開窗減壓術與全椎板切除椎間融合內固定術治療腰椎椎管狹窄的療效及安全性分析

王國新，羅寶寧，馬友才

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院骨科，四川 西昌 615000)

腰椎椎管狹窄是導致出現(xiàn)腰腿痛癥狀的腰椎病主要原因，靜息時癥狀尚不明顯，行走一段時間后可出現(xiàn)下肢麻痛等癥狀，呈現(xiàn)間歇性跛行，嚴重者可出現(xiàn)大小便失禁、截癱或偏癱等，影響其運動功能的同時，不利于生活質量的提高[1]。我國腰椎椎管狹窄發(fā)病率逐漸提高，尋找安全有效的治療方式已成為臨床亟待解決的重大問題[2]。該病的保守治療雖可在一定程度上緩解臨床癥狀，但研究發(fā)現(xiàn)其臨床療效僅為15%～43%，多數(shù)無法得到有效改善，轉而選擇手術治療[3]。隨著內固定技術的發(fā)展，全椎板切除椎間融合內固定術現(xiàn)已得到臨床認可，一方面保留傳統(tǒng)全椎板椎管減壓術理想的減壓效果，另一方面增強脊柱的穩(wěn)定性，更有利于術后遠期療效的提高[4]。但該術式手術過程中仍需廣泛破壞脊柱后方結構，術后失血量較多，較易增加相關并發(fā)癥發(fā)生風險，而開窗減壓術術中保留大部分椎板，更有利于術后恢復[5]。本研究探討兩種手術治療腰椎椎管狹窄的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年2月至2019年2月我院接受治療的90例腰椎椎管狹窄患者，根據(jù)治療方法分為對照組38例和觀察組52例。納入標準：①臨床主要表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、間歇性跛行等，且經(jīng)磁共振成像(MRI)及CT確診為中央型腰椎椎管狹窄者；②意識及溝通障礙無障礙者；③知曉本研究且自愿簽署知情同意書；④腰椎退變性滑脫<Ⅰ度，側彎<20°。排除標準：①合并原發(fā)性或繼發(fā)性骨質疏松者；②具有腰椎手術史者；③脊椎腫瘤、感染等因素導致的椎管狹窄者；④合并嚴重肝腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。兩組性別、年齡、病程、狹窄程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術方法兩組手術過程中體位需依據(jù)其神經(jīng)受壓部位決定，切口長度以包含受壓部位的附近棘突為標準，利用手術刀將皮下結締組織分離，隨后采用銳性剝離法使脊椎棘突完全暴露，在牽引器的引導下使椎板同樣暴露。

對照組給予全椎板切除椎間融合內固定術治療：采用全身麻醉，使用咬骨鉗將狹窄節(jié)段的全椎板及黃韌帶去除，再根據(jù)影像學表現(xiàn)對關節(jié)突進行咬除，以出現(xiàn)神經(jīng)松弛且可變范圍達1.5 cm為標準，針對椎體不穩(wěn)及椎間盤突出患者，其神經(jīng)存在一定壓迫，手術還需通過切開纖維環(huán)將病灶部位去除，并通過刮除軟骨皮質確保植骨完美融合，后將內充松質骨的椎間融合器置入椎間隙，責任椎間隙相鄰椎體置入椎弓根釘，使用連接棒連接過程中需保持彎曲程度與腰椎生理弧度一致，最后做好固定操作，清掃病灶部位并置入引流管48～72 h，縫合術畢。

觀察組給予開窗減壓術進行治療：麻醉方法同對照組，在SONTU100-RAD-II型號醫(yī)用X射線攝影系統(tǒng)(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)的引導下選擇上位椎板下緣和下位椎板上緣及關節(jié)突內緣進行開窗減壓，過程中避免傷害棘突、棘上韌帶等組織，使用咬骨鉗緩慢咬除骨質1/4～1/2，考慮本研究入組患者均為中央型椎管狹窄，手術過程中可僅去除上位椎板下的黃韌帶，保護周圍骨質完整，針對存在側隱窩或神經(jīng)根管狹窄情況的患者，則在此基礎上還需去除小關節(jié)骨質結構的同時探查并松解脊神經(jīng)根，必要時可使用槍式咬骨鉗對側椎板下結構進行處理，以便達到有效減壓，最后常規(guī)置入引流管。

兩組術后2～3 d可拔出引流管，臥床休息并使用常規(guī)抗生素抗感染，給予激素類或甘露醇進行靜脈注射，術后7～10 d可恢復日常活動，進行腰背部鍛煉。

1.3 觀察指標①兩組圍手術期指標：術中失血量、手術時間、切口長度、臥床時間、住院時間。②疼痛程度[6]：于術前、術后3、6月，由患者自主采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度。③人體功能性障礙程度[7]：于術前、術后6月，由護理人員采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評估兩組患者的人體功能性障礙程度，該量表包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能4個維度，總分0～29分，得分越低表示其功能障礙越嚴重，改善率=(術后6個月得分-術前得分)/(17-術前得分)×100%，治愈：改善率100%；顯效：改善率60%～100%；有效：改善率25%～60%；無效：改善率<25%；總改善率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④腰椎穩(wěn)定性：術前、術后6月在保證患者無不適感的前提下，采用X射線檢查測量其椎間隙前緣高度(VH)、椎間隙后緣高度(DH)、節(jié)段活動度(ROM)，其中VH為上位椎體前下角與下位椎體前上角的間距，DH為上位椎體后下角與下位椎體后上角的間距，ROM指病節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板垂直段的夾角，即節(jié)段Cobb角，過伸位與屈位角的差值。⑤并發(fā)癥：記錄兩組隨訪過程中的神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、椎間盤炎、腦脊液漏、椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，所有患者隨訪6～12月[(8.25±2.46)月]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較觀察組術中失血量、手術時間、切口長度、臥床時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組疼痛程度比較術前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3、6月VAS評分均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，且不同時間點同組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組VAS評分比較 (分)

