“孔雀開(kāi)屏”組穴配合中脘穴針刺治療阿爾茨海默病臨床研究*

李 全，邢春玥，王新宇，潘婷婷，孫曉偉,2△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease, AD)，又稱老年癡呆，是一種起病隱匿并呈進(jìn)行性加重的以認(rèn)知障礙和記憶損害為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)功能退行性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，AD的發(fā)病與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，其發(fā)病率僅次于癌癥和心腦血管疾病，嚴(yán)重威脅老年群體的身心健康[2]。因此，AD患者的治療在當(dāng)今老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需引起足夠重視。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，尚未十分明確。目前β淀粉樣蛋白(Aβ)級(jí)聯(lián)假說(shuō)最為關(guān)注[3]，該假說(shuō)認(rèn)為AD的發(fā)生與Aβ沉積和tau蛋白的過(guò)度磷酸化引發(fā)Aβ的病理性累積有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群參與AD的發(fā)病，其代謝產(chǎn)物數(shù)量改變對(duì)認(rèn)知行為有一定的影響[4]。

目前，針對(duì)AD藥物治療的研究較多，但這些藥物療效有限，加之長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的不良反應(yīng)，也大大限制了患者的依從性[5]。中醫(yī)針刺療法憑借確切的療效以及其安全、無(wú)毒副作用的優(yōu)點(diǎn)，在AD的治療上被越來(lái)越多的患者所認(rèn)可?！翱兹搁_(kāi)屏”是天津中醫(yī)藥大學(xué)郭義教授自創(chuàng)的針刺處方，因選穴針刺后針在頸部環(huán)繞，形似孔雀開(kāi)屏，故名?？赏ㄕ{(diào)經(jīng)脈之氣，鼓動(dòng)頭頸部之氣血，有效改善頭項(xiàng)部病癥[6]。中脘穴亦被廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，郭義教授認(rèn)為其作用機(jī)制可能與刺激腦腸肽的釋放有關(guān)[7]。筆者在臨床中應(yīng)用該組合療法治療AD，取得了另人滿意的療效。因此，本研究旨在通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討“孔雀開(kāi)屏”配合中脘穴治療AD的臨床療效，從而為針刺治療AD提供新的有效方案，進(jìn)一步豐富針灸治療學(xué)內(nèi)容。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月期間由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸五科收治的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的AD患者。采用隨機(jī)列表法，將60例患者隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組(30例)。在治療及隨訪過(guò)程中，治療組脫落2例，最終納入28例;對(duì)照組脫落1例，最終納入29例。比較兩組AD患者的性別、年齡、病程及受教育程度等一般資料情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由美國(guó)神經(jīng)語(yǔ)言障礙與卒中研究所(NINCDS)以及AD與相關(guān)協(xié)會(huì)(ADRDA)聯(lián)合工作組共同制定的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)[8]?；颊叩暮诵陌Y狀為持續(xù)進(jìn)展的記憶損害，病程達(dá)6個(gè)月以上，且存在經(jīng)客觀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的情景記憶損害征象。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由全國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行診斷?；颊咴谟洃?、判定、計(jì)算、識(shí)別、語(yǔ)言、個(gè)性、思維、人格8項(xiàng)心理活動(dòng)中在6個(gè)月內(nèi)有明顯減退或缺損者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②選取臨床癡呆評(píng)定表(CDR)中輕度和中度的AD患者；③MMSE量表評(píng)定為癡呆者；④一般生命體征平穩(wěn)，可配合治療并完成量表的評(píng)估工作；⑤患者未服用其他干擾認(rèn)知能力的藥物；⑥患者配合并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①癡呆嚴(yán)重程度屬重度或由于其他疾病導(dǎo)致的癡呆；②因頭部損傷患有認(rèn)知障礙者；③有精神疾病病史(如抑郁、譫妄等)；④伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，尤其肝、腎或心功能衰竭者；⑤近期接受過(guò)益智治療者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①誤診；②患者對(duì)針刺恐懼并在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③不能配合治療方案及相關(guān)要求；④試驗(yàn)中途自行退出者。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：予健康指導(dǎo)，所有患者均維持其原基礎(chǔ)疾病的治療，但除外可能影響認(rèn)知功能的藥物。予以鹽酸多奈哌齊[衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050978]5 mg，日1次睡前口服。6個(gè)月為1個(gè)療程，需要長(zhǎng)期用藥。

