房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)治療慢性閉角型青光眼療效分析

譚經(jīng)果，周文娟

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 攀枝花 617000)

慢性閉角型青光眼(CACG)的特征包括視神經(jīng)損傷、房角粘連等，發(fā)病多為緩慢進(jìn)展，部分患者因發(fā)病早期無明顯癥狀而錯過最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致視覺功能喪失[1]，故該病已成為導(dǎo)致我國不常見的不可逆性致盲眼病的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。目前手術(shù)是CACG首選治療方法，臨床醫(yī)師根據(jù)青光眼的發(fā)病機(jī)制、臨床經(jīng)驗，并結(jié)合患者眼部具體情況，可較好的治愈患者。近年來，隨著對于CACG發(fā)病機(jī)制的深入研究，晶體因素在CACG疾病進(jìn)展中的作用越來越受到關(guān)注[3]，已有研究顯示對于有明顯白內(nèi)障的CACG患者單純行白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)可有效消除瞳孔阻滯[4]。但也有研究顯示該術(shù)式因未解除房角粘連、關(guān)閉等問題導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期眼壓控制不佳，嚴(yán)重者甚至需要再次進(jìn)行手術(shù)治療[5]。因此，臨床更傾向于聯(lián)合房角分離術(shù)，通過在術(shù)中牽拉虹膜、使用粘彈劑鈍性分離粘連的房角，進(jìn)一步降低眼壓。本院對房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)治療CACG療效及并發(fā)癥展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2019年6月我院診治的98例(126眼)CAGG患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAGG診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②既往無眼部手術(shù)史；③視力在4.8以下；④患者自愿遵照研究方案執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)疾病者；②合并可能會影響視野的神經(jīng)或精神類疾病患者；③絕對期青光眼等其他影響手術(shù)效果的眼科疾病者；④因各種原因中途退出本次研究者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組(48例，61眼)和研究組(50例，65眼)。其中對照組男23例(26眼)，女25例(35眼)；年齡48～71歲[(55.42±4.86)歲]。研究組男22例(25眼)，女28例(40眼)；年齡49～70歲[(55.79±4.88)歲]。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法對照組：術(shù)前對患者進(jìn)行視力、眼壓、視野等眼部常規(guī)檢查，并完善血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查。根據(jù)患者具體眼部情況，給予相應(yīng)抗青光眼藥物降低眼壓，術(shù)前3 d給予抗生素滴眼液，術(shù)前1 d停用縮瞳劑，術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。采用鹽酸丙美卡因作患眼表面麻醉，做顳側(cè)透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離后，超聲乳化晶狀體核，吸出殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)置入人工晶體，切口水密狀態(tài)，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予患眼典必殊眼液滴眼(4次/天)治療。

研究組：術(shù)前處理以及白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)同對照組，然后在前房內(nèi)的虹膜眼部注入粘彈劑，液壓鈍性分離房角，通過注吸針頭清除粘彈劑，縮瞳并確認(rèn)切口水密，術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)于術(shù)前以及術(shù)后4、8個月隨訪檢測檢查患者視力(對數(shù)視力表)、眼壓(Canon非接觸式眼壓計TX-20)、中央前房深度(ACD)(海德堡SPECTRALIS-OCT)以及視野(德國蔡司Humpllrey-750型全自動視野分析儀)變化，并統(tǒng)計術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力和眼壓比較兩組術(shù)后視力高于術(shù)前，眼壓低于術(shù)前，且研究組與對照組差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者視力和眼壓對比

2.2 兩組ACD比較兩組術(shù)后ACD值高于術(shù)前，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組視野變化比較與對照組相比，研究組術(shù)后4、8個月視野平均光敏度(MS)較術(shù)前增高明顯，視野指數(shù)(MD)絕對值較術(shù)前降低明顯(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表4。

表2 兩組ACD比較 (mm)

表3 兩組患者視野變化對比

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

青光眼是較為嚴(yán)重的不可逆性致盲眼病，而CACG是青光眼的主要類型之一，我國90%以上的青光眼致盲原因是CACG[7]。研究顯示CACG的發(fā)病機(jī)制主要是眼球解剖結(jié)構(gòu)異常變化阻滯了房水流出通道，造成眼壓升高，同時年齡增長、白內(nèi)障的發(fā)生，會進(jìn)一步增加眼部晶體厚度，加重瞳孔阻滯，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[8，9]。裴松波等[10]對正常人與CACG患者比較顯示CACG患者晶體位置與厚度、前房深度均有所變化。因此，解除晶狀體因素的影響可有效阻止CACG的病情進(jìn)展。傳統(tǒng)治療方法為濾過性手術(shù)、周邊虹膜切除術(shù)，但并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者會促進(jìn)白內(nèi)障進(jìn)展，影響視力。隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)以及人工晶體植入術(shù)的日趨成熟，已成為治療CACG的手術(shù)方法之一，通過將原有的晶狀體摘除，然后植入人工晶狀體，解除瞳孔阻滯，改善房水引流，降低眼內(nèi)壓，達(dá)到治療CACG的目的。但該術(shù)式的弊端在于無法從根本上解除眼部解剖結(jié)構(gòu)狹窄問題，難以改善術(shù)后房角粘連問題，術(shù)后眼壓仍有可能升高，同時還可能因瞳孔炎性粘連加重患者的瞳孔阻滯問題，治療效果不夠理想[11]。故臨床仍需進(jìn)一步完善該術(shù)式。

聯(lián)合手術(shù)是近年來較為流行的手術(shù)方式，房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)是發(fā)展而來的治療CACG的有效術(shù)式之一，可較好地解決前房角粘連問題，充分暴露小梁網(wǎng)，疏通房水引流通道，較好地控制術(shù)后眼壓[12]。房角分離術(shù)是術(shù)中通過粘彈劑等鈍性分離粘連房角的一種術(shù)式，粘彈劑具有粘性和張力，在術(shù)中應(yīng)用可較好的分離粘連的虹膜，是房角重新開放[13]；超聲乳化中灌注液對房角的反復(fù)沖洗也能減少其粘連情況；超聲波以及灌注液產(chǎn)生的震動、沖擊作用可促進(jìn)小梁網(wǎng)孔的增大，增強(qiáng)其通透性，改善房水引流通道；此外，超聲波還可以間接促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的溶解，減少房水引流受到的阻力。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后視力、MS值明顯高于術(shù)前，眼壓、MD值明顯低于術(shù)前，且同期研究組與對照組差異明顯，提示聯(lián)合手術(shù)對于CACG患者術(shù)后眼壓控制效果更好，明顯提高患者視力，視野明顯好轉(zhuǎn)，已有多篇研究證實[14]。在ACD 值方面，本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后ACD值明顯高于術(shù)前，且同期研究組明顯高于對照組，提示手術(shù)治療后可保護(hù)患者視覺神經(jīng)。術(shù)后ACD值增加的原因可能是手術(shù)解除引起瞳孔阻滯的晶狀體因素，從而使虹膜向后方移動，前房加深。并發(fā)癥方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥少，總體安全性較高。

綜上所述，房角分離聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)治療CACG可有效提高患者視力，降低術(shù)后眼壓，改善視神經(jīng)以及視野功能，術(shù)后并發(fā)癥少。但本研究仍存在一定的局限性，如樣本例數(shù)少，隨訪時間較短，故仍有待于進(jìn)一步研究。