半臥截石位和左側(cè)臥位對(duì)肛腸測(cè)壓檢查的影響與臨床意義

張春霞，金黑鷹，葉曉瑞，王俊，劉建磊，楊陽(yáng)，朱雅

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京210017

肛腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）檢查在盆底疾病和肛管直腸功能障礙性疾病診斷中發(fā)揮重要的作用，常用來(lái)評(píng)估肛門括約肌的功能和直腸的感覺，是診斷功能性便秘、盆底失弛緩及大便失禁等疾病的重要依據(jù)[1]。目前肛腸測(cè)壓的主流檢查體位是左側(cè)臥位（left lateral），采用這種體位時(shí)受檢者比較舒適，而且檢查者操作比較方便，因此被廣泛使用。但是在側(cè)臥位的情況下，不符合人體盆底運(yùn)動(dòng)和排便的生理體位，無(wú)法全面反映出受檢者在生理狀態(tài)下肛管直腸變化和盆底運(yùn)動(dòng)的情況，特別在力排檢測(cè)中，部分患者由于不適應(yīng)側(cè)臥位排便習(xí)慣，從而出現(xiàn)肛管壓反常收縮或松弛不完全，而當(dāng)采用半臥截石位（semi-recumbent lithotomy，SRL）進(jìn)行檢查時(shí)，肛管壓反常收縮或松弛不完全的表現(xiàn)消失，部分患者因檢查體位的原因而被誤診為盆底失弛緩[2]。本研究團(tuán)隊(duì)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用半臥截石位進(jìn)行肛腸測(cè)壓檢查更符合受檢者盆底運(yùn)動(dòng)和排便的生理體位，且同樣方便檢查者操作，認(rèn)為其檢查結(jié)果更能反映受檢者真實(shí)的盆底運(yùn)動(dòng)和排便生理狀態(tài)?；诖?，本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)臨床研究，分別采取左側(cè)臥位與半臥截石位兩種體位進(jìn)行肛管直腸測(cè)壓，并比較兩種不同體位的檢查結(jié)果差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年11月至2019年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸中心進(jìn)行肛腸測(cè)壓的66例患者作為研究對(duì)象，其中：男性21例，女性45例；中位年齡60.5（56.0，67.0）歲；因便秘就診46例，因肛門墜脹或肛門疼痛就診20例。本研究通過(guò)了南京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審查，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法和結(jié)果判斷

1.2.1 檢查方法 以MMS液態(tài)測(cè)壓儀（型號(hào)Solar GI）進(jìn)行檢查，所有患者均先進(jìn)行球囊逼出實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。左側(cè)臥位時(shí)球囊逼出實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者（大于5 min）進(jìn)入下一步檢查?；颊呦冗M(jìn)行左側(cè)臥位檢查，檢查結(jié)束后休息10 min再進(jìn)行半臥截石位檢查。側(cè)臥位檢測(cè)參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行檢測(cè)[3]。半臥截石位檢查方法如下：本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)一臨床檢查床（圖1），該床底端有一個(gè)直徑為20 cm的半圓形缺口，缺口下置一活動(dòng)性圓盤，可在檢查時(shí)平行拉出，可放置檢查時(shí)所用物品，方便檢查者操作。床的上半部分可以抬高45°，床底端兩側(cè)放置腿架或腳蹬，高度約為20 cm以便于檢查者操作；在檢查時(shí)，患者可以脫去一條褲腿，將臀部放置于半月形缺口邊緣，肛門放置于缺口處，雙腿放置于腿架或腳蹬上（圖2），將一次性巾單覆蓋局部，以保護(hù)患者隱私；檢查者坐于受檢者右側(cè)，測(cè)壓導(dǎo)管平行于患者軀干，以肛門的高度為最低點(diǎn)，作為檢測(cè)的基線進(jìn)行清零。具體測(cè)定方法如下。