2.1 治療組

予“孔雀開(kāi)屏”組方配合中脘穴針刺治療[6]。

取穴：風(fēng)池(雙)、天柱(雙)、完骨(雙)、翳風(fēng)(雙)、風(fēng)府、中脘。操作：囑患者取坐位，頭部前傾，針具選用0.30 mm×25 mm華佗牌毫針，先予雙側(cè)風(fēng)池常規(guī)消毒，左手拇指切按風(fēng)池穴位，右手持針刺入穴位，針尖朝對(duì)側(cè)目?jī)?nèi)眥方向，并施以鄭氏“過(guò)眼熱”針?lè)ǎ葬樃袀髦裂蹍^(qū)為度，守氣1～3 min，重復(fù)上述過(guò)眼熱手法操作1～3次，留針30 min后緩慢出針。再予風(fēng)府、天柱、完骨及翳風(fēng)穴常規(guī)消毒，注意針刺風(fēng)府時(shí)要求患者頭微前傾，針尖朝下頜方向刺入15～25 mm，完骨穴與天柱穴直刺15～25 mm，翳風(fēng)穴直刺15～25 mm。得氣后施以提插、震顫等行氣手法，使針感向頭頸部傳導(dǎo)，行針約1 min。上述穴位均留針30 min后出針。再囑患者取仰臥位，中脘穴施以“老驢拉磨”手法，首先左手食指緊按針穴，右手持針直刺至地部，提插、捻轉(zhuǎn)得氣后，再將針提至天部，臥倒針身與皮膚呈15°～45°，用拇食二指捏住針柄，以穴位為中心緩慢環(huán)繞3圈后，再將針刺到地部，留針30 min后出針(注意盤繞速度要慢)。

2.2 對(duì)照組

予以普通針刺治療，參考“十二五”國(guó)家規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[10]癡呆病取穴。取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、神庭、太溪(雙)、懸鐘(雙)。操作：囑患者取坐位，針具選用0.30 mm×25 mm毫針針刺，穴區(qū)常規(guī)消毒。其中百會(huì)平刺23～25 mm，四神聰平刺15～25 mm，印堂與神庭平刺10～15 mm，太溪與懸鐘直刺10～15 mm，均施以平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min后出針。

2.3 療程

兩組患者每日均治療1次，每周6次(周日休息)，以4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 各評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 MMSE評(píng)分 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(The Mini-Mental State Examination，MMSE)[11]是目前在評(píng)估老年人認(rèn)知缺陷篩查測(cè)試應(yīng)用最為廣泛的量表。MMSE量表簡(jiǎn)短，易于管理和評(píng)分，并且可量化認(rèn)知缺陷，可評(píng)價(jià)患者的總體智能水平。

3.1.2 ADAS-cog評(píng)分 阿爾茨海默病評(píng)定量表認(rèn)知分量表(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-Cog)[12]是由Rosen和Mohs在1983年編制的用于評(píng)價(jià)AD認(rèn)知功能的工具。包括12項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。

3.1.3 ADL評(píng)分 在描述AD時(shí)，《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DAM-V)通常著重于日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。日常生活自理能力量表(Activities of Daily Living，ADL)[13]評(píng)分主要內(nèi)容包括進(jìn)食、換衣服、洗澡等基本的日?；顒?dòng)項(xiàng)目，分值越低表明患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

兩組患者分別在治療前、治療4周后、治療8周后及治療結(jié)束后2個(gè)月采用上述量表評(píng)分，評(píng)判兩組差異。

3.2 腦血流速度

兩組患者治療前、治療4周后、治療8周后分別進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)，采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(型號(hào)Companion III，德國(guó)EME公司)，用探頭(2 MHz)檢測(cè)前循環(huán)的大腦前動(dòng)脈(ACA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)及后循環(huán)的椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)的平均血流速度(Vm)，評(píng)估兩組患者治療前后腦供血的改善情況。

