股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的快速康復(fù)外科護(hù)理

楊 萍, 文阿麗, 馬阿妮

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是臨床上治療股骨頸骨折的有效手段，及時(shí)給予必要的護(hù)理干預(yù)措施可以促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[1-2]?？焖倏祻?fù)外科(FTS)在臨床上日益受到重視，本研究觀察基于FTS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年8月在本院骨外科接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)、典型表現(xiàn)、體格檢查和X線檢查等明確為股骨頸骨折者, Garden分型Ⅱ～Ⅳ型; 具備明確的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征者; 首次接受THA治療者; 患者意識(shí)清醒，具備基本的溝通交流能力，均自愿參與本研究并表示積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn): 術(shù)前凝血功能障礙，或已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)者; 合并嚴(yán)重心腦血管疾病、精神神經(jīng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病或免疫缺陷者; 機(jī)體健康狀況較差無(wú)法有效配合研究者。將150例入選者隨機(jī)分為對(duì)照組和FTS組，每組75例。對(duì)照組男35例，女40例; 年齡37～78歲，平均(61.37±7.08)歲; 骨折位于左側(cè)38例，右側(cè)37例; Garden分型Ⅱ型16例, Ⅲ型33例, Ⅳ型26例; 術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)32例, Ⅱ級(jí)43例。FTS組男37例，女38例; 年齡42～77歲，平均(62.08±7.12)歲; 骨折位于左側(cè)36例，右側(cè)39例; Garden分型Ⅱ型14例, Ⅲ型35例, Ⅳ型26例; 術(shù)前ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34例, Ⅱ級(jí)41例。2組患者性別、年齡、骨折部位、骨折Garden分型和術(shù)前ASA分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者手術(shù)均由本院同組骨傷科醫(yī)師完成，采用改良后外側(cè)入路THA術(shù)，非骨水泥型假體，手術(shù)醫(yī)師髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)≥5年, 2組術(shù)后均隨訪觀察3個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組: 給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。術(shù)前囑咐患者禁食12 h和禁水8 h, 常規(guī)灌腸，進(jìn)行必要的術(shù)前宣教和心理安撫。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，導(dǎo)尿管留置3 d后拔除，囑咐患者臥床休息，患肢保持外展中立位，給予阿片類(lèi)和靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，預(yù)防使用抗生素抗感染，使用低分子肝素預(yù)防DVT, 術(shù)后按時(shí)按需清潔傷口和換藥?；颊咦栽赶麓不顒?dòng)，待病情穩(wěn)定和切口初步愈合后拆線，使用輔助器具行走，出院時(shí)口頭交待門(mén)診復(fù)查時(shí)間和活動(dòng)注意事項(xiàng)。

1.2.2 FTS組: 開(kāi)展FTS護(hù)理干預(yù)，建立由科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成的FTS小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員積極討論，借助參考文獻(xiàn)、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等循證依據(jù)，制訂護(hù)理計(jì)劃，并在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。① 術(shù)前利用多媒體和發(fā)放THA知識(shí)手冊(cè)，為患者講解手術(shù)原理和術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)手術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防和術(shù)后恢復(fù)方案有基本認(rèn)識(shí)，同時(shí)講解FTS護(hù)理的理念和目的，取得患者的信任和配合。術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白食物，術(shù)前禁食6 h, 禁水2 h, 不灌腸，術(shù)前疼痛者使用非甾體類(lèi)和嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，麻醉方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉。② 術(shù)中床墊和輸注液體加溫處理，密切監(jiān)測(cè)體溫和做好保暖工作，術(shù)中患者體溫維持在36～36.5 ℃為宜，采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，比如自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和口服止痛藥等。③ 術(shù)后導(dǎo)尿管留置24 h內(nèi)拔除，指導(dǎo)患者排尿，采用限制性輸液策略控制補(bǔ)液量。注射低分子肝素同時(shí)使用利伐沙班預(yù)防DVT, 增加測(cè)量患肢周徑和觀察皮膚顏色的次數(shù)?；颊呗樽硖K醒后鼓勵(lì)進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上肢體鍛煉和盡早下床活動(dòng)，術(shù)后6 h開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天增加股四頭肌收縮訓(xùn)練; 術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況循序漸進(jìn)開(kāi)展仰臥位屈髖、屈膝和坐位、助行器站立行走等功能鍛煉，由專(zhuān)門(mén)康復(fù)治療師一對(duì)一制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。同時(shí)制訂詳細(xì)的院后康復(fù)和風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，通過(guò)微信群、電話(huà)和門(mén)診方式保持密切隨訪; 采用圖文形式介紹術(shù)后活動(dòng)禁忌和注意事項(xiàng)，比如禁止使用蹲便器、坐矮凳或穿高跟鞋，睡覺(jué)時(shí)避免側(cè)臥，衣服、褲子避免過(guò)緊，避免雙腿交叉、盤(pán)腿或劇烈甩跨運(yùn)動(dòng)等; 預(yù)防跌倒，院后使用助行器訓(xùn)練3～4周后改用肘拐或單手杖行走，循序漸進(jìn)地開(kāi)展爬樓和負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，一般10～12周開(kāi)始棄拐行走; 院后恢復(fù)期間與康復(fù)治療師保持密切聯(lián)系，出現(xiàn)不適或異常及時(shí)來(lái)院檢查處理。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前和術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月采用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分評(píng)估疼痛情況; 記錄2組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，常見(jiàn)并發(fā)癥包括DVT、感染、壓瘡和延遲愈合等; 分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

