“元問題”視域下中國養(yǎng)老服務(wù)體系的改革與發(fā)展

王杰秀 安 超

一、養(yǎng)老服務(wù)的“元問題”及其理論內(nèi)涵

關(guān)于人口老齡化與養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展之間關(guān)系的研判，建立在長期照護壓力溢出家庭、市場供需結(jié)構(gòu)失衡、照護成本分擔(dān)難落實這三個“元問題”（Meta Problems）之上，它們構(gòu)成了養(yǎng)老服務(wù)體系必須應(yīng)對的根本性挑戰(zhàn)。

（一）長期照護壓力加速溢出家庭

長期照護需求膨脹涉及人口結(jié)構(gòu)與社會結(jié)構(gòu)的雙重變遷，前者表現(xiàn)為照護依賴群體規(guī)模的急劇擴張，后者反映為贍養(yǎng)事務(wù)由家庭領(lǐng)域延伸至公共領(lǐng)域。

1.長期照護需求規(guī)模不斷擴大。壽命延長既可能源于健康期增加，也可能以更長的帶病期甚至殘障期為代價，致使人口老齡化與照護需求之間的關(guān)系有了變數(shù)。按照“疾病壓縮”假說（Compress of Morbidity），人類平均壽命增長有天花板，而醫(yī)學(xué)進步可以不斷延遲慢性病、失能及阿爾茨海默癥的發(fā)生，即患病率、殘障率比死亡率下降得更快，由此壓縮老年人帶病或殘障存活時間；“疾病拓展”理論（Expansion of Morbidity）假定死亡率的下降速度快于患病率和殘障率，認為壽命延長會拓展殘障存活期；“動態(tài)平衡”假說（Dynamic Equilibrium）則指出，帶病或殘障期與壽命延長同步拓展，但輕度疾病向重度疾病或殘障的轉(zhuǎn)移速度放緩。①喬曉春：《健康壽命研究的介紹與評述》，《人口與發(fā)展》2009 年第2 期。如表1所示，2000—2016 年，英美德瑞日韓等發(fā)達國家預(yù)期壽命的年均增長率普遍高于健康壽命（Healthy Life Expectancy）增速，大致符合“疾病拓展”或“動態(tài)平衡”，而中國、印度的健康壽命年均增長率快于預(yù)期壽命，更接近“疾病壓縮”。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，1991—2011 年，英國身體功能性健康余壽呈現(xiàn)動態(tài)平衡模式；②Carol Jagger， et al.， "A Comparison of Health Expectancies over Two Decades in England： Results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II，" The Lancet， 2016， 387（10020）.2008 年中國80 歲及以上老年人的死亡率和失能率均較1998 年明顯降低，呈現(xiàn)“疾病壓縮”模式。③曾毅等：《中國高齡老人健康狀況和死亡率變動趨勢》，《人口研究》2017 年第4 期。綜上，盡管面臨“未富先老”的不利局面，但我國應(yīng)對社會贍養(yǎng)危機仍有轉(zhuǎn)圜余地：一方面，我國正處于老齡化“初級階段”，預(yù)期壽命、健康壽命均低于發(fā)達國家，有更大提升空間；另一方面，得益于經(jīng)濟增長與醫(yī)療、康復(fù)、生活輔助設(shè)施條件的改善，我國健康壽命增速較快。

表1 部分國家預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命變化趨勢（2000—2016 年）

我國長期照護需求規(guī)模究竟多大，一直沒有定讞。國家衛(wèi)生健康委公布，截至2018 年底，我國失能、半失能老年人約4400 萬。人口學(xué)估計則相對保守。有研究根據(jù)2000、2006、2010年中國城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查分析提出，我國當(dāng)前階段的失能老年人約1700 萬，占總?cè)丝诒戎丶s1.25%，到2050 年將達到4000 萬，占總?cè)丝诘?%。①楊明旭等：《中國老年人失能率變化趨勢及其影響因素研究——基于2000，2006 和2010SSAPUR 數(shù)據(jù)的實證分析》，《人口與發(fā)展》2018 年第4 期。有學(xué)者基于聯(lián)合國《世界人口展望（2010）》數(shù)據(jù)，測算出我國2015 年60 歲及以上失能人口約為1563 萬人，2054 年我國失能老人總量將達到峰值約4300 萬人。②景躍軍等：《我國失能老人數(shù)量及其結(jié)構(gòu)的定量預(yù)測分析》，《人口學(xué)刊》2017 年第6 期。

2.老年人照護負擔(dān)及財務(wù)風(fēng)險不斷溢出家庭。在傳統(tǒng)社會，家庭一直是老有所養(yǎng)的基本單位，贍養(yǎng)老人屬于聯(lián)合大家庭的公共責(zé)任。③張曦：《轉(zhuǎn)型期實踐性養(yǎng)老秩序形塑機制研究——基于家庭與市場關(guān)系視角》，《蘭州學(xué)刊》2019 年第11 期。但隨著代際互動模式變遷、居住形式改變及女性勞動參與率提高，家庭養(yǎng)老功能加速弱化，造成代際贍養(yǎng)平衡壓力由家庭轉(zhuǎn)向社會。④李永萍：《家庭轉(zhuǎn)型視野下農(nóng)村老年人危機的生成路徑》，《人口與經(jīng)濟》2018 年第5 期。馬克思認為，勞動者的不斷維持和再生產(chǎn)始終是資本再生產(chǎn)的條件。⑤馬克思：《資本論》（第1 卷），人民出版社，2004 年，第660 頁。而勞動商品化需要不斷從家庭汲取資源，導(dǎo)致家庭再生產(chǎn)難以為繼，威脅社會再生產(chǎn)的可持續(xù)性。我國市場化進程在成功實現(xiàn)了人民群眾勞動價值的同時，也帶來了閑暇時間萎縮、婚育成本激增以及家庭凝聚力下降等副作用，老年人的贍養(yǎng)問題不得不讓位于子女的教育、就業(yè)、婚姻、生育等更緊迫的事務(wù)，子代反饋延遲、代際剝削、老年人自我剝削、隔代撫養(yǎng)成為家庭再生產(chǎn)過程中的普遍現(xiàn)象⑥張雪霖：《城市化背景下的農(nóng)村新三代家庭結(jié)構(gòu)分析》，《西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2015 年第5 期。。

（二）市場局限性與供需失衡

規(guī)模日增的照護依賴人口能否產(chǎn)生有效需求，進而派生出一個完全競爭市場，自動平衡供需實現(xiàn)出清？這個問題的答案決定了政府干預(yù)范圍，也構(gòu)成了老齡化時代社會風(fēng)險分配的理論起點，但理論與現(xiàn)實之間的張力使其充滿迷思和不確定性。全球2018 年長期照護市場規(guī)模為9466 億美元，預(yù)計2019—2026 年將以7.5%的復(fù)合年均增長率擴張。⑦Grand View Research， Long Term Care Market Size， Share and Trends Analysis Report By Service， By Region， Competitive Landscape， Segment Forecasts， 2019-2026， https：//www.grandviewresearch.com/industry- analysis/long-term-careservices-market， September 6， 2019.2019 年中國智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模近3.2 萬億元，近3 年復(fù)合增長率超過18%，預(yù)計2020 年產(chǎn)業(yè)規(guī)模將突破4 萬億元。⑧韓鑫：《智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模將超4 萬億》，《人民日報》，2020 年1 月7 日第12 版。盡管表面上看“蛋糕”很大，但養(yǎng)老服務(wù)市場仍面臨諸多內(nèi)生性障礙。

