經(jīng)顱多普勒血流動(dòng)力學(xué)定量參數(shù)對(duì)急性腦梗死的老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

王 俊，張 敏，羅 丹

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067)

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科較為常見(jiàn)的疾病之一，多見(jiàn)于老年人群體[1，2]，隨著急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，目前急性腦梗死的病死率已明顯降低，但多數(shù)患者仍可遺留一定程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，可能導(dǎo)致腦梗死后認(rèn)知功能缺損、偏癱等嚴(yán)重疾病[3～5]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，且部分患者可再次出現(xiàn)不良預(yù)后結(jié)局(如腦出血、腦梗死、心肌梗死等重大心腦血管疾病)[6]。探討急性腦梗死患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，可以為臨床防治這類癥狀和并發(fā)癥提供更多的靶點(diǎn)。目前已有學(xué)者將超聲檢查用于檢測(cè)急性腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，診治腦梗死提供參考，但相關(guān)研究尚不足。本研究探討經(jīng)顱多普勒血流動(dòng)力學(xué)定量參數(shù)對(duì)急性腦梗死的老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月至2019年12月我院收治的急性腦梗死的老年患者98例(觀察組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①大面積急性腦梗死(腦梗死面積直徑>5.0 cm、梗死波及兩個(gè)腦葉或以上或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2)；②年齡60～85歲；③TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中；④同意參與本研究，并已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭等心腦血管其他重大病變；②合并其他嚴(yán)重病變，影響患者生活質(zhì)量；③頸動(dòng)脈狹窄或其他病變。同期我院健康體檢老年人50例為對(duì)照組。兩組年齡、性別等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組高血壓病、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法①檢測(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、側(cè)枝循環(huán)：檢測(cè)儀器為德國(guó)Compumedics公司的DB-1257雙通道型多普勒超聲檢查儀，探討頻率2 MHz，分別檢查大腦中動(dòng)脈、側(cè)枝循環(huán)，測(cè)定Vs、Vd、Vm、PI，同時(shí)評(píng)價(jià)側(cè)枝循環(huán)是否開(kāi)放(評(píng)估眼動(dòng)脈和軟腦膜支是否形成代償，如眼動(dòng)脈或軟腦膜支任何一支形成代償，可認(rèn)為側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，否則認(rèn)為側(cè)支循環(huán)未開(kāi)放)，同時(shí)行CTA檢查，測(cè)量上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，評(píng)估超聲測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)與CTA測(cè)量結(jié)果的相關(guān)程度。②認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。③健康相關(guān)的生存質(zhì)量：使用健康相關(guān)的生存質(zhì)量量表(SF-36)對(duì)患者日常生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。④不良心腦血管事件(心肌梗死、腦出血、腦卒中、心力衰竭、心跳驟停)：對(duì)患者隨訪1年，觀察1年內(nèi)不良心腦血管事件發(fā)生率。⑤腦梗死體積：行顱部MRI檢查，根據(jù)MRI檢查結(jié)果評(píng)估患者腦梗死體積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析；Vs、Vd、Vm、PI對(duì)急性腦梗死老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者特征(ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大腦中動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)情況與對(duì)照組比較，觀察組Vs、Vd、Vm顯著降低，PI顯著增高(P=0.000)。觀察組病灶部位共有33例側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，65例側(cè)枝循環(huán)未開(kāi)放。超聲下大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與CTA檢查結(jié)果(Vs、Vd、Vm、PI)具有較強(qiáng)的相關(guān)性，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的一致性為93.94%(31/33)。見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組大腦中動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)情況

表3 大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和側(cè)支循環(huán)超聲檢查結(jié)果與CTA檢查結(jié)果的一致性

2.2 腦梗死老年患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能、健康相關(guān)的生存質(zhì)量和腦梗死體積的相關(guān)性分析MMSE評(píng)分與Vs、Vd、Vm呈正相關(guān)，與PI呈負(fù)相關(guān)；SF-36與Vs、Vd、Vm呈正相關(guān)，與PI呈負(fù)相關(guān)；腦梗死體積與Vs、Vd、Vm呈負(fù)相關(guān)，與PI呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 腦梗死老年患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與認(rèn)知功能、健康相關(guān)的生存質(zhì)量和腦梗死體積的相關(guān)性分析