2組術(shù)后均成功完成3個(gè)月隨訪，無(wú)中途失訪或退出病例。2組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P<0.05), 且FTS組術(shù)后評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 分

2.2 2組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

FTS組首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。FTS組術(shù)后無(wú)DVT和壓瘡發(fā)生，發(fā)生感染2例; 對(duì)照組發(fā)生DVT 4例，感染3例，壓瘡2例。2組均未出現(xiàn)假體脫位、愈合不良或異常骨化等并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

2.3 2組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

2組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月Harris評(píng)分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05), 且FTS組術(shù)后Harris評(píng)分均高于對(duì)照組 (P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 2組首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 2組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 分

3 討 論

股骨頸骨折是臨床常見(jiàn)的下肢骨折類(lèi)型，多見(jiàn)于中老年人，女性發(fā)病率高于男性[3]。本研究納入150例股骨頸骨折患者, 2組平均年齡>60歲。不同于青壯年股骨頸骨折患者，老年人股骨頸骨折多與骨質(zhì)疏松或髖周肌群退變等因素緊密相關(guān)。骨折的直接病因以意外跌倒為常見(jiàn)主訴，跌倒后髖部疼痛明顯，無(wú)法站立和行走活動(dòng)。除髖部疼痛外，移動(dòng)患側(cè)時(shí)疼痛尤為明顯，患肢多有輕度屈髖屈膝和外旋畸形。老年股骨頸骨折患者的保守治療效果欠佳，早期積極接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療能快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)，是減輕患者疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的有效手段。由于受到老年體質(zhì)較差、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類(lèi)型復(fù)雜和手術(shù)應(yīng)激等因素的影響，老年股骨頸骨折患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，易誘發(fā)DVT, 增加肺部感染和壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。此外老年患者術(shù)后恢復(fù)，尤其是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也慢于青壯年患者，嚴(yán)重影響日常生活和生存質(zhì)量。FTS依靠一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用多學(xué)科合作模式，不斷優(yōu)化圍術(shù)期的處理流程和干預(yù)措施，以減輕患者手術(shù)痛苦，促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)[6-7]。

本研究分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)深入開(kāi)展FTS護(hù)理干預(yù)。術(shù)前重視健康宣教，豐富工作內(nèi)容，幫助患者緩解術(shù)前緊張、焦慮和恐懼心理，獲得患者及家屬的理解和配合，便于護(hù)理工作的順利開(kāi)展?；颊咝g(shù)前高蛋白飲食，縮短禁食、禁水時(shí)間，緩解患者術(shù)前饑餓和口干，降低術(shù)后低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少胃腸不適感[8]。術(shù)中重視患者保溫防護(hù)，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，避免低體溫引起的不良反應(yīng)。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，輸注大量冷液體是造成手術(shù)患者低體溫的主要原因，低體溫會(huì)增加寒戰(zhàn)、感染、蘇醒延遲、心房顫動(dòng)和腸蠕動(dòng)減弱等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛可減少疼痛發(fā)生，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，為術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和盡快下床活動(dòng)創(chuàng)造條件[11]。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)DVT等并發(fā)癥的預(yù)防，開(kāi)展系統(tǒng)性、科學(xué)性的康復(fù)訓(xùn)練，制訂詳細(xì)的隨訪康復(fù)計(jì)劃。利伐沙班聯(lián)合低分子肝素能增強(qiáng)DVT的預(yù)防效果，康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，尊重個(gè)體化差異，縮短患者首次下床活動(dòng)時(shí)間和臥床時(shí)間。由于股骨頸骨折恢復(fù)周期較長(zhǎng)，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的潛在不利因素較多，因此術(shù)后需重視院后康復(fù)隨訪，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范管理和康復(fù)進(jìn)程管理[12-13]。本研究顯示FTS組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分也顯著高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]相符, FTS護(hù)理干預(yù)效果顯著。