1.市場供需適配效率偏低。理論上，養(yǎng)老服務(wù)市場是完全競爭領(lǐng)域。養(yǎng)老機構(gòu)硬件開支、用工成本、設(shè)立難度均低于醫(yī)療機構(gòu)，且?guī)缀鯖]有規(guī)模經(jīng)濟，入場門檻低；不同于急癥醫(yī)療護理，照護依賴老人及其家屬對時間的敏感性弱，可以花更多功夫“貨比三家”；替代形式多樣，服務(wù)提供商處于激烈競爭之中。⑨Edward C. Norton， "Long-term Care，" in Anthony J. Culyer， Joseph P. Newhouse （eds.）， Handbook of Health Economics Volume 1， Elsevier Science B. V.， 2000， p. 964.但現(xiàn)實與理論的反差較大，護理床位短缺長期且普遍存在，輪候制度被廣泛使用⑩Edward C. Norton， "Long-term Care，" in Anthony J. Culyer， Joseph P. Newhouse （eds.）， Handbook of Health Economics Volume 1， Elsevier Science B. V.， 2000， p. 964.；相當(dāng)比例的養(yǎng)老資源被閑置，偏遠地區(qū)養(yǎng)老床位空置率較高?鄭翩翩：《北京市養(yǎng)老機構(gòu)入住率及其影響因素研究》，《社會政策研究》2019 年第3 期。。例如，截至2019 年底，我國養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施床位數(shù)達到727.1 萬張，但收養(yǎng)照料人數(shù)僅有317.3 萬人。①中華人民共和國民政部：《中國民政統(tǒng)計年鑒（2019）》，中國社會出版社，2019 年，第71 頁。主要原因在于，老年人群處于生命周期收入曲線的低谷，對非剛性有償服務(wù)的消費意愿較低，而“鮑莫爾成本病”——護理服務(wù)供給效率長期不變，但行業(yè)工資隨社會平均工資增長——客觀上限制了行業(yè)營利空間，激勵供給方提供單位凈利潤高的養(yǎng)老服務(wù)，形成自發(fā)市場秩序下的供需錯位。

2.私人長期護理保險市場規(guī)模有限。私人長期護理保險屬于利基市場（Niche Market），②參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.意味著照護依賴對老年人口是一種沒有得到有效預(yù)防的財務(wù)風(fēng)險。③Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "Why Is the Market for Long-term Care Insurance So Small？" Journal of Public Economics， 2007， 91（10）.即便在私人保險覆蓋率較高的美國和法國，40 歲及以上人口中購買私人長護險的比例也不足10%；大部分OECD 成員國私人長護險支出占長期護理總支出的比例在2%以下。④參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.原因何在？一是個體理性局限，低估照護依賴風(fēng)險。長護險屬于長期合同，從簽約到觸發(fā)付款條件的間隔期較長。根據(jù)美國健康保險協(xié)會2000 年發(fā)布的研究報告，老年人需要機構(gòu)護理的平均年齡為83 歲，而購買長護險的年齡通常在60 歲左右。⑤參見Health Insurance Association of America， Who Buys LTC Insurance in 2000？， Washington D.C.， 2000.個體面對跨期財務(wù)決策缺乏預(yù)見性，無法準確評估“照護依賴”這類低概率、高損失事件，所以多數(shù)人會一再推遲購買保險，直至年邁，但此時他們較難通過承保測試⑥參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.。短視行為在中國更常見。根據(jù)《2018 年國人養(yǎng)老準備報告》，在45—55 歲的受訪者當(dāng)中，近85%的人尚未進行具體規(guī)劃。⑦參見清華大學(xué)老齡社會研究中心、經(jīng)濟管理學(xué)院中國保險與風(fēng)險管理研究中心、騰訊金融科技智庫：《2018 年國人養(yǎng)老準備報告》，2018 年。二是保險公司的成本收益充滿不確定性。照護依賴發(fā)生的未來趨勢是未知的，提供護理的單位成本以及投資的預(yù)期回報也不明朗。這會激勵保險公司抬高風(fēng)險溢價或降低受益給付，使得個人購買商業(yè)長護險很不劃算。例如，有研究按65 歲購買保險的平均情形估算“投?；貓蟆钡念A(yù)期折現(xiàn)值，發(fā)現(xiàn)參保人每繳納1 美元保費只能得到82 美分的收益。⑧Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "Why Is the Market for Long-term Care Insurance So Small？" Journal of Public Economics， 2007， 91（10）.

3.養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的評價與監(jiān)管面臨信息不對稱問題。首先，長期照護旨在幫助失能老人保持對身體功能的控制，而非明顯改善健康狀況，所以照護效果不易觀察；其次，長期照護是社會服務(wù)與臨床護理的綜合，涉及功能用途各異的硬件設(shè)備、資質(zhì)要求不同的專業(yè)人員，推行服務(wù)標準化殊為不易。受此影響，無論是親屬還是政府，都很難有效監(jiān)測照護實施過程。這不但制約養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升，更加重了照護依賴老人的脆弱性。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，歐洲每年至少有400 萬60 歲以上的老年人遭受虐待或粗暴對待。⑨參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.

（三）照護成本分配的內(nèi)在矛盾凸顯

市場無法滿足所有溢出家庭的照護需求，“漏出”的部分應(yīng)由政府、家庭、個人，按照一定分配邏輯予以承擔(dān)，但多元主體之間捉摸不定的交互關(guān)系使情況變得復(fù)雜。

1.家庭照料資源會降低老年人的有償照護需求。配偶身體硬朗、子女眾多以及“多代同堂”的居住模式會增加家庭照料的可行性，從而替代有償?shù)膶I(yè)照護服務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，家庭照料會顯著降低老年人選擇機構(gòu)養(yǎng)老的意愿，①紀競垚：《家庭照料對老年人機構(gòu)養(yǎng)老意愿的影響——基于CLASS 數(shù)據(jù)的實證分析》，《調(diào)研世界》2019 年第1 期。并對家政服務(wù)產(chǎn)生較強的替代效應(yīng)。②黃楓、傅偉：《政府購買還是家庭照料？——基于家庭照料替代效應(yīng)的實證分析》，《南開經(jīng)濟研究》2017 年第1 期。同時，遺產(chǎn)贈予也是影響?zhàn)B老服務(wù)消費需求的重要因素。一種假設(shè)是，老年人非常重視家庭財富積累，希望將財產(chǎn)留給下一代，為了避免災(zāi)難性長期護理支出耗盡家財，老年人會購買私人保險。這種假設(shè)比較符合中國老年人“節(jié)儉”“舐犢”的總體形象，但由于我國老年人的經(jīng)濟收入和資產(chǎn)積累偏低，代際轉(zhuǎn)移動機更多地轉(zhuǎn)向“儲蓄”而非購買保險規(guī)避意外。另一種被稱為“戰(zhàn)略遺贈動機”（Strategic Bequest Motive）的假設(shè)認為，老年人偏好子女“床前盡孝”而不是接受來自陌生人的正式照護，于是年邁父母寧可冒險用遺產(chǎn)換取子女的非正式照料，也不愿買商業(yè)長護險。換言之，遺贈被視為受益子女贍養(yǎng)父母的經(jīng)濟補償。③B. Douglas Bernheim， et al.， "The Strategic Bequest Motive，" Journal of Political Economy， 1985， 93（6）.從我國現(xiàn)實情形來看，對于“誰繼承遺產(chǎn)誰養(yǎng)老”或者“誰養(yǎng)老誰繼承遺產(chǎn)”的共識，至少在多子女家庭是成立的。不同于代際利益交換假說的是，中國家庭養(yǎng)老的現(xiàn)實可行性建立在老年人對下一代的“責(zé)任倫理”之上，老年人的付出通常遠大于子女的“反哺”④楊善華、賀常梅：《責(zé)任倫理與城市居民的家庭養(yǎng)老——以“北京市老年人需求調(diào)查”為例》，《北京大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版）》2004 年第1 期。。