2.3 兩組人體功能性障礙改善程度比較術后6月，兩組JOA評分分級比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組總改善率高于對照組 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組JOA評分改善率比較 [n(%)]

2.4 兩組腰椎穩(wěn)定性指標比較術后6月，兩組VH、DH、ROM與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義，且兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組VH、DH、ROM比較

2.5 兩組術后并發(fā)癥比較隨訪過程中，兩組相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學針對腰椎椎管狹窄的病因尚未給出明確解釋，考慮與先天性發(fā)育異常、擊錘退行性病變、腰部手術史等均相關[8]。臨床致病因素較多，患者椎管各徑線顯著縮短，并對硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根造成一定壓迫，進而導致神經(jīng)功能及運動功能多方面障礙，而表現(xiàn)為長期腰骶部疼痛、下肢麻木無力、間歇性跛行等癥狀，嚴重影響其正常生活質量[9]。其臨床治療分為保守治療及手術治療，其中保守治療可通過藥物、早期功能鍛煉、腰部保護等方式緩解患者疼痛，同時免除患者手術之苦，但研究發(fā)現(xiàn)其僅針對早期或輕型患者有效，多數(shù)在治療后無法得到有效緩解，且遠期療效尚存在一定爭議，尋找科學合理的手術方式已成為現(xiàn)臨床研究熱點[10]。

手術治療腰椎椎管狹窄中全椎板切除椎間融合內固定術屬于傳統(tǒng)術式，其療效已得到臨床一致認可，但考慮該手術過程中為達到有效減壓的效果，將全椎板連同棘突和韌帶等有效組織一同切除，一定程度上對腰椎后柱張力帶結構造成破壞，不利于術后恢復，且較易導致各類并發(fā)癥發(fā)生，影響整體效果[11]。隨著各類減壓手術的不斷發(fā)展，開窗減壓術可選擇性減壓，對脊椎后部結構形成保護作用，引起臨床廣泛關注[12]，本研究結果顯示，觀察組患者術中失血量、手術時間、等圍手術期指標均明顯低于對照組，主要是因為開窗減壓術實施的原理則是通過擴張椎管進行有效減壓，開窗大小由患者神經(jīng)壓迫范圍決定，但切口程度總體較小，術中失血量較少。張惠煊等[13]認為該術式具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等明顯優(yōu)勢，更適合高齡患者，與本研究結果較為一致。研究表明，對腰椎椎管狹窄患者實施全椎板切除椎間融合內固定術，10%～40%的患者術后會出現(xiàn)腰臀部或下肢頑固性疼痛，是手術失敗的表現(xiàn)，究其根本可能在于該術式應手術特點，術后較易產生較大死腔及血腫，進而導致硬膜外瘢痕增生，影響遠期療效。本研究通過觀察患者術后3、6月的VAS評分，探究兩種手術對患者術后疼痛的緩解效果，結果顯示，觀察組術后疼痛程度更輕，考慮一方面證實手術效果較好，術中對脊柱后方組織的理想保護作用抑制術后瘢痕組織異常增生，減輕術后疼痛，另一方面歸功于臨床醫(yī)師在操作過程中的謹慎與細致，考慮開窗手術切口較小，術中切除過程可視性較差，需注意保護神經(jīng)根及脊髓等的同時，對組織進行有效去除。

流行病學顯示，腰椎椎管狹窄主要發(fā)生于中老年群體，考慮這類群體多合并各類基礎疾病，且腰椎骨質結構及軟組織存在一定程度的退行性改變，增加腰椎椎管狹窄發(fā)生風險，而隨著臨床研究的不斷深入及對手術要求的不斷提高，現(xiàn)臨床針對該病的治療，手術目的不僅需對馬尾及神經(jīng)根組織進行充分減壓，還需保護患者腰椎穩(wěn)定性。本研究結果顯示，觀察組術后6月的JOA總改善率明顯高于對照組，表明開窗減壓手術較全椎板切除椎間融合內固定術更適合患者治療，分析原因，考慮可能是因為后者減壓徹底，可充分恢復患者椎管容積，短期內可改善其臨床癥狀，但考慮該術式術中需廣泛破壞有效結構，對中老年患者而言風險性更大，且相關生物力學研究顯示，融合術治療后的患者節(jié)段更加僵硬，且相鄰節(jié)段的應壓力增加，導致小關節(jié)不穩(wěn)，不利于術后肢體功能的恢復。而開窗減壓術不僅可實現(xiàn)充分減壓，術中對其組織的保護更有利于術后功能的恢復，其遠期療效更好。兩組治療后的腰椎穩(wěn)定性無明顯變化，證明兩種手術均不會影響患者腰椎穩(wěn)定，具有一定安全性，但值得注意的是影像學指標對其腰椎穩(wěn)定性的評估些許片面，需結合臨床癥狀或體征共同判斷。

另外，隨訪過程中，兩組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率相當，表明兩種手術均具有一定安全性，而開窗減壓術術中窗口較小，為保證術后減壓效果，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，術中可行多節(jié)段開窗減壓，徹底達到釋放神經(jīng)根的效果。

綜上所述，給予腰椎椎管狹窄患者開窗減壓術治療，可在傳統(tǒng)全椎板切除椎間融合內固定術的基礎上提高其臨床療效，改善患者術后疼痛的同時提高其功能恢復，且具有手術切口小、失血少等優(yōu)勢，值得臨床推廣。