筋膜松解治療頸源性耳鳴臨床研究*

王殿一，武峙璇，李 巖△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

耳鳴是耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科的常見疑難病癥，由多種原因引起，其中由頸源性因素引發(fā)的耳鳴癥狀，稱為頸源性耳鳴[1]，常伴隨頭痛、頸痛、頸部活動受限、眩暈和焦慮等癥狀，極大的影響了患者的心理及生理健康。而目前對耳鳴的診斷和治療，往往局限在對神經(jīng)性耳鳴的認識中，忽視了頸源性的致病因素，延誤患者的治療時機，治療效果也往往大打折扣。而現(xiàn)有針對該類型的耳鳴臨床治療手段亦十分局限，主要以針刺、手法整復、針刀等治療手段為多見[2-6]。本研究基于筋膜學理論，采用筋膜松解法進行手法行針的方式，有效地改善了患者的耳鳴及頸部不適癥狀,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2018年1月—2019年6月期間黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診耳鼻咽喉科就診的頸源性耳鳴患者60例為研究對象，采用隨機數(shù)字表將患者按照入組順序隨機分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡及療前癥狀、體征比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①有耳鳴的癥狀或伴有頸椎病史；②耳部?？茩z查、純音聽閾測定、聲導抗、顱腦MRI檢查排除中樞及耳部其他病變；③觸診：雙側或單側的頸部肌肉緊張，各組肌腱附著點有緊張性索條或結節(jié),棘突偏歪、壓痛；④患者常有肩頸痛病史， 頸椎正側位片可有異常改變;⑤TCD可有耳鳴同側基底動脈血流速度減慢[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2016年出版的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》制定肝氣郁結型耳鳴的診斷標準：①耳鳴，可呈持續(xù)性或間歇性；②聽力學檢查可正常；③耳部檢查無明顯異常；④可伴有頭痛、眩暈、口苦，舌紅，苔白或黃，脈弦。

1.3 納入標準

①符合頸源性耳鳴診斷標準；②性別不限，年齡18～65周歲；③未使用其他同效治療方法者；④自愿參加，征得知情同意。

1.4 排除標準

①純音聽閾測定及聲導抗檢查有聽力下降及中耳壓力異常者；②耳鏡檢查排除外耳疾病；③屬全身系統(tǒng)性疾病所致的耳鳴；④已使用藥物或類似治療方法；⑤具有嚴重全身各系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 采用筋膜松解療法。取穴：于患側頸部的斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌、半棘肌等肌肉的肌腱連接處進行觸診，尋找肌腱結聚緊張點以確定施針部位。方法：對施針部位局部消毒后，以0.35 mm×40 mm毫針平刺進針，當針進入皮下筋膜層后，沿筋膜走行方向繼續(xù)進針至針身僅余5 mm左右，停止進針，在進針過程中，若患者有疼痛不適感，需調(diào)整進針方向，直至不適感消失。進針完成后，以拇、食二指持針柄進行掃散、彈撥手法，以達到松解筋膜的治療目的。

1.5.2 對照組 采用普通毫針針刺。取穴：耳門、聽宮、聽會、百會、四神聰、風池、翳風、供血、頸夾脊、暈聽區(qū)。方法：局部消毒后，將0.35 mm×40 mm毫針快速刺入穴位，得氣后行提插捻轉平補平瀉手法，留針30 min后起針。

兩組針刺治療均每日1次，以5 d為一療程，觀察時間為1個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 頸痛療效評價標準 參照Northwick Park頸痛量表(NPQ)制定[8]: 采用NPQ評分對患者頸椎疾病的嚴重程度進行評價，該量表包括9個問題，每個問題按由輕到重記為 0、1、2、3、4分，分值越高，則患者頸椎疾病越嚴重。

1.6.2 耳鳴療效評定標準 參照劉蓬的耳鳴評價量表(TEQ)制定[9]：①聽到耳鳴的環(huán)境；②耳鳴呈持續(xù)性還是間歇性；③耳鳴是否影響睡眠；④耳鳴是否影響情緒；⑤耳鳴是否影響工作或學習;以上5個問題，每個問題按照嚴重程度分別記為0、1、2、3分；⑥患者自覺耳鳴嚴重程度，按照0～6分進行評分及分級。

1.6.3 耳鳴嚴重程度分級 依據(jù)TEQ總分將耳鳴程度分為5級：Ⅰ級1～6分，Ⅱ級7～10分，Ⅲ級11～14分，Ⅳ級15～18分，Ⅴ級19～21分。

1.6.4 TCD檢測 記錄兩組患者基底動脈平均血流速度峰值(Vm)，并進行比較分析，以觀察兩組針刺治療對改善基底動脈供血情況的影響。

1.7 療效評定標準

治療后耳鳴消失稱為痊愈；耳鳴嚴重程度降低2個或2個以上級別的“完全適應”稱為顯效；耳鳴程度降低1個級別為有效；耳鳴程度無變化為無效。

1.8 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得試驗結果進行描述和統(tǒng)計分析，計量指標采用均數(shù)±標準差描述，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)指標采用頻率描述，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NPQ評分比較