2.公共養(yǎng)老資源對家庭養(yǎng)老的替代效應(yīng)。公共保險計劃等潛在替代政策會減少老年人群對私人長期護理保險的需求。⑤參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-Term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.研究發(fā)現(xiàn)，美國醫(yī)療補助計劃（Medicaid）擠出了私人長期護理保險需求。⑥Edward C. Norton， "Elderly Assets， Medicaid Policy， and Spend-down in Nursing Homes，" Review of Income and Wealth， 1995， 41（3）.原因是該計劃對購買私人保險征收了隱性稅。經(jīng)測算，對處在財富分布中位數(shù)的男性而言，隱性稅率高達60%（女性為75%），即私人保單每支付5 美元，便有3 美元用來代替醫(yī)療補助所提供的福利給付。⑦Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "The Interaction of Public and Private Insurance： Medicaid and the Long-term Care Insurance Market，" American Economic Review， 2008， 98（3）.這意味著，醫(yī)療補助計劃向所有人而非最貧困群體提供了一個不充分的消費平滑機制，其嚴格的收入和財產(chǎn)“窮盡”原則削弱了個體依據(jù)照護依賴狀態(tài)及存續(xù)時間實現(xiàn)最優(yōu)消費平滑的能力。⑧Jeffrey R. Brown， Amy Finkelstein， "The Interaction of Public and Private Insurance： Medicaid and the Long-term Care Insurance Market，" American Economic Review， 2008， 98（3）.同時，公共養(yǎng)老服務(wù)也會“擠出”家庭非正式照料。有研究認為，我國社會養(yǎng)老或多或少替代了家庭養(yǎng)老，但替代模式城鄉(xiāng)有別。在城鎮(zhèn)，社會養(yǎng)老同時弱化子女對年老父母的精神慰藉和經(jīng)濟供養(yǎng)；在農(nóng)村，社會養(yǎng)老則僅減少子女提供的生活照料。①劉一偉：《互補還是替代：“社會養(yǎng)老”與“家庭養(yǎng)老”——基于城鄉(xiāng)差異的分析視角》，《公共管理學(xué)報》2016 年第4 期。

二、“元問題”視域下中國養(yǎng)老服務(wù)體系的現(xiàn)實困境

根本而言，養(yǎng)老服務(wù)體系是對三大元問題的制度性回應(yīng)，因此，從元問題視角掃描我國養(yǎng)老服務(wù)體系，能夠更深刻把握其中的難點與瓶頸。

（一）多元主體責(zé)任“勘界”難

面對整體性贍養(yǎng)結(jié)構(gòu)失衡，政府、社會、家庭各懷期待與“盤算”，“多元共擔(dān)”養(yǎng)老格局立而不穩(wěn)。

1.目標沖突、執(zhí)行梗阻導(dǎo)致政府職責(zé)邊界不夠明確。一是政府決策受制于多元目標沖突，如何取舍存在分歧。保障“老有所養(yǎng)”、維系社保精算平衡、控制養(yǎng)老相關(guān)財政支出，以及發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)提振消費、促進就業(yè)等任務(wù)產(chǎn)生決策目標“擁堵”。而目標排序涉及經(jīng)濟社會發(fā)展水平、社會問題緊迫程度、部門職責(zé)分工等諸多復(fù)雜因素的審慎權(quán)衡，使政府在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的職能定位處于伸縮變動狀態(tài)。二是條塊管理影響政策目標實現(xiàn)效果。一方面，不同部門對養(yǎng)老服務(wù)的理解和推進思路有所差別，產(chǎn)生職責(zé)交叉、銜接不暢等問題；另一方面，事權(quán)和支出責(zé)任層層下移，凸顯基層政府福利財政緊張，造成落實養(yǎng)老服務(wù)政策形式化。

2.家庭對社會化養(yǎng)老服務(wù)的期待有所偏差，對政府存在一定依賴心理。我國較早意識到由傳統(tǒng)“家庭養(yǎng)老”向“社會化養(yǎng)老”轉(zhuǎn)變的必要性和迫切性，民政部早在1984 年便提出了“社會福利社會辦”。然而，由于子女普遍對“床前盡孝”表現(xiàn)出“無奈”“無能”“無為”②龍玉其、劉瑩：《論立體式家庭養(yǎng)老服務(wù)支持體系的構(gòu)建》，《湖湘論壇》2020 年第1 期。，相當(dāng)一部分老年人把“社會化養(yǎng)老”理解為“政府管養(yǎng)老”。民政部政策研究中心“托底性民生保障政策支持系統(tǒng)建設(shè)”項目（2018）③調(diào)查在全國29 個省區(qū)市1800 多個村居展開。調(diào)查對象包括4 類：城市困難家庭老年人（2522 個）、城市對照普通家庭老年人（807 個）、農(nóng)村困難家庭老年人（1513 個）、農(nóng)村對照普通家庭老年人（504 個）。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，62.58%的受訪老人表示政府應(yīng)該承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，其中，城鄉(xiāng)困難家庭老人持此觀點的比例分別達到65.28%、64.21%，明顯高于普通家庭（城市：55.97%；農(nóng)村：54.76%），說明困難老年人群對政府提供的基本養(yǎng)老服務(wù)有很強的依賴性。

3.社會主體將自身功能局限于承接政府購買服務(wù)，向老年人賦權(quán)增能的作用尚未彰顯。社會組織尤其是社工機構(gòu)本該成為社會賦權(quán)增能的工具以及鏈接政府、市場與老年家庭的橋梁。然而，在市場有效供給不足的情況下，社會組織和社會工作者充當(dāng)了養(yǎng)老服務(wù)供給的補充角色。許多社工機構(gòu)為了生存，也樂于扮演服務(wù)提供者的角色，以承接政府購買養(yǎng)老服務(wù)。但這無疑弱化了社會工作在協(xié)助老年人需求表達和引導(dǎo)供需對接等方面的作用，④房莉杰、周盼：《“多元一體”的困境：我國養(yǎng)老服務(wù)體系的一個理解路徑》，《江蘇行政學(xué)院學(xué)報》2020 年第1 期。進一步加劇了政府、市場與老年人之間的信息不對稱。

（二）多層次、多樣化供給整合難

養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品屬性復(fù)雜、遞送形式多樣、供給內(nèi)容豐富。由于缺乏有效的整合機制，我國養(yǎng)老服務(wù)供給呈現(xiàn)定位模糊、結(jié)構(gòu)失衡、連續(xù)性不足等問題。

1.事業(yè)、產(chǎn)業(yè)交叉重疊，限制互補效應(yīng)。一是老年福利事業(yè)出現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化傾向。例如，各地通過公建民營、民辦公助等形式推動居家養(yǎng)老服務(wù)市場化，提高了機構(gòu)運營效率，但市場主體熱衷于付費服務(wù)，傾向壓縮低償或無償服務(wù)比重以增加營利，加之價格管控效果微弱，居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)性與普遍性被沖淡。①丁建定、李薇：《論中國居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的核心問題》，《探索》2014 年第5 期。二是公共養(yǎng)老資源擠壓市場空間。政策資源向公辦機構(gòu)傾斜，②胡雅坤、喬曉春：《北京市養(yǎng)老機構(gòu)財政補貼政策與機構(gòu)運營狀況的關(guān)聯(lián)研究》，《社會政策研究》2019 年第3 期。公辦養(yǎng)老機構(gòu)憑借成本優(yōu)勢對民辦養(yǎng)老機構(gòu)形成“碾壓”，并拉低潛在消費群體的保留價格，使市場資源配置功能弱化，加深供需矛盾。三是政府兜底與市場空間缺乏交集，產(chǎn)生“夾心層”老年群體。政府主導(dǎo)的老年福利事業(yè)重點保障“三無”“五?！钡葮O端脆弱老人，而市場驅(qū)動的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)則主要聚焦經(jīng)濟收入高、消費意愿強的老齡人群，造成既非兜底對象又非高收入階層的老年人處于事業(yè)、產(chǎn)業(yè)“兩不管”的境地。