測(cè)定方法：（1）靜息壓：囑患者完全放松，檢測(cè)松弛20 s時(shí)所測(cè)到的壓力，共檢測(cè)3次。（2）收縮壓：囑患者用肛門的力量收縮肛門5 s，休息30 s后再重復(fù)檢查，共檢測(cè)3次。（3）持續(xù)縮榨壓：囑患者用肛門的力量收縮肛門20 s，觀察患者壓力的變化情況及能持續(xù)的時(shí)間，休息30 s后再重復(fù)檢查，共檢測(cè)2次。（4）直腸肛管抑制反射：擴(kuò)張直腸時(shí)，肛管內(nèi)括約肌反射性松弛，肛管壓力曲線自靜息壓水平迅速下降，持續(xù)一段時(shí)間后壓力緩慢回升至靜息壓水平，該現(xiàn)象稱為直腸肛管抑制反射。誘發(fā)這一抑制反射的最小注入氣體量為直腸肛管抑制反射容量，正常人在10～30 mL。（5）排便模擬實(shí)驗(yàn)：囑患者做用力排便模擬動(dòng)作，30 s后重復(fù)檢查1次，共檢測(cè)3次。（6）直腸感覺閾值：向患者直腸內(nèi)的球囊里緩慢注氣，記錄患者的直腸感覺閾值。

圖1 檢查床構(gòu)成示意（圖片由本研究團(tuán)隊(duì)拍攝并后期加工）

圖2 半臥截石位（圖片由本研究團(tuán)隊(duì)拍攝并后期加工）

1.2.2 結(jié)果記錄 記錄評(píng)估各通道（P1～P7）檢測(cè)數(shù)據(jù)：（1）靜息壓；（2）最大收縮壓和基于基線的壓力增加值；（3）持續(xù)縮榨壓和基于基線的壓力增加值；（4）力排時(shí)基于基線的壓力變化；（5）首次感覺閾值、首次便意閾值、強(qiáng)烈便意閾值、最大耐受容量閾值、直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。直腸與肛管壓力的劃分根據(jù)功能括約肌長(zhǎng)度進(jìn)行判讀，肛管功能長(zhǎng)度是指由內(nèi)外括約肌靜態(tài)張力收縮造成的高壓區(qū)范圍。以P1～P4作為直腸壓力，以P5～P7作為肛管壓力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜息壓

靜息時(shí)，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩種體位靜息壓比較 mmHg，M（QL，QU）

2.2 收縮壓及壓力增加值

收縮時(shí)，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P4、P5、P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；左側(cè)臥位P1增加值低于半臥截石位，P3、P4、P5、P6增加值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 持續(xù)縮榨壓及壓力增加值

持續(xù)收縮時(shí)，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P5、P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；左側(cè)臥位P1、P4增加值低于半臥截石位，P5、P6增加值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩種體位收縮壓及收縮壓增加值比較 mmHg，M（QL，QU）

2.4 力排時(shí)壓力的變化

左側(cè)臥位行肛腸測(cè)壓提示：64例力排時(shí)直腸壓力升高，肛管括約肌壓力反常增加，診斷為盆底失弛緩1型；2例未能診斷盆底失弛緩。半臥截石位行肛腸測(cè)壓時(shí)提示：57例力排時(shí)直腸壓力升高，肛管括約肌壓力反常增加，診斷為盆底失弛緩1型；3例力排時(shí)直腸壓力升高，肛門括約肌不能松弛或松弛不完全（＜20%），診斷為盆底失弛緩3型；6例患者力排時(shí)直腸壓力升高，肛管括約肌壓力降低，未能診斷盆底失弛緩。

左側(cè)臥位P1、P4力排時(shí)的壓力變化值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.5 直腸感覺閾值與肛門直腸抑制反射

兩種體位的首次感覺、首次便意、強(qiáng)烈便意閾值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），左側(cè)臥位最大耐受容量高于半臥截石位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。所有患者的肛門直腸抑制反射在兩種體位均能正常引出。