3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《老年呆病(老年癡呆)的中醫(yī)臨床診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[14]，主要從注意力、識(shí)別力、理解力、語(yǔ)言、行動(dòng)、進(jìn)餐、二便、生活自理能力8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)各10分，滿分80分即表明患者各項(xiàng)能力均正常，癡呆程度與得分成反比(輕度：49～68分；中度：23～48分；重度：0～22分)。參照評(píng)分表，計(jì)算最終得分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：基本控制：積分≥64分；顯效：積分增加≥16分,<64分；有效：積分增加9～16分；無(wú)效：積分增加0～8分或積分減少。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組患者治療前后MMSE評(píng)分、ADAS-cog評(píng)分及ADL評(píng)分比較 兩組患者治療前MMSE、ADAS-cog及ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過(guò)4周治療，治療組和對(duì)照組的MMSE、ADAS-cog及ADL評(píng)分均較治療前有所改善，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)4周治療后，兩組均可改善AD患者的認(rèn)知功能和自理能力且療效相當(dāng)。治療8周后，治療組和對(duì)照組MMSE評(píng)分較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組ADAS-cog及ADL評(píng)分較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組與對(duì)照組的治療方法均可改善AD患者的認(rèn)知功能和自理能力，其中治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療結(jié)束后2個(gè)月，治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分較治療結(jié)束后升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組ADAS-cog及ADL評(píng)分較治療結(jié)束后降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對(duì)照組患者M(jìn)MSE、ADAS-cog及ADL評(píng)分較治療8周后均無(wú)明顯變化，組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明治療組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。分別見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組患者治療前后MMSE評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后ADAS-cog評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

3.5.2 兩組患者治療前后平均血流速度比較 兩組患者治療前各組血管平均血流速度(Vm)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療4周后，治療組和對(duì)照組血管平均血流速度均較治療前有所升高(P<0.05)；但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后兩組腦血管平均血流速度較治療前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明治療組與對(duì)照組的治療方法均可改善AD患者的各組腦血管平均血流速度，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5～6。

表5 兩組患者后循環(huán)平均血流速度比較

表6 兩組患者前循環(huán)平均血流速度比較

3.5.3 兩組患者臨床療效比較 治療結(jié)束后，治療組總有效率(82.1%)高于對(duì)照組(72.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 (例)

4 討論

AD是一種以近期記憶減退為首發(fā)癥狀，并逐漸累及記憶、思維等多種形式的認(rèn)知功能障礙為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)變性疾病[15]。是繼心腦血管疾病和癌癥之后的第四大殺手，嚴(yán)重威脅老年群體的身心健康。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確，且缺乏根本有效的治療方法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為AD的發(fā)病是由于腎氣虧虛、髓海不充所致，涉及心、腦、腎等臟腑，屬“癡呆”范疇[16]。筆者在天津中醫(yī)藥大學(xué)郭義教授“孔雀開(kāi)屏”組穴的啟發(fā)下，采用“孔雀開(kāi)屏”組方聯(lián)合中脘穴治療AD，發(fā)揮益氣行血、醒神益智之效。