2.居家、社區(qū)、機構(gòu)協(xié)同度偏低。一是居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)性作用有待加強。對于如何彌補非正式照料的機會成本，提高家庭養(yǎng)老專業(yè)化，改善家庭護理硬件條件，盡管不乏地方實踐探索，但尚未形成全國性制度安排，導(dǎo)致專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)難進“家門”，延緩了傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老向現(xiàn)代居家養(yǎng)老的轉(zhuǎn)變進程。二是社區(qū)鏈接資源功能偏弱。社區(qū)養(yǎng)老作為居家、機構(gòu)的“橋接器”，核心功能在于向居家養(yǎng)老輸送專業(yè)資源，而非包攬服務(wù)供給，但在實踐中社區(qū)養(yǎng)老常被等同于社區(qū)照顧，削弱了社區(qū)平臺的資源整合功能 。三是機構(gòu)養(yǎng)老虹吸財政資源，服務(wù)供給“錯位”需求。公共財政資源集中布局在專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支持力度相對不足。③郭林：《中國養(yǎng)老服務(wù)70 年（1949—2019）：演變脈絡(luò)、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019 年第3 期。當(dāng)然，“大搞基建”也有其合理性，它是一種戰(zhàn)略投資，用以緩解未來老齡人口激增疊加土地價格上漲造成的養(yǎng)老用地緊張。但由于地價和人口密度呈正比，核心區(qū)域的稀缺土地不太可能用于養(yǎng)老服務(wù)，導(dǎo)致新增養(yǎng)老設(shè)施與需求分布錯位，④趙新超等：《北京市社區(qū)居家養(yǎng)老設(shè)施供給的空間分析》，《社會政策研究》2019 年第3 期。無法實現(xiàn)就近就便養(yǎng)老。

3.醫(yī)康養(yǎng)耦合度不足。一是醫(yī)養(yǎng)雙向互通和轉(zhuǎn)介服務(wù)序列尚未理順。⑤張曉杰：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，《西北人口》2016 年第1 期。一方面，“醫(yī)”“養(yǎng)”之間存在同質(zhì)化競爭，部分機構(gòu)以急癥醫(yī)療的標準和方式承辦養(yǎng)老服務(wù)，導(dǎo)致公共醫(yī)療資源被擠占浪費；另一方面，“醫(yī)”“養(yǎng)”雙向轉(zhuǎn)換困難，急癥醫(yī)療、慢病管理、長期照護等不同服務(wù)層次之間缺乏有效銜接，造成垂直服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體化建設(shè)和整體供給效率偏低。二是支付保障滯后阻礙醫(yī)養(yǎng)融合。當(dāng)前，我國尚未建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，且多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險僅涵蓋護理院，不包含養(yǎng)老院、社區(qū)居家服務(wù)，致使不同照護依賴程度的老人“涌向”被醫(yī)保覆蓋的住院醫(yī)療，有些醫(yī)療機構(gòu)甚至出現(xiàn)“掛床”“壓床”現(xiàn)象，而相當(dāng)比例的養(yǎng)老機構(gòu)則入住率偏低。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍在探索之中?！梆B(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)”模式有助于增強養(yǎng)老院醫(yī)護能力，但只適用于高端養(yǎng)老院，容易造成養(yǎng)老機構(gòu)的兩極分化，有損基本養(yǎng)老服務(wù)的公平性；“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老院”模式有利于整合優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部資源，但一些經(jīng)營不善的中小醫(yī)院會利用開辦養(yǎng)老院創(chuàng)收，造成以“醫(yī)”代“養(yǎng)”，浪費醫(yī)?；?，而大型公立醫(yī)院診療壓力大，雖具資質(zhì)卻無動力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；“養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作”模式以“強強聯(lián)合”效果最佳，但對基層醫(yī)療機構(gòu)與中低端養(yǎng)老院而言缺乏可行性。①杜鵬、王雪輝：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”與健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)》，《蘭州學(xué)刊》2016 年第11 期。

（三）多維支持保障有待加強

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要資金、人才、監(jiān)管等多方面的有力支撐。我國是在經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡不充分的情況下步入老齡社會的，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的保障基礎(chǔ)尚顯薄弱。

1.財政支持方式仍有很大優(yōu)化空間。一是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)財稅支持體系存在結(jié)構(gòu)性失衡。投機構(gòu)多、投社區(qū)少；投硬件多、投人才少；投傳統(tǒng)業(yè)態(tài)多、投創(chuàng)新領(lǐng)域少。二是公共財政投資效率相對較低。有研究基于1989—2012 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)測算了公共投資對養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模的影響，發(fā)現(xiàn)政府基本建設(shè)投資每擴大1%僅能使社會養(yǎng)老床位數(shù)量增加0.34%，政府運營補貼無法有效促進社會養(yǎng)老床位規(guī)模擴張。②李萌：《支持我國養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的財稅政策研究》，財政部財政科學(xué)研究所博士論文，2015 年。三是財稅扶持政策落地難。金融支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)力度不夠，創(chuàng)新性養(yǎng)老金融產(chǎn)品研發(fā)滯后，民辦養(yǎng)老機構(gòu)融資渠道不暢。同時，由于我國對免稅政策的管理更側(cè)重于稅前的資格審核，審批時限較長、手續(xù)較為煩瑣，養(yǎng)老機構(gòu)申報減免稅需要耗費大量精力與成本。

2.養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才隊伍建設(shè)困難重重。如果依據(jù)照護依賴老人與護理員3：1 的配置標準估算，我國至少需要1400 萬護理人員。但截至2018 年底，全國養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施職工人數(shù)為192.3 萬人，養(yǎng)老護理員僅為49 萬，③中華人民共和國民政部：《中國民政統(tǒng)計年鑒（2019）》，中國社會出版社，2019 年，第87、109 頁。缺口巨大。究其原因，一是老年服務(wù)被視為沒有前途的“苦差事”，吸引不來受教育程度較高的青壯年勞動力，從業(yè)者以“4050”人員為主，導(dǎo)致服務(wù)內(nèi)容局限于基本生活照料，無法延伸至多元化、個性化養(yǎng)老需求。二是老年服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)存在市場定位寬泛、課程設(shè)置缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃、教學(xué)內(nèi)容隨意性大、師資隊伍缺乏實踐經(jīng)驗、“工學(xué)結(jié)合”流于形式、招生就業(yè)形勢較差等問題，延緩甚至制約了養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化進程。三是薪酬待遇偏低、工作強度大，專業(yè)護理人員流失率較高。據(jù)統(tǒng)計，全國養(yǎng)老職業(yè)教育畢業(yè)生到崗第1 年的離職率為30%，第2 年為50%，第3 年則在70%以上。④郭麗君等：《中國養(yǎng)老人才隊伍培養(yǎng)體系》，《中國老年學(xué)雜志》2019 年第14 期。

3.監(jiān)管領(lǐng)域缺位與越位并存。一是監(jiān)管立法滯后。養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可取消后，事中事后監(jiān)管壓力和風(fēng)險較大，但政府對養(yǎng)老服務(wù)尚未形成完整有效的監(jiān)管模式；養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的標準化建設(shè)也剛剛起步，基層干部對運營主體進行監(jiān)管時缺乏政策法規(guī)依據(jù)，增加了執(zhí)法難度。二是監(jiān)管體制缺乏有效的整合統(tǒng)籌機制。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)涉及到生產(chǎn)、流通、經(jīng)營、消費等各個環(huán)節(jié)，民政無法一肩挑、全承擔(dān)，需要發(fā)展改革委、財政、人力資源社會保障、規(guī)劃、工商、自然資源、稅務(wù)、衛(wèi)生、金融等部門相互協(xié)同，形成合力。而現(xiàn)實當(dāng)中，相關(guān)職能部門對養(yǎng)老事業(yè)缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和頂層設(shè)計，職責(zé)不清晰，形成許多監(jiān)管“死角”。這既不利于養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，又埋下安全隱患。三是放管服的邊界尺度拿捏不準，缺位、越位并存。當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管仍帶有明顯“計劃經(jīng)濟”色彩。一方面，政府在定價、經(jīng)營決策等本該由市場決定領(lǐng)域管得過寬，抑制了市場資源配置功能發(fā)揮；另一方面，對一些應(yīng)該由運營主體自己承擔(dān)的成本、自行解決的困難，政府卻積極扮演保姆角色，使許多養(yǎng)老機構(gòu)產(chǎn)生了依賴，不利于組織效率與服務(wù)質(zhì)量的提升。

