老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉方式選擇

樊航行, 張大志, 段崇珍

(1. 陜西省銅川市人民醫(yī)院 麻醉科, 陜西 銅川, 727000;2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 第一手術(shù)麻醉科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

老年患者的抗感染力、免疫力、生理儲(chǔ)備功能、代償功能在逐漸降低，身體處于超負(fù)荷狀態(tài)，且易合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)病，進(jìn)行手術(shù)均有較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥較多[1-2]。老年患者骨折后心理應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)中容易受到麻醉、創(chuàng)傷等因素的影響，繼而引發(fā)認(rèn)知功能障礙、譫妄綜合征等[3-4]。認(rèn)知功能是大腦特有的生理功能，研究[5-6]指出，患者接受麻醉之后會(huì)對(duì)其記憶造成損害，或可出現(xiàn)健忘綜合征，癥狀較輕的患者可自行痊愈，癥狀嚴(yán)重的患者則會(huì)影響其自理能力，因此老年患者麻醉藥物的使用和麻醉方式的選擇更應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究探討了全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)老年患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年6月本院收治的100例行下肢骨折手術(shù)的老年患者，分為全麻組和腰-硬聯(lián)合組，每組50例。全麻組男31例，女19例; 年齡61～80歲，平均(71.35±2.51)歲; 腰-硬聯(lián)合組男30例，女20例; 年齡60～81歲，平均(71.69±2.30)歲。2組的資料比較，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為下肢骨折，且需要進(jìn)行手術(shù); ② 患者的年齡低于85歲; ③ 患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)，為Ⅰ～Ⅱ級(jí); ④ 患者有家屬陪同，且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者伴有凝血功能障礙以及免疫系統(tǒng)疾病; ② 患者伴有其他部位嚴(yán)重骨折; ③ 患者合并有糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)病，且控制不佳; ④ 患者有精神疾病。

1.2 治療方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，均建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)其生命體征，進(jìn)行詳細(xì)記錄，密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，并在患者麻醉蘇醒后對(duì)其認(rèn)知功能等情況進(jìn)行評(píng)定。全麻組患者給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg作為麻醉誘導(dǎo)藥物，且持續(xù)保持氧流量6 L/min。5 min之后給予氣管插管，并維持機(jī)械通氣，同時(shí)靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/kg進(jìn)行麻醉維持，并給予七氟烷間斷吸入(最低有效濃度)，間斷給予維庫(kù)溴銨、舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

腰-硬聯(lián)合組在患者L3～4椎間隙進(jìn)行穿刺，然后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因2 mL。退出腰麻針后，置入硬膜外導(dǎo)管，頭端置管，協(xié)助患者平躺15 min后，在硬膜外給予濃度2%的利多卡因3 mL, 先觀察3 min以確定患者無(wú)麻醉中毒癥狀，再給予8 mL利多卡因，隨后每小時(shí)注入1%的羅哌卡因3 mL, 術(shù)中控制平面在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)2組麻醉前及麻醉后12、24 h的認(rèn)知功能情況，根據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行判定，共計(jì)30分，得分低于23分即為存在認(rèn)知障礙[8-9]; 采用譫妄診斷用量表(CAM)評(píng)定譫妄情況，包含11個(gè)條目，共計(jì)11～44分，患者得分越高表示譫妄癥狀越嚴(yán)重[10]。統(tǒng)計(jì)并比較2組患者在麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)和麻醉后30 min(T3)的平均動(dòng)脈壓、心率; 統(tǒng)計(jì)并比較2組患者術(shù)后6 h(T4)、術(shù)后24 h(T5)的譫妄情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組麻醉前后12、24 h的MMSE評(píng)分比較

腰-硬聯(lián)合組在麻醉后12、24 h的MMSE評(píng)分高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉前及麻醉后12、24 h的MMSE評(píng)分比較 分

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率比較

2組T1時(shí)平均動(dòng)脈壓相比無(wú)顯著差異(P>0.05), 腰-硬聯(lián)合組T2、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓顯著低于全麻組(P<0.05)。2組T1時(shí)心率無(wú)顯著差異(P>0.05), 腰-硬聯(lián)合組T2、T3時(shí)心率顯著低于全麻組(P<0.05)。見(jiàn)表2 。

2.3 2組不同時(shí)點(diǎn)的CAM評(píng)分比較

腰-硬聯(lián)合組在T4、T5時(shí)間點(diǎn)的CAM評(píng)分顯著低于全麻組(P<0.05), 見(jiàn)表3 。

3 討 論

老年患者臟器功能呈退行性變化，對(duì)外界刺激反應(yīng)較慢，適應(yīng)刺激能力減弱，對(duì)麻醉藥物需求量增大，容易影響其神經(jīng)功能和循環(huán)功能[11-12]。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率比較

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)的CAM評(píng)分比較 分

腰-硬聯(lián)合麻醉是一種結(jié)合硬膜外麻醉與腰麻優(yōu)勢(shì)的麻醉方式，適合老年患者。一般以小劑量的腰麻聯(lián)合適量的硬膜外麻醉，只需維持T10以下平面麻醉阻滯，通過(guò)硬膜外置管可適當(dāng)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，起效較快且效果較好，對(duì)患者呼吸影響也較小[13-14]。本研究給予老年下肢骨折患者腰-硬聯(lián)合麻醉后，其平均動(dòng)脈壓及心率在麻醉10、30 min的變化較小，老年患者在術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較穩(wěn)定，減少了循環(huán)波動(dòng)。

全身麻醉是一種通過(guò)靜脈及肌肉注射聯(lián)合起效的麻醉方式，能夠暫時(shí)對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，可使患者的痛覺(jué)、意識(shí)、反射抑制等消失，并可松弛骨骼肌肉，更利于手術(shù)的進(jìn)行。但使用該種麻醉的患者蘇醒遲，且蘇醒時(shí)容易發(fā)生躁動(dòng)以及譫妄等情況，不利于術(shù)后康復(fù)[15-16]。在對(duì)患者心率和平均脈壓的監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)，麻醉后10、30 min的變化較大，提示對(duì)患者的循環(huán)功能影響較大。

本研究中腰-硬聯(lián)合組麻醉后12、24 h的MMSE評(píng)分顯著高于全麻組(P<0.05)。

綜上所述，全身麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉均有一定優(yōu)勢(shì)，將其應(yīng)用于老年下肢骨折患者時(shí)均可以起到較好的麻醉效果。老年患者身體機(jī)能具有特殊性，全麻藥物對(duì)其認(rèn)知以及循環(huán)功能影響較大，應(yīng)盡量選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，以減少對(duì)患者中樞神經(jīng)功能的損傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。