從中醫(yī)學(xué)而言，“孔雀開(kāi)屏”組方選穴精妙，組方中的風(fēng)池、完骨、天柱、風(fēng)府及翳風(fēng)五穴分屬膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈及三焦經(jīng)。4條經(jīng)脈皆上行于頭面，且完骨為膽經(jīng)與膀胱經(jīng)交會(huì)穴，風(fēng)府為督脈與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，風(fēng)池為膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，一穴通多經(jīng)，針之可通調(diào)多經(jīng)經(jīng)脈之氣，暢頭頸部之氣血。此外，“孔雀開(kāi)屏”組方要求除風(fēng)府之外的穴位雙側(cè)針刺，可達(dá)到很好的陰陽(yáng)平衡效果[6]?！鹅`樞·天年》中記載：“數(shù)中風(fēng)寒、血?dú)馑?，脈不通，真邪相攻。”認(rèn)為脈絡(luò)不通是致病原因之一，提倡以溫通為要[17]。本試驗(yàn)在針刺風(fēng)池穴時(shí)施以“過(guò)眼熱”手法，引全身經(jīng)氣至頭頸部，達(dá)到“氣至病所”、行氣活血之效?！夺樉拇蟪伞げ哒摗吩疲骸安坏闷湟m取穴之多，亦無(wú)以濟(jì)之，茍得其要，則雖會(huì)通之簡(jiǎn)，亦足以成功?！碧岢x穴少巧、配伍精當(dāng)[18]?！稑?biāo)幽賦》曰：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微。”中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，可疏理氣機(jī)、通調(diào)六腑。此外，“脾胃乃一身之根蒂，萬(wàn)物之父母?！睉?yīng)重視后天、顧護(hù)脾胃,配合“老驢拉磨”手法，可增強(qiáng)針刺感應(yīng)、調(diào)暢氣機(jī)。以上諸穴配合共奏益氣行血、調(diào)神益智之功。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，針刺風(fēng)府、風(fēng)池、完骨、天柱及翳風(fēng)穴能有效地促進(jìn)頭頸部血流速度，改善頭部血液循環(huán)，更有效地滋養(yǎng)大腦皮層，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，抑制AD的發(fā)展[19-21]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)可通過(guò)腦-腸軸維持神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫功能的生態(tài)平衡。已有研究證明腸道菌群可能通過(guò)細(xì)菌代謝產(chǎn)物、神經(jīng)遞質(zhì)及慢性神經(jīng)炎癥等多種途徑影響AD的發(fā)生[22]。本研究采用“老驢拉磨”法針刺中脘穴，可觸發(fā)腦腸的調(diào)節(jié)功能，促使腸神經(jīng)系統(tǒng)釋放腦-腸共有物質(zhì)，通過(guò)“腦-腸軸”上行途徑調(diào)節(jié)腦功能，起到調(diào)節(jié)胃腸以治腦的作用[7]。

本研究采用MMSE量表及ADAS-cog量表作為AD患者認(rèn)知功能改善與否的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中MMSE量表和ADAS-cog量表對(duì)AD患者的敏感度都比較高，MMSE著重于對(duì)患者整體認(rèn)知水平的評(píng)價(jià)，ADAS-cog量表能有效辨別AD患者的記憶、語(yǔ)言、動(dòng)手能力等高級(jí)認(rèn)知水平的區(qū)別。由于AD患者認(rèn)知功能水平的降低，會(huì)影響生活自理能力，故本試驗(yàn)選取ADL量表對(duì)AD患者進(jìn)行日常生活自理能力的療效評(píng)價(jià)。同時(shí)采用TCD檢測(cè)AD患者各組腦血管的平均血流速度，觀察兩組患者治療前后腦血流量的變化情況，從而對(duì)兩組治療方法改善AD患者腦部供血進(jìn)行比較。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，“孔雀開(kāi)屏”組穴配合中脘穴在改善患者認(rèn)知障礙的同時(shí)，還能夠進(jìn)一步改善患者生活自理能力及腦血管平均血流速度，且效果優(yōu)于常規(guī)針刺療法。同時(shí)遠(yuǎn)期療效也優(yōu)于常規(guī)針刺。

本次研究以“孔雀開(kāi)屏”組穴配以中脘穴為治療組，以常規(guī)針刺為對(duì)照，經(jīng)治療4周、8周后以及治療結(jié)束后2個(gè)月隨訪，治療組較對(duì)照組在患者認(rèn)知障礙情況、生活自理能力方面均有所改善,表明“孔雀開(kāi)屏”組穴配合中脘穴無(wú)論在治療的時(shí)效性還是遠(yuǎn)期療效方面均優(yōu)于單純常規(guī)針刺。但是本研究中的針刺手法，因臨床醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)水平的不同，一定程度上限制了臨床廣泛且規(guī)范的應(yīng)用。最后，受諸多因素限制，并未開(kāi)展樣本量大的多中心臨床試驗(yàn)，目前急需設(shè)計(jì)出更加高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)，來(lái)證實(shí)“孔雀開(kāi)屏”組方配合中脘穴治療AD的療效。