三、中國多層次養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建

作為老齡化最令人沮喪的后果之一，與日俱增的老年人照護需求溢出家庭，使社會再生產(chǎn)處于緊張狀態(tài)。雪上加霜的是，市場在解決與養(yǎng)老相關(guān)的財務(wù)風(fēng)險和人力資源代際斷裂方面乏善可陳。尤其對我國而言，儲蓄和消費高度失衡、實際老齡化率城鄉(xiāng)區(qū)域落差、“未富先老”“邊富邊老”交替呈現(xiàn)①顧嚴：《中國還是“未富先老”嗎？——基于“老”-“富”關(guān)系模式的判斷》，《社會政策研究》2019 年第1 期。、所謂“劉易斯拐點”提早來臨等基本面，造成養(yǎng)老服務(wù)長期供求關(guān)系不均衡。②張繼元：《我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的驅(qū)動機制與實證檢驗》，《社會政策研究》2019 年第1 期。這意味著養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的謀篇布局必然是國家行為，必須緊密圍繞需求溢出、市場均衡、風(fēng)險分配三大“元”問題，直面制度建設(shè)中的現(xiàn)實困境，通過構(gòu)建以七大子系統(tǒng)為架構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)體系，向億萬老年人提供多層次、立體化、全方位的綜合性養(yǎng)老服務(wù)。

（一）基于養(yǎng)老服務(wù)本質(zhì)屬性的責(zé)任共擔(dān)體系

養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)始于責(zé)任與風(fēng)險的分配，而分配依據(jù)在很大程度上來自公共物品理論，應(yīng)基于養(yǎng)老服務(wù)的“有益品”屬性合理劃分政府、市場、家庭之間的責(zé)任邊界。一是準確把握養(yǎng)老服務(wù)的有益品屬性。在“公共-私人”物品的光譜中，以長期照護為核心的養(yǎng)老服務(wù)接近準公共物品，③楊宜勇、楊亞哲：《論我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展》，《中共中央黨校學(xué)報》2011 年第5 期。但嚴格來說，它既沒有非競爭性——一個人消費此物不會影響他人的消費量，也不具備非排他性——無法阻止別人受益，④Paul A. Samuelson， "The Pure Theory of Public Expenditure，" The Review of Economics and Statistics， 1954， 36（4）.故其準公共物品的假設(shè)有待商榷。從對于老年群體不可或缺但市場需求不足的情況看，養(yǎng)老服務(wù)符合“有益品”（Merit Goods）正外部性強但消費有限的典型特征。馬斯格雷夫認為，政府應(yīng)通過制定干預(yù)個人偏好和支付意愿的政策來提高這類產(chǎn)品的生產(chǎn)供給。⑤理查德·A·馬斯格雷夫、佩吉·B·馬斯格雷夫著，鄧子基等譯：《財政理論與實踐》，中國財政經(jīng)濟出版社，2003 年，第100-105 頁。

二是加快形成政府主導(dǎo)、家庭盡責(zé)、社會參與的養(yǎng)老格局。養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任分擔(dān)模式可分為以美國為代表的市場導(dǎo)向型、以北歐為代表的普惠共濟型、以德國為代表的風(fēng)險共擔(dān)型、以新加坡為代表的家庭基礎(chǔ)型，⑥王杰秀等：《發(fā)達國家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r及借鑒》，《社會政策研究》2018 年第2 期。但由于家庭養(yǎng)老功能弱化、私人保險市場狹小，政府在搭建框架、創(chuàng)建機制、籌措資金等方面發(fā)揮了不可替代的重要作用。例如，多數(shù)OECD 成員國都將公共籌資機制作為分攤長期照護支出的主要方式。⑦參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.有鑒于此，首先應(yīng)明確政府在構(gòu)建風(fēng)險共擔(dān)養(yǎng)老保障體系中的主導(dǎo)地位，扮演好“安全網(wǎng)”“保護神”和“守夜人”的多重角色；⑧穆光宗：《論政府的養(yǎng)老責(zé)任》，《社會政策研究》2019 年第4 期。其次，基于我國代際互惠關(guān)系的緊密性——中國老年人在經(jīng)濟饋贈、就學(xué)就業(yè)、撫育后代等方面給予成年子女巨大幫助，應(yīng)督促并支持成年子女積極承擔(dān)贍養(yǎng)照顧老人的責(zé)任義務(wù)，讓家庭在養(yǎng)老服務(wù)中起到核心支點作用；再次，應(yīng)充分發(fā)揮市場和社會在預(yù)防災(zāi)難性照護支出方面的基礎(chǔ)功能，加快形成多元主體責(zé)任共擔(dān)的養(yǎng)老服務(wù)格局，從而穩(wěn)定社會養(yǎng)老預(yù)期，有效化解代際贍養(yǎng)危機。

（二）多元混合的養(yǎng)老服務(wù)資金保障體系

資金籌集是社會養(yǎng)老服務(wù)的動力機制。一是探索建立廣泛可及、精算平衡的長期照護風(fēng)險分攤機制。普遍廣泛的覆蓋范圍、風(fēng)險共擔(dān)的籌資機制是長期護理保障制度建設(shè)的基本方向。風(fēng)險共擔(dān)機制通過擴大覆蓋面“對沖”高度不確定的失能風(fēng)險。因此，無論站在公平還是效率的立場，向全體國民提供基礎(chǔ)普惠的照護服務(wù)都是理性的政策選擇。我國養(yǎng)老服務(wù)起步較晚，但現(xiàn)階段勞動力資源較為豐富、社會老年撫養(yǎng)負擔(dān)尚可承受，擴大基本養(yǎng)老服務(wù)覆蓋面所引致的財政支出相對可控。應(yīng)牢牢抓住這一機會窗口，穩(wěn)步推進長期照護服務(wù)均等化，爭取以較低的成本消解照護需求壓力。要說明的是，接受長期照護資格的普惠性并不排斥基于家計調(diào)查的選擇性福利以及使用者付費義務(wù)。例如，荷蘭的現(xiàn)金津貼計劃雖面向所有照護依賴者，但給付水平是與收入相關(guān)的；英國以老年人收入和財產(chǎn)狀況作為享受公共長照服務(wù)的依據(jù)①柴化敏：《英國養(yǎng)老服務(wù)體系：經(jīng)驗和發(fā)展》，《社會政策研究》2018 年第3 期。。