2.3 腦梗死老年患者側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放與疾病預(yù)后的關(guān)系與側(cè)枝循環(huán)未開(kāi)放患者比較，側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放患者M(jìn)MSE評(píng)分、SF-36評(píng)分增高，不良心腦血管事件發(fā)生率降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 腦梗死老年患者側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放與疾病預(yù)后的關(guān)系

2.4 大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析Vs、Vd、Vm、PI預(yù)測(cè)急性腦梗死老年患者預(yù)后的最佳臨界值、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)圖1、表6、表7。

圖1 Vs、Vd、Vm、PI對(duì)急性腦梗死老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表6 Vs、Vd、Vm、PI對(duì)急性腦梗死老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值相關(guān)參數(shù)

表7 Vs、Vd、Vm、PI對(duì)急性腦梗死老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

急性腦梗死的病變本質(zhì)是由于腦血供阻塞而導(dǎo)致的腦組織變性、壞死，其主要誘因是由于腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化導(dǎo)致的動(dòng)脈血管狹窄、閉塞，從而導(dǎo)致腦供血不足，導(dǎo)致血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死[7～9]。目前腦梗死患者早期死亡率已經(jīng)明顯下降，但多數(shù)患者梗死后往往會(huì)遺留一定的神經(jīng)缺損癥狀，而這也是患者生活質(zhì)量明顯下降的主要原因。臨床上根據(jù)臨床特點(diǎn)及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，TOAST將缺血性腦卒中分為5個(gè)類型，即TOAST分型，由于不同分型患者血流動(dòng)力學(xué)改變可能不同，且差距較大，因此本研究中只納入了TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中主要是由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄進(jìn)而導(dǎo)致急性腦梗死。本研究探討了經(jīng)顱多普勒超聲血流動(dòng)力學(xué)定量參數(shù)對(duì)大面積急性腦梗死的老年患者(TOAST分型為大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并通過(guò)ROC曲線對(duì)其進(jìn)行量化分析，結(jié)果顯示Vs、Vd、Vm、PI對(duì)急性腦梗死的老年患者預(yù)后均具有較為理想的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與健康老年人相比，急性腦梗死的老年患者大腦中動(dòng)脈Vs、Vd和Vm顯著降低，而PI顯著增高；MMSE評(píng)分與Vs、Vd、Vm呈正相關(guān)，與PI呈負(fù)相關(guān)；健康相關(guān)的生存質(zhì)量(SF-36)與Vs、Vd、Vm呈正相關(guān)，與PI呈負(fù)相關(guān)；腦梗死體積與Vs、Vd、Vm呈負(fù)相關(guān)，與PI呈正相關(guān)(P<0.05)。大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，不參與大腦動(dòng)脈環(huán)的組成。大腦中動(dòng)脈進(jìn)入大腦外側(cè)溝前，發(fā)出多支中央支，供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)；而在大腦背外側(cè)面，發(fā)出許多皮質(zhì)支，其中大腦中動(dòng)脈是顱內(nèi)的主要供血?jiǎng)用}[10]。急性腦梗死患者Vs、Vd和Vm顯著降低，說(shuō)明患者顱內(nèi)供血減少，主要是動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致的血管閉塞，造成供血不足，進(jìn)而誘發(fā)局部腦組織軟化、水腫、變性和壞死[11～13]，降低越嚴(yán)重，說(shuō)明供血越不足，血管閉塞越嚴(yán)重，從而對(duì)應(yīng)地導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙、生活質(zhì)量下降、腦梗死體積增大，與目前相關(guān)研究得到的結(jié)論一致[14]。急性腦梗死患者這些血流動(dòng)力學(xué)特征的改變，可以為臨床醫(yī)師掌握患者癥狀嚴(yán)重程度以及其與患者自發(fā)溶栓、再閉塞及側(cè)支循環(huán)建立相關(guān)理論，也可以為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

另外，本研究顯示與側(cè)枝循環(huán)未開(kāi)放的患者比較，側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的患者M(jìn)MSE評(píng)分增高；健康相關(guān)的生存質(zhì)量(SF-36)增高；不良心腦血管事件發(fā)生率降低。側(cè)枝循環(huán)包括原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)(Wills環(huán)開(kāi)放)和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)，其本質(zhì)是急性腦梗死患者大腦中動(dòng)脈閉塞后血管的代償性開(kāi)放，可以承擔(dān)部分(甚至完全代替)血流循環(huán)任務(wù)，以補(bǔ)充主干血循環(huán)的不足，這就可以保證組織的血流供應(yīng)不致斷