跗骨竇專用鋼板內固定在跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折中的應用

周錦明, 于 鶴, 關盛溢

(遼寧省大連市第二人民醫(yī)院 手足外科, 遼寧 大連, 116011)

跟骨骨折是臨床創(chuàng)傷骨科常見的后足部損傷類型，發(fā)生率較高，多見于青壯年，占跗骨骨折的60%，常見致傷因素包括高處墜落傷和交通事故傷等。因跟骨軟組織覆蓋少，解剖結構相對復雜，跟骨骨折的治療難度較大，且患者術后恢復效果較差[1], 尤其是高能量暴力導致的跟骨關節(jié)面塌陷型骨折，其作為一種嚴重且復雜的創(chuàng)傷，會破壞關節(jié)面完整性及穩(wěn)定性，極易致殘[1-2]。跟骨骨折分型較多，在治療方式的選擇上尚有爭議。以往臨床常采用外側擴大“L”形入路切口手術治療跟骨骨折，但手術切口大，創(chuàng)傷大，皮下無筋膜層覆蓋，極易造成皮瓣壞死和切口感染、裂開等并發(fā)癥，影響患者術后康復[3-4]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經跗骨竇入路微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定手術在跟骨骨折的治療中得到廣泛應用。跗骨竇切口經有限切開后有助于將關節(jié)面直接暴露于手術醫(yī)師視野中，實現在直視下進行復位，而采用鋼板和螺釘內固定能夠加強固定的完整性和穩(wěn)定性，從而使患者術后能早日進行功能鍛煉，促進患肢盡快康復[5]。本研究探討了跗骨竇專用鋼板內固定治療跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年12月—2019年10月收治的45例(患足56足)跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折患者作為研究對象。納入標準: ① 患者經檢查確診跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折, X線顯示距下關節(jié)面塌陷, Bohler角變小10～15 °, Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型[6]; ② 無足跟部手術史者; ③ 入院2～14 d進行手術者。排除標準: ① 伴有其他骨折者; ② 不配合此次研究者。本研究經醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者及其家屬對本研究知情同意且簽署相關文書。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組23例患者(患足30足)，男15例，女8例，年齡26～65歲，平均(46.38±0.76)歲，患足Sanders分型為Ⅱ型12足、Ⅲ型11足、Ⅳ型7足，致傷原因為重物砸傷8例、交通事故9例、高處墜落6例; 對照組患者22例(患足26足)，男12例，女10例，年齡25～67歲，平均(47.56±0.47)歲，患足Sanders分型為Ⅱ型11足、Ⅲ型10足、Ⅳ型5足，致傷原因為重物砸傷7例、交通事故8例、高處墜落7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備: 2組患者術前均進行止痛消腫等臨時處理，并接受X線、CT等影像檢查，觀察跟骨骨折程度，術前常規(guī)測量Bohler角、Gissane角，評估骨折Sanders分型，術前使用抗生素等藥物預防感染，靜脈注射脫水藥物，維持血糖、血脂正常，且均在入院2～14 d進行手術。

1.2.2 對照組: 采用外側“L”形切口內固定手術治療。① 常規(guī)消毒后，在患側跟骨外邊緣做“L”形擴大切口，然后用專用手術尖刀進行分層解剖，從切口進入，切開皮膚、脂肪層，直至跟骨骨膜下; ② 切斷跟腓以及跟距部位韌帶，在腓骨肌腱及腓腸神經不顯露的情況下，向近端翻轉皮瓣，將1枚克氏針(直徑約2 mm)鉆入跟骨骨折部位外踝、距骨及骰骨，彎折并使其固定住全層皮瓣，清除距下關節(jié)內部血腫及碎骨塊，并沖洗干凈; ③ 采用骨膜剝離器撬起塌陷的跟骨體部的距下關節(jié)面，采用骨圓針進行輔助，擠壓跟骨側壁，待跟骨寬度復位至正常大小時，采用克氏針臨時固定; ④ 觀察患者跟骨骨折部位是否有骨質缺損現象，可進行自體髂骨或同種異體骨植骨; ⑤ 借助C形臂X線透視機確認患者關節(jié)面恢復情況，檢查Bohler角、Gissane角，角度正常即可完成手術; ⑥ 將跟骨外側壁骨塊復位，選擇合適的解剖鋼板固定，并觀察鋼板及螺釘的位置，縫合切口，術后留置引流管。

1.2.3 觀察組: 采用跗骨竇入路微創(chuàng)鋼板內固定手術。經跗骨竇入路做小切口，切開跟骨骨折部位進行復位，采用鋼板內固定。① 囑患者取健側臥位，常規(guī)消毒后，在患側外踝下約1 cm處，切開皮膚3～5 cm, 切開并分離肌腱，向下牽引，使跟骨塌陷關節(jié)面顯露，便于清除關節(jié)內血腫及骨塊; ② 同對照組，采用骨膜剝離器剝離并顯露跟骨外側，并用骨圓針輔助撬撥，糾正跟骨內翻，由外側向內擠壓跟骨外側壁，臨時以克氏針進行固定; ③ 觀察患者是否需要用同種異體骨或自體髂骨及時填補和植入骨缺損區(qū)域; ④ 經C形臂X線透視機確認復位效果滿意，恢復跟骨高度、長度、寬度及Bohler角、Gissane角的正常角度; ⑤ 根據患者跟骨情況選用合適的跟骨專用微創(chuàng)鎖定鋼板，插入切口，同時在透視下確定螺釘位置并標記，尖刀輔助下旋入螺釘固定，確認鋼板與螺釘位置準確，沖洗外側并縫合切口，留置引流膠片。