二是以混合策略治理財務(wù)風(fēng)險，有效支持照護依賴群體。社會保險與長期護理津貼是風(fēng)險分攤的兩種主要機制。前者強調(diào)個人權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的全社會范圍內(nèi)互濟共擔(dān)；后者則是政府直接向照護依賴者發(fā)放護理津貼，供其自主選擇有償專業(yè)護理，或與非正式照料者共同使用。②戴衛(wèi)東、顧夢潔：《OECD 國家長期護理津貼制度研究》，北京大學(xué)出版社，2018 年，第8 頁。我國推行這兩種模式有不少困難。首先，當(dāng)前經(jīng)濟下行壓力增大，減稅降費呼聲高漲，單獨設(shè)立強制性長期護理保險無疑會增加個人、企業(yè)的經(jīng)濟負擔(dān)，而通過醫(yī)療保險覆蓋照護費用，會加劇醫(yī)?；稹按┑住憋L(fēng)險。其次，以稅收為基礎(chǔ)的護理津貼模式多見于北歐國家，成本高昂。例如，2017 年，挪威、瑞典、丹麥長期照護公共支出占GDP 的比例分別為3.3%、3.7%、2.5%，均超過OECD 成員國平均水平（1.7%），③參見OECD， Long-term Care， http：//www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm， 2020.我國公共財政難以承受。綜上所述，我國對照護依賴成本的分擔(dān)方式應(yīng)采取混合策略，即綜合使用社會保險、普惠式公共服務(wù)、基于家計調(diào)查的長期照護、兜底性質(zhì)的現(xiàn)金、實物或服務(wù)救助等多樣化政策工具，形成一張多層次、全方位的基本養(yǎng)老服務(wù)保障網(wǎng)絡(luò)。值得強調(diào)的是，應(yīng)抓緊研究論證建立長期護理保險的財政可行性，盡快制定全國統(tǒng)一的政策范式或指導(dǎo)意見，避免試點地區(qū)形成路徑依賴；在補償范圍上應(yīng)緊扣失能與其成本損失之間的因果關(guān)系，在補償標準上應(yīng)堅持適度原則④曹信邦、張小鳳：《中國長期護理保險制度的目標定位與實現(xiàn)路徑》，《社會政策研究》2018 年第3 期。。

（三）事業(yè)與產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)供給體系

要滿足多層次、多樣化、持續(xù)增長的社會養(yǎng)老需求，必須建立“事業(yè)”“產(chǎn)業(yè)”雙輪驅(qū)動的養(yǎng)老服務(wù)供給體系。一是堅持“事業(yè)”“產(chǎn)業(yè)”的辯證統(tǒng)一，形成分層次、分領(lǐng)域的養(yǎng)老服務(wù)供給格局。養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)交叉重疊，源自老年人群經(jīng)濟稟賦的差異性、老齡產(chǎn)品屬性的復(fù)雜性。前者意味著老年群體在照護依賴程度與支付能力上有較大差距，有些養(yǎng)老預(yù)算寬裕，有些甚至無力承擔(dān)剛性照護支出；后者指品類繁多的養(yǎng)老服務(wù)在“公共品-私有品”的光譜上連續(xù)分布，有的可以通過市場實現(xiàn)有效供給，有的則不能。養(yǎng)老事業(yè)、產(chǎn)業(yè)的“統(tǒng)”與“分”要因循這兩個維度審慎進行。其一，要厘清養(yǎng)老事業(yè)與產(chǎn)業(yè)的基本畛域?！梆B(yǎng)老事業(yè)”重點保障城鄉(xiāng)“三無”和經(jīng)濟困難等特殊老年人的基本養(yǎng)老服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上穩(wěn)步提質(zhì)擴面；“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”則以高收入老人為服務(wù)對象。①侯學(xué)元：《試論養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)與產(chǎn)業(yè)的雙重屬性——以江蘇省為例》，《社會福利（理論版）》2013 年第12 期。其二，基于實踐情境消解事業(yè)與產(chǎn)業(yè)、政府與市場之間的模糊地帶，促進養(yǎng)老事業(yè)與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的良性互動。對于醫(yī)療、護理服務(wù)等有益品，應(yīng)根據(jù)市場供給與剛性需求之間的缺口，通過政府購買服務(wù)或直接提供服務(wù)等方式，及時彌補市場供給不足，有效治理市場失靈；對于照護依賴人群，應(yīng)根據(jù)功能喪失等級和家庭經(jīng)濟狀況實施梯度救助服務(wù)，切實保障貧困失能老年人的基本生存權(quán)，并逐步向中低收入老年群體延伸服務(wù)，最終建立覆蓋全民的長期護理保障制度。

二是依托國家宏觀戰(zhàn)略，擴大養(yǎng)老服務(wù)市場需求。城市地區(qū)消費潛力巨大、公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全，是解決億萬老年人養(yǎng)老難題的重要出路。因此，養(yǎng)老服務(wù)供給體系的構(gòu)建應(yīng)緊密圍繞新型城鎮(zhèn)化的大方向、大趨勢，充分發(fā)揮大中型城市及城市群基礎(chǔ)設(shè)施健全、服務(wù)遞送成本低的優(yōu)勢，構(gòu)筑覆蓋范圍更廣、承載能力更高、虹吸效應(yīng)更強的公共養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)經(jīng)濟要素空間邏輯由過去的“人才跟著產(chǎn)業(yè)走”向“人才跟著公共服務(wù)走”逐步轉(zhuǎn)變。在新邏輯下，基本公共服務(wù)的戶籍限制將被打破，由此產(chǎn)生的政策紅利包括：一方面，近3 億城市非戶籍人口將真正實現(xiàn)從“漂泊族”到“新市民”的身份轉(zhuǎn)換，城市之間以公共服務(wù)和生態(tài)環(huán)境為籌碼的人力資源爭奪戰(zhàn)也為隨遷老人進城養(yǎng)老提供了可能，從而釋放被壓抑的養(yǎng)老服務(wù)消費潛力；另一方面，大量農(nóng)村或邊遠地區(qū)的老年人隨子女遷入城市，拉近了城鄉(xiāng)、區(qū)域間公共養(yǎng)老服務(wù)資源的人均享有量，在一定程度上促進了城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的動態(tài)平衡。

三是發(fā)揮價格機制，引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)資源的空間重構(gòu)。應(yīng)充分利用價格機制，加快促進供求關(guān)系向空間均衡轉(zhuǎn)移。老年人密集區(qū)域的養(yǎng)老院“一床難求”實屬正常，因為地理位置是機構(gòu)養(yǎng)老消費決策的首要考量因素。價格機制是解決排隊入住唯一有效的辦法，通過均衡價格“勸退”那些可延遲的機構(gòu)養(yǎng)老需求，起到了“分診臺”的作用。在此基礎(chǔ)上，政府應(yīng)審慎增加邊緣地域的養(yǎng)老設(shè)施供給，特別是在農(nóng)村地區(qū)，要注重發(fā)揮縣級養(yǎng)老服務(wù)中心的區(qū)域輻射作用；放寬開發(fā)商對配套養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的交付方式，提高社區(qū)養(yǎng)老資源擴容效率；健全分類定價、分類管理制度，對公辦公營、公辦（建）民營和民辦養(yǎng)老機構(gòu)，分別實行政府定價、協(xié)議定價、市場調(diào)節(jié)定價，最大限度發(fā)揮價格機制的資源配置功能。

（四）智能化為支撐的機構(gòu)、社區(qū)、居家相協(xié)調(diào)的養(yǎng)老服務(wù)遞送體系

居家、社區(qū)、機構(gòu)相協(xié)調(diào)，是提升養(yǎng)老服務(wù)遞送體系可及性，實現(xiàn)廣大老年人就近就便享受養(yǎng)老服務(wù)的有效路徑，而信息化、“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等新興技術(shù)將在其中發(fā)揮關(guān)鍵作用。一是運用人工智能精準識別和預(yù)測老年人服務(wù)需求。精準識別養(yǎng)老需求是實現(xiàn)居家、社區(qū)、機構(gòu)融合式發(fā)展的前提，應(yīng)將人工智能技術(shù)廣泛應(yīng)用于老年人需求表達，準確捕捉健康狀況、支付能力、代際關(guān)系、生活境況等因素對養(yǎng)老服務(wù)需求的影響機制，為建立居家、社區(qū)、機構(gòu)相協(xié)調(diào)的基層服務(wù)遞送網(wǎng)絡(luò)提供清晰可見的靶向。例如，有研究建議開發(fā)“健康模型”人工智能算法，深度學(xué)習(xí)老年人的身體機能、既往病史、環(huán)境場景等數(shù)據(jù)信息，預(yù)測發(fā)生重大疾病或喪失自理能力的風(fēng)險。①楊柯、汪志濤：《人工智能賦能下的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建研究》，《云南行政學(xué)院學(xué)報》2020 年第3 期。這樣，基于對真實生活場景中老年服務(wù)需求的分析識別，構(gòu)建精準高效的智能化需求表達機制，使社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老設(shè)施有所“錨定”，有望大幅提升供需對接效率。②董紅亞：《技術(shù)和人文雙維視角下智慧養(yǎng)老及其發(fā)展》，《社會政策研究》2019 年第4 期。

