屬“目系暴盲”范疇,故首取足厥陰肝經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)之腧穴,足厥陰肝經(jīng)與目系相連,針刺此經(jīng)腧穴可調(diào)整肝經(jīng)之經(jīng)氣,一則影響肝之疏泄功能,調(diào)暢氣機(jī),令周身氣機(jī)通利,升降出入有序;二則影響肝之藏血功能,肝受血?jiǎng)t能視,肝藏血功能正常,加之人動(dòng)則血運(yùn)諸經(jīng),血隨肝經(jīng)而運(yùn)抵目系,目系受氣血充養(yǎng)則功能正常。足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥,其支者絡(luò)肝屬膽,肝與膽互為表里,故針刺膽經(jīng)腧穴亦可影響肝經(jīng)之氣血,影響氣機(jī)之升降。再者足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為陽(yáng)經(jīng)中經(jīng)氣最盛之經(jīng),針刺此經(jīng)腧穴,可引領(lǐng)清陽(yáng)之氣隨本經(jīng)之經(jīng)氣而上達(dá)頭面,令清陽(yáng)之氣上歸于清竅。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng),脾胃二臟同居中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,針刺此二經(jīng)腧穴,可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,影響臟腑生理功能,令清升濁降,升降有序。諸如此類?!鹅`樞·邪氣藏府病形》[9]載:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[,其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”,故針刺經(jīng)絡(luò)腧穴,可調(diào)整全身經(jīng)脈之經(jīng)氣,影響全身氣機(jī)的升降出入,從而達(dá)到治療的目的。

    4 病案舉隅

    患者,女,48 歲。因“左眼突然視物不清,視野缺損2 個(gè)月,加重1 周”于2019 年3 月4 日就診于河北省中醫(yī)院眼科?;颊咴驮\于當(dāng)?shù)啬尘C合醫(yī)院,行左眼30°視野檢查:左眼下方扇形視野缺損(圖1)。診斷為“左眼非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變”。予改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療,癥狀未改善。來(lái)診時(shí)患者左眼視物不清,下方視野缺損,偶有頭痛,無(wú)頭暈,無(wú)惡心、嘔吐,手腳冰涼,平素性情善抑郁,嘆息,自訴體弱,易外感,腰膝酸軟,納可,夜寐差,入睡困難,二便可,平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量可,無(wú)痛經(jīng)現(xiàn)象,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦。專科檢查:右眼視力0.8(矯正1.0)、左眼0.6(矯正不提高),雙眼前節(jié)(-),右眼眼底未見(jiàn)明顯異常,左眼眼底視盤邊界模糊,輕度水腫,色淡,視網(wǎng)膜血管動(dòng)脈細(xì),靜脈充盈,余為陰性體征。西醫(yī)診斷:左眼非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變;中醫(yī)診斷:左眼暴盲(氣滯血瘀證)。治以理氣活血,處方:柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、防風(fēng)10 g、木賊9 g、蟬蛻6 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志6 g、百合10 g、生地黃10 g、知母10 g、酸棗仁18 g、川芎9 g、茯苓15 g、車前子12 g、茺蔚子10 g、女貞子10 g、牡丹皮10 g、僵蠶10 g、葛根12 g、丹參10 g、珍珠母15 g、當(dāng)歸10 g、炒麥芽15 g,14 付,水煎服,分早晚二次溫服。輔以針刺治療,選穴:睛明(左)、攢竹(雙)、光明(雙)、風(fēng)池(雙)、太沖(雙)、合谷(右)、足三里(雙)、承泣(左)、三陰交(雙)、太陽(yáng)(左),平補(bǔ)平瀉,留針30 min,每日1 次。

    二診(2019 年3 月18 日):患者訴左眼視物不清,視野缺損癥狀改善,夜寐改善,腰膝酸軟改善。查視力,左眼0.8(矯正1.0)。左眼眼底視盤邊界較前清晰,水腫減輕,色淡,余同前。行視野檢查,較首診時(shí)視野開(kāi)闊。治療同前。

    按語(yǔ):患者平素性情抑郁,善嘆息,加之手腳冰涼,考慮肝氣郁結(jié)于里,氣機(jī)出入失序,陽(yáng)氣不達(dá)四肢所致。故擬四逆散為基礎(chǔ)方,以枳殼替枳實(shí),增寬中理氣之功,減破氣除結(jié)之效。夜寐較差,入睡困難,考慮肝郁日久,耗傷陰血所致,故方中亦存酸棗仁湯、百合地黃湯及百合知母湯以清熱養(yǎng)陰、安神助眠,加珍珠母以增安神之效。目為九竅之一,用石菖蒲、遠(yuǎn)志以開(kāi)竅;防風(fēng)、木賊等風(fēng)藥,辛溫走竄,通利玄府氣機(jī)[19-21]。諸“子”合用,寓“子能明目”之意[22];且子類藥中亦有補(bǔ)益之品[23],與《審視瑤函》[14]中“開(kāi)導(dǎo)之后宜補(bǔ)”的論述契合。丹參、當(dāng)歸活血行氣,調(diào)暢氣機(jī)。炒麥芽替甘草以和胃、顧護(hù)胃氣,且麥芽有疏肝之功,可助諸藥調(diào)暢氣機(jī)。

    圖1 患者治療前視野圖。左眼30°視野,下方扇形視野缺損(外院)

    腧穴中,睛明穴與攢竹穴同屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),針刺此經(jīng)腧穴,可令清陽(yáng)升發(fā),布散于頭面。光明穴與風(fēng)池穴同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴,太沖穴為足厥陰肝經(jīng)腧穴,肝與膽互為表里,肝經(jīng)連目系,加之肝居于左,順木之條達(dá)之性,從左而升,上呈清陽(yáng)于清竅。其次合谷穴與光明穴相伍,《針灸大全》[24]中:“睛明治眼未效時(shí),合谷光明安可缺”。足三里與承泣穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴,三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴,脾、胃居中焦,針刺此三穴旨在契合《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[25]中:“中氣左旋則木火左升,中氣右轉(zhuǎn)則金水右降,轉(zhuǎn)者由上而下,旋者由下而上。中氣如軸,四維如輪”。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴,乃“腧穴所在,主治所在”之意。

    5 小結(jié)

    NA-AION 是臨床上較為常見(jiàn)的缺血性視神經(jīng)疾病,因患者自身的基礎(chǔ)疾病,發(fā)病時(shí)視力損傷嚴(yán)重,多為單眼、對(duì)側(cè)健眼易受累等問(wèn)題,成為神經(jīng)眼科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為氣乃人身之根本,氣機(jī)升降出入是人正常生理活動(dòng)得以發(fā)揮的基礎(chǔ)。隨著研究的不斷進(jìn)展,循證醫(yī)學(xué)的不斷論證,氣機(jī)升降在NA-AION 的發(fā)病、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用將會(huì)得到進(jìn)一步的佐證,為氣機(jī)升降應(yīng)用于NA-AION 的臨床治療提供更加有力的理論支持和科研證據(jù)。

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