表3 兩種體位持續(xù)縮榨壓及持續(xù)縮榨壓增加值比較 mmHg，M（QL，QU）

表4 兩種體位力排時(shí)壓力的變化比較 mmHg，M（QL，QU）

3 討論

肛管直腸測(cè)壓是直腸肛門功能檢查的重要組成部分，它能夠客觀檢測(cè)不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內(nèi)的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸的感覺功能、直腸順應(yīng)性、直腸肛門抑制反射及排便協(xié)調(diào)性等方面的信息。對(duì)于肛腸測(cè)壓的體位，一直都存在爭(zhēng)議，除左側(cè)臥位外，也有學(xué)者建議坐位、蹲位及截石位[4-6]。目前肛腸測(cè)壓的主流檢查體位是左側(cè)臥位，這是因?yàn)閭?cè)臥位更能保護(hù)患者的隱私，且在目前的技術(shù)條件下，測(cè)壓導(dǎo)管的置入和牽拉在側(cè)臥位時(shí)更容易操作。但是，坐位或蹲位更符合患者的自然排便習(xí)慣，更能反映出受檢者在生理狀態(tài)下肛管直腸變化和盆底運(yùn)動(dòng)的情況[7-8]，可是在目前的技術(shù)條件下，坐位或蹲位的檢查操作有一定的難度。因此本研究團(tuán)隊(duì)采用了半臥截石位檢查體位，此種體位的上身與雙腿的夾角在90°～100°，上身屬于傾斜的體位，既方便操作檢查，又接近受檢者排便時(shí)的生理體位，并認(rèn)為其檢查結(jié)果更能代表受檢者真實(shí)的盆底運(yùn)動(dòng)和排便生理狀態(tài)。

直腸靜息壓是安靜狀態(tài)下直腸的壓力，是腹內(nèi)壓、直腸壁的收縮及腸壁的彈性等綜合結(jié)果，直腸收縮壓及持續(xù)縮榨壓是直腸縮榨狀態(tài)及持續(xù)縮榨狀態(tài)時(shí)直腸壁收縮產(chǎn)生的壓力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位直腸（P1、P2、P3）的靜息壓、收縮壓、持續(xù)縮榨壓低于半臥截石位，直腸（P1）的收縮壓增加值、直腸（P1、P4）持續(xù)縮榨壓增加值低于半臥截石位。肛管收縮壓由盆底肌及外括約肌收縮產(chǎn)生，是維持肛門自制功能，尤其是應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制的主要因素，本次觀察到左側(cè)臥位肛管（P5、P6）的收縮壓、收縮壓增加值、持續(xù)縮榨壓、持續(xù)縮榨壓增加值高于半臥截石位。結(jié)合臨床實(shí)踐分析，兩種體位的部分檢測(cè)指標(biāo)壓力值存在差異可能為當(dāng)取半臥截石位時(shí)身體屬于傾斜狀態(tài)，由于重力的作用導(dǎo)致腹盆腔壓力增加，受檢者能夠更好地協(xié)調(diào)盆底的肌肉進(jìn)行盆底運(yùn)動(dòng)，而半臥截石位因更接近人體排便時(shí)的自然體位，由此認(rèn)為更能反映肛門括約肌的括約功能，尤其對(duì)于肛門失禁的患者，具有重要的參考價(jià)值。

表5 兩種體位直腸感覺閾值比較 mL，M（QL，QU）

Rao等[9]對(duì)25名健康志愿者進(jìn)行臥位與坐位的肛腸測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，行模擬排便檢查時(shí)，在臥位時(shí)三分之一的受檢者出現(xiàn)排便協(xié)同障礙，半數(shù)受檢者無(wú)法排出人造糞便，而坐位時(shí)則直腸擴(kuò)張，多數(shù)受檢者表現(xiàn)出正常排便模式和排便能力。因此，體位、排便感覺和糞便特征都可能影響排便動(dòng)作的進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)，有64例患者在左側(cè)臥位診斷為盆底失弛緩1型，而在半臥截石位時(shí)只有57例患者診斷為盆底失弛緩1型，考慮由于側(cè)臥位并非人體正常排便的體位，部分患者在左側(cè)臥位時(shí)并不會(huì)正確排便，導(dǎo)致出現(xiàn)假性的肛管反常收縮，且力排時(shí)左側(cè)臥位直腸（P1、P4）的壓力變化值高于半臥截石位，直腸的感覺閾值僅最大耐受容量存在兩組間差異。以上表明兩種體位在提供盆底失遲緩的輔助診斷依據(jù)方面存在一定的差別，臨床工作中應(yīng)予以重視。

基于本研究，采用左側(cè)臥位與半臥截石位進(jìn)行肛管直腸測(cè)壓時(shí)，可觀察到肛管直腸壓力及直腸感覺閾值部分指標(biāo)存在一定程度的差別，因半臥截石位因更接近排便時(shí)的生理體位，故認(rèn)為其檢查結(jié)果應(yīng)更能代表受檢者真實(shí)的盆底運(yùn)動(dòng)和排便生理狀態(tài)，但該結(jié)論仍需大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持及論證。