二是依托信息通訊技術(shù)構(gòu)建社區(qū)初級服務(wù)緩沖帶和供需對接平臺。相比于西方，中國老年人“安土重遷”情懷更濃，對“在地養(yǎng)老”的需求更加迫切，而社區(qū)作為機構(gòu)與居家的“連接器”，應(yīng)該在實現(xiàn)老年人“就近就便養(yǎng)老”愿望方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。一方面，應(yīng)著力打造社區(qū)居家初級服務(wù)“緩沖帶”，向居家老人提供就餐、短期照料、心理慰藉等基礎(chǔ)普惠服務(wù)，并為專業(yè)機構(gòu)延伸居家社區(qū)服務(wù)提供“橋頭堡”“落腳點”；另一方面，應(yīng)加快建立社區(qū)養(yǎng)老資源整合平臺，將老年人需求信息、服務(wù)遞送數(shù)據(jù)、設(shè)施分布信息匯聚到統(tǒng)一平臺，并依托基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)供需兩端的互動反饋。社區(qū)養(yǎng)老的“一帶一平臺”可以對老年人服務(wù)需求進行初篩和分流，從而紓解居家、機構(gòu)兩端壓力，并為“機構(gòu)居家化”“居家機構(gòu)化”破除信息交互梗阻。

三是推動智能化滲透養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，大幅提升遞送的可及性、精準性。應(yīng)當(dāng)把人工智能和信息通訊技術(shù)作為推動改善服務(wù)遞送質(zhì)量與效率的主要工具。例如，通過遠程監(jiān)控技術(shù)實現(xiàn)專業(yè)人員對照護依賴老人及其家庭成員在線指導(dǎo)；利用智能居家養(yǎng)老設(shè)備為老人提供室內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)、協(xié)助生活起居等相關(guān)服務(wù)。這些新興技術(shù)在養(yǎng)老服務(wù)場景中的深度滲透，可以最大程度地實現(xiàn)照護依賴老人在家養(yǎng)老，降低他們對機構(gòu)照護的依賴性。③陳莉等：《智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建研究》，《人口學(xué)刊》2016 年第3 期。但技術(shù)應(yīng)用的前提是，升級居家養(yǎng)老設(shè)施，拓寬家庭接受社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的輸送渠道，使老年家庭能夠更加順暢地對接外部養(yǎng)老資源。例如，上海市民政局、醫(yī)療保障局于2019 年聯(lián)合印發(fā)《上海市開展家庭照護床位試點方案》的通知，依托有資質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，將專業(yè)照護服務(wù)延伸至老年人家中，使老年人家中的床位成為具備“類機構(gòu)”照護功能的床位。④王杰秀、安超：《我國大城市養(yǎng)老服務(wù)的特點和發(fā)展策略》，《社會政策研究》2019 年第4 期。

（五）醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的老年健康服務(wù)體系

醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合通過有效整合醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與專業(yè)照護服務(wù)，向老年人群提供連續(xù)性、全流程的綜合性服務(wù)，⑤涂愛仙：《“十二五”以來我國養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展取向：政策演化與實踐路徑》，《社會政策研究》2019 年第1 期。最終實現(xiàn)“醫(yī)”“護”之間的無縫銜接、順暢轉(zhuǎn)換。一是在“醫(yī)護分離”的基礎(chǔ)上促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合步履維艱的一個主要原因在于“醫(yī)護不分”。按照國際慣例，醫(yī)康養(yǎng)各有側(cè)重、邊界清晰?！搬t(yī)”指的是急癥診斷和治療，以短期住院治療服務(wù)為主；康復(fù)護理、長期照護、臨終關(guān)懷則屬于“康”“養(yǎng)”的范疇。只有醫(yī)歸醫(yī)、養(yǎng)歸養(yǎng)，才能談醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。在此意義上，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)結(jié)合，必須對急癥醫(yī)療與照護服務(wù)進行科學(xué)劃分，在“醫(yī)護分離”的基礎(chǔ)上加強兩種專業(yè)服務(wù)之間的功能互補，實現(xiàn)“有病治病、無病療養(yǎng)”的轉(zhuǎn)診機制。當(dāng)務(wù)之急是全面實施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升工程，一面補強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療照護能力，一面強化基層養(yǎng)老設(shè)施的護理功能，真正實現(xiàn)“強強聯(lián)合”。

二是以老年人為中心整合醫(yī)療服務(wù)與照護服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合究其實質(zhì)是對醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)照護的資源整合，所以重點并不在于創(chuàng)造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，而是圍繞老年生命周期不同階段的不同需求，有效組織急癥診療、康復(fù)訓(xùn)練、慢病管理、專業(yè)護理等服務(wù)項目的精準遞送和無縫銜接?？梢詤⒖际澜缧l(wèi)生組織倡導(dǎo)的老年人整合照料（ICOPE），瞄準老年群體多樣化、復(fù)雜性的醫(yī)療保健及照護需求，以社區(qū)為基礎(chǔ)提供全面、協(xié)調(diào)的綜合護理服務(wù)。實施流程包括：綜合評估老年人健康狀況，建立“一人一冊”健康檔案；將保持老年人身體機能和自理能力作為家庭照料、醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)護理的共同目標，并在此基礎(chǔ)上制定綜合護理計劃；以社區(qū)居家為基礎(chǔ)實施綜合護理計劃；根據(jù)老年人身體功能狀況的變化及時轉(zhuǎn)診，并監(jiān)測護理計劃執(zhí)行流程。①參見WHO， Guidelines on Integrated Care for Older People （ICOPE）， https：//www.who.int/ageing/ publications/guidelines-icope/en/， 2017.

（六）政府支持的養(yǎng)老服務(wù)人才隊伍建設(shè)體系

非正式照料來源萎縮、專業(yè)護理人員供給不足，是老齡化國家普遍面臨的難題。而我國社會上存在對養(yǎng)老服務(wù)工作的偏見和歧視，加劇了照護人才短缺問題，因此需要政府加大支持力度，從人才招募和保留、專業(yè)化建設(shè)，以及家庭照料幫扶等方面整合發(fā)力。

一是多措并舉擴大人才供給。實施剩余勞動力激勵項目，通過職業(yè)介紹、技能培訓(xùn)、崗位補貼，以及提供就近就便服務(wù)崗位等方式，將勞動力市場邊緣群體導(dǎo)流至養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。例如，芬蘭赫爾辛基鼓勵長期失業(yè)群體幫助照料居家老人，工作培訓(xùn)師指導(dǎo)并激勵他們進入護理行業(yè)。據(jù)統(tǒng)計，40%的家庭護理支持小組轉(zhuǎn)向有償工作或為了入行照護服務(wù)而接受培訓(xùn)。②參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.我國香港鼓勵老年人參與安老服務(wù)，藉此擴大養(yǎng)老服務(wù)隊伍③仉楠楠、趙婷婷：《我國香港安老服務(wù)政策的發(fā)展歷程與服務(wù)實踐》，《社會政策研究》2018 年第2 期。。量力而行建立護理崗位補貼制度，逐步改善養(yǎng)老服務(wù)人員的薪酬待遇。例如，日本在地級市層面設(shè)立了專項基金，用以支持服務(wù)供應(yīng)商提高雇員工資，這使受資助的服務(wù)機構(gòu)將工資每月增加1.5 萬日元/人（約人民幣996 元），并且，如果擁有更多的認證護理人員或在一定時期內(nèi)聘用超過特定數(shù)量的護理管理者，服務(wù)提供方還可以獲得額外補貼。④參見Francesca Colombo， et al.， Help Wanted？ Providing and Paying for Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2011.此外，按照離職概率隨從業(yè)時間遞減的規(guī)律，實施梯度補貼，也是值得考慮的政策選項。