1.2.4 術后干預: 2組患者均采用抗生素預防感染，持續(xù)3～5 d, 術后跟骨切口皮膚每日換藥1次，引流量少于10 mL時可根據患者情況拔除引流管，患者術后第3周開始可進行足趾主動伸屈練習，直至骨折痊愈時方可負重行走，術后每個月定時復查，觀察足功能恢復情況。

1.3 評價指標

① 比較2組患者手術時間、住院時間、術中透視次數、術中出血量; ② 觀察2組患者手術前后Bohler角、Gissane角及跟骨高度情況; ③ 采用Maryland足功能評分標準[7]比較2組患者術后足功能恢復情況, 90～100分為優(yōu), 75～89分為良, 50～74分為中, <50分為差。④ 采用美國足踝外科學會(AOFAS)后足評分系統(tǒng)[8]分別評估不同Sanders分型跟骨骨折患者治療后的足功能，總分100分, <70分為差, 70～79分為可, 80～89分為良, 90～100分為優(yōu)。⑤ 比較2組術后并發(fā)癥(包括切口皮膚感染、腓骨肌腱撞擊綜合征、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨髓炎、壞死等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 手術時間、住院時間、術中透視次數和術中出血量比較

觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中透視次數、術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術時間、住院時間、術中透視次數和術中出血量比較

2.2 手術前后Bohler角、Gissane角比較

術前, 2組患者Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術后, 2組患者Bohler角、Gissane角均顯著大于術前(P<0.05), 但2組間Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者手術前后Bohler角、Gissane角比較 °

與術前比較, *P<0.05。

2.3 術后足功能恢復情況比較

術后，觀察組足功能恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術后足功能恢復情況比較[n(%)]

2.4 不同Sanders分型患足治療后足功能恢復情況比較

治療后，觀察組SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的足功能恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 但2組SandersⅣ型跟骨骨折的足功能恢復優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。

2.5 術后并發(fā)癥比較

觀察組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表5。

表4 不同Sanders分型患者治療后足功能恢復情況比較

表5 2組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

跟骨骨折若處理不當或處理不及時，極易導致患者肢體殘疾，臨床常根據Sanders分型對跟骨骨折患者實施不同的治療, SandersⅠ型多采用保守治療, SandersⅡ～Ⅳ型則通常主張采用切開復位內固定手術治療[9]。以往臨床常采用“L”形擴大切口進行切開復位手術，切口較大有利于手術中全面暴露跟骨骨折部位，從而直視下安放跟骨解剖板并固定，顯著恢復跟骨骨折部位塌陷關節(jié)面平整，并恢復跟骨高度、寬度以及Bohler角、Gissane角的角度，同時可進行骨缺損區(qū)植骨治療，但擴大切口需剝離較多軟組織，極易引發(fā)切口感染，嚴重時還會導致切口局部皮膚壞死，影響患者術后康復[10-11]。隨著臨床影像學技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術被逐漸應用于跟骨骨折的臨床治療中，并取得了顯著效果。跟骨骨折微創(chuàng)手術主要包括撬拔復位克氏釘外固定術、跗骨竇入路微型切口內固定術等，相較于前者，后者的復位效果更優(yōu)[12-13]。

本研究觀察組以跗骨竇入路微型切口內固定手術治療跟骨骨折并予以改進，采用特種跟骨鋼板與螺釘進行內固定，固定效果顯著，且切口位于關節(jié)上方，可直視距下關節(jié)面，而微創(chuàng)切口又可避免破壞患足外側血運[14]。本研究結果顯示，術后, 2組Bohler角、Gissane角均較術前顯著改善，但2組間比較無顯著差異，而觀察組手術時間、術中出血量、術中透視次數以及住院時間均顯著優(yōu)于對照組。由此提示，經跗骨竇入路微型小切口切開復位鋼板內固定手術與外側擴大“L”形切口內固定手術均可以達到恢復跟骨高度、寬度以及Bohler角、Gissane角的目標，但前者為微創(chuàng)手術，可明顯縮短手術時間，減少術中出血量和透視次數[15-16]。

本研究結果還顯示，觀察組術后Maryland足功能評估優(yōu)良率顯著高于對照組，且觀察組SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的足功能恢復優(yōu)良率顯著高于對照組。相較于SandersⅣ型跟骨骨折, SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折損傷程度較輕，更適宜采用經跗骨竇入路微型鎖定鋼板固定手術，可避免大面積剝離軟組織，而旋入螺釘后與鋼板結合于關節(jié)面，可加大固定強度，更好地促進足功能恢復。對于較為復雜的SandersⅣ型跟骨骨折，跗骨竇切口手術與“L”形切口手術均具有一定局限性，手術醫(yī)師需具備豐富的骨折復位與微創(chuàng)手術經驗[17]。本研究比較2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現，觀察組出現1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，未出現切口感染、壞死、骨髓炎等情況，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示經跗骨竇入路小切口切開復位鋼板內固定術能夠減少切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，且內固定效果佳，可更好地促進患者足功能恢復[18]。

綜上所述，跟骨后關節(jié)面塌陷型骨折采用經跗骨竇入路微創(chuàng)小切口切開復位鋼板內固定術治療，可縮短手術時間，促進術后足功能恢復，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。