治療前兩組患者NPQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者療前頸部疾病的嚴重程度差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療后兩組患者NPQ評分比較，觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組頸部不適的緩解情況明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后NPQ評分比較

2.2 兩組患者治療前后TEQ評分比較

治療前兩組患者TEQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者療前耳鳴的嚴重程度一致，具有可比性；治療后兩組患者TEQ評分比較，觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組耳鳴緩解情況明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者治療前后TEQ評分比較

2.3 兩組患者治療前后TCD基底動脈平均血流速度峰值比較

治療前兩組患TCD基底動脈平均血流速度峰值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組患者具有可比性；治療后兩組患者TCD基底動脈平均血流速度峰值的比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明觀察組在改善基底動脈供血方面優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后TCD基底動脈平均血流速度比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

兩組治療后觀察組愈顯率80.00%，總有效率為96.67%；對照組愈顯率30.00%，總有效率為76.67%。兩組愈顯率經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；總有效率經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；說明兩組均具有較好的總體治療效果，但觀察組的治愈與顯效療效明顯優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組治療后臨床效果的比較 [例(%)]

3 討論

本研究顯示與傳統(tǒng)的針刺治療相比，采用筋膜松解法對于改善患者的耳鳴癥狀、頸部不適及提高基底動脈供血情況，效果更為顯著。中醫(yī)學認為，耳鳴的病因主要為飲食不節(jié)、睡眠不足、壓力過大等導致臟腑功能失調(diào)，病機有虛有實，實者多因風邪侵襲、痰濕困結或肝氣郁結，虛者多因脾胃虛弱、心血不足或腎元虧損所致。本次觀察的頸源性耳鳴，因患者多伴有眩暈、頭痛等癥狀，辨證以肝氣郁結為主，故選此證型作為中醫(yī)辨證分型進行病例納入。

在研究耳鳴的發(fā)病機制中發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴是指因頸椎病引起頸部周圍各組肌群的緊張，刺激周圍動脈和交感神經(jīng)，從而引起動脈痙攣或被壓迫，交感神經(jīng)激惹，影響椎-基底動脈供血，導致內(nèi)耳缺血，進而出現(xiàn)內(nèi)耳功能失調(diào)所引起的耳鳴[10]。因此，如何緩解頸部肌群的緊張狀態(tài)是治療頸源性耳鳴的關鍵所在。長期伏案工作、過度使用手機電腦等電子設備、不恰當?shù)纳眢w姿態(tài)、不良的生活習慣等因素，皆可導致頸部周圍肌群緊張強直，從而引起眩暈、頭痛、耳鳴等多種癥狀，隨著生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代人工作壓力日益增高，找到能夠矯正放松頸部肌群的有效方式成為了一個亟待解決的問題。

筋膜在解剖學上指附在肌肉和其他組織表面的一類結締組織，與肌肉、骨、關節(jié)及器官關系密切，主要功能在于維持人體組織結構的完整性、支撐骨骼和維持人體姿勢，筋膜功能障礙可以影響感受器、血管和神經(jīng)，導致肌肉張力增加、骨骼及關節(jié)功能障礙。原林等[11-12]通過大量基礎研究表明，生物體的進化過程，首先從單胚層生物的細胞外基質(zhì)開始，進而到兩胚層生物的中膠層，最后到三胚層生物的間充質(zhì)到高等動物；人體的結締組織支架作為生物進化中的共同結構。在人體中，一般由尚未分化的非特異性結締組織支架構成一個支持與儲備系統(tǒng)，由機體已分化功能細胞為基礎的構成另外一個功能系統(tǒng)。研究人體組織中這兩個系統(tǒng)的相互作用關系的領域稱筋膜學。頸部肌肉僵硬、頸部筋膜張力增加往往會導致組織氧供減少，最終導致缺血，引起頸源性耳鳴的發(fā)生。頸部筋膜攣縮在頸部肌肉中就會形成一個或多個可觸及緊張性索條或結節(jié)，稱為筋膜激痛點[13-16]。

筋膜松解法是一種將中醫(yī)的整體觀及西醫(yī)的微觀有機地結合起來的研究。從松解療法的思路出發(fā)，根據(jù)人體局部生理、病理解剖、生物力學和發(fā)病機理，從外科手術方法及松解手法入手：從骨與肌腱、韌帶、筋膜的生物力學和運動醫(yī)學關系入手，通過針刺直達病變部位，機械性的松解粘連組織及應力點高的肌腱及韌帶等，改變其病理變化，解除產(chǎn)生癥狀的病因，從根本上達到治療目的[17-18]。

筆者采用針灸治療，改進了傳統(tǒng)的取穴和毫針針刺，從筋膜學的理論觀點出發(fā)，由筋膜激痛點即頸部肌腱結聚緊張點進行針刺取穴，運用筋膜松解法，以掃散、彈撥手法對頸部的筋膜激痛點進行機械性的松解，以達到降低頸部肌肉張力，從而恢復組織的供氧供血，達到對頸源性耳鳴的治療目的[19]，通過臨床實驗觀察，亦證實針對激痛點進行筋膜松解較普通針刺治療頸源性耳鳴更為有效，但在筋膜學中頸源性耳鳴具體的產(chǎn)生機制，尚需要進一步深入研究。