二是提高護理服務(wù)的專業(yè)性，開辟通暢可行、預(yù)期穩(wěn)定的晉升渠道。應(yīng)著眼于技能強化與機會擴展，打造更具吸引力的職業(yè)培訓(xùn)體系，切實提升養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)經(jīng)驗和各類崗位培訓(xùn)對人力資本的積累效應(yīng)，尤其是擴大從業(yè)人員進階性職業(yè)流動的可能性。應(yīng)綜合運用公共就業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、政府購買專業(yè)培訓(xùn)服務(wù)、在崗培訓(xùn)補貼等多種形式，在行業(yè)發(fā)展初期加快形塑養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性。例如，日本政府資助離職者、其他行業(yè)中有意愿從事養(yǎng)老服務(wù)的人接受照護培訓(xùn)，并通過“你好工作”（Hello Work）等公共就業(yè)服務(wù)項目向求職者提供免費的長期護理訓(xùn)練；在職護理人員進修學(xué)習(xí)，政府會補貼機構(gòu)的雇傭替換成本；來自日本照護工作基金會的長期照護能力建設(shè)顧問和職業(yè)咨詢師會通過家庭或機構(gòu)訪問、電話和發(fā)郵件等形式向護理人員提供咨詢和支持。此外，以工人為中心的政策能夠增加養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員的滿意度，從而降低離職率。

三是逐步加強對非正式照料網(wǎng)絡(luò)的支持。社會養(yǎng)老服務(wù)需求猛增源于家庭功能弱化，在此意義上，有償?shù)膶I(yè)護理服務(wù)與無償?shù)姆钦秸樟峡梢曰檠a充、相互替代。應(yīng)創(chuàng)制常規(guī)化的非正式照料支持政策，承認無償照料老人的價值，重新分配夫妻之間、家庭和國家之間的贍養(yǎng)負擔(dān)。具體措施包括由公共部門直接提供老年護理服務(wù)；向需要照料失能老人的勞動者、無償照顧者或需要照顧的人提供與護理有關(guān)的社會保護和福利轉(zhuǎn)移；改善社區(qū)護理基礎(chǔ)設(shè)施；落實照料老人的帶薪休假政策，鼓勵更具彈性的工作制度，扶持有養(yǎng)老負擔(dān)的家庭尋找工作和養(yǎng)老之間的平衡。①參見ILO， Care Work and Care Jobs for the Future of Decent Work， Geneva， 2018.

（七）符合現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展要求的監(jiān)督管理體系

隨著“放管服”改革不斷深入，我國養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管體制迎來新一輪優(yōu)化升級，重心由事前移至事中事后，更加強調(diào)過程監(jiān)管和結(jié)果考核，更加突顯跨部門協(xié)同監(jiān)管的重要性。新規(guī)舊政轉(zhuǎn)換中的信息斷環(huán)與監(jiān)管盲區(qū)值得警惕，關(guān)鍵是搭建好以提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量為根本目標的統(tǒng)合性制度框架，并依據(jù)現(xiàn)實績效審慎選擇和使用政策工具。

一是“包容審慎”施加管制約束，夯實養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基準線。取消設(shè)立許可并非放棄準入門檻，允許“泥沙俱下”，而是在守住底線的前提下“開閘放水”，為社會資本進入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)集中“清障”。幾乎所有OECD 成員國都要求養(yǎng)老機構(gòu)必須通過官方許可、注冊或認證，但準入程序通?！熬偷筒痪透摺?，即按照最低可接受的服務(wù)質(zhì)量確定最低限度的要素投入。有鑒于此，應(yīng)按照成本效益最大化的原則理解和設(shè)定監(jiān)管標準，既要強化養(yǎng)老服務(wù)安全底線，又要適當(dāng)放寬行業(yè)準入門檻，追求以最少管制、最低成本，確保安全性，提升可及性，充分釋放養(yǎng)老服務(wù)市場活力，實現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)管與服務(wù)效率之間的動態(tài)平衡；建立集建筑、消防、衛(wèi)生、環(huán)保、服務(wù)等規(guī)范于一體的綜合性、強制性標準底線，通過整合精簡監(jiān)管標準，夯實養(yǎng)老服務(wù)的起跑線、基準線，降低準入門檻，有效疏通“消防審驗難”等堵點；加大強制性國家標準貫徹落實的審查力度，防范、排查、整治服務(wù)安全隱患。例如，在葡萄牙，有5 個區(qū)域性協(xié)作團隊根據(jù)國家最低標準對服務(wù)提供商開展動態(tài)監(jiān)測和年度審計。②參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.

二是加強過程監(jiān)管和標準化建設(shè)，通過科學(xué)合理的監(jiān)測指標確保服務(wù)結(jié)果達到預(yù)期。需求評估或護理過程標準化，以及對護理過程或結(jié)果進行監(jiān)控，是提高護理質(zhì)量的有效工具。建議以安全性、有效性、回應(yīng)性為基本框架，研究制定更具科學(xué)性、操作性、通用性的基準績效，基于實踐經(jīng)驗，科學(xué)歸納并建立護理服務(wù)的標桿規(guī)范；推進老年人能力和需求評估工作，統(tǒng)籌面向機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的服務(wù)監(jiān)管，結(jié)合養(yǎng)老行業(yè)信用體系建設(shè)逐步實行養(yǎng)老服務(wù)信息公開制度；③趙潔：《養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管的國際經(jīng)驗及啟示》，《社會政策研究》2019 年第2 期。根據(jù)標準化需求評估對護理過程和結(jié)果進行監(jiān)控，最大限度減少護理質(zhì)量的不確定性。

三是運用市場激勵改進服務(wù)質(zhì)量，主要措施包括以績效為基礎(chǔ)的財務(wù)激勵和服務(wù)提供者之間的競爭機制。④參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.應(yīng)廣泛引入基于績效的支付計劃（Pay-for-Performance Schemes，P4P），以鼓勵供應(yīng)商改善流程，提高護理質(zhì)量。例如，美國紐約州、威斯康辛州、亞利桑那州在機構(gòu)養(yǎng)老領(lǐng)域推行了一種基于價值的采購模式（Value-based Purchasing Model），①Rachel M. Werner， et al.， "Impact of Public Reporting on Unreported Quality of Care，" Health Services Research， 2009， 44（21）.服務(wù)供應(yīng)商需要接受嚴格的績效評估，標準包括員工資質(zhì)、診療與護理的適當(dāng)性等方面，高質(zhì)量的服務(wù)設(shè)施可以獲得額外退稅或補貼。日本在介護保險支付條款中增添了“面向績優(yōu)服務(wù)商的財務(wù)激勵”，若經(jīng)過有效護理可由住院轉(zhuǎn)為居家的老人達到一定數(shù)量，養(yǎng)老院可以得到額外的支付積分。②參見OECD / European Commission， A Good Life in Old Age？ Monitoring and Improving Quality in Long-term Care， OECD Health Policy Studies， OECD Publishing， 2013.基于服務(wù)績效的支付計劃踐行了“新公共管理”行動范式，意在推動基本養(yǎng)老服務(wù)的民營化，并通過加強服務(wù)供給商之間的準市場競爭，切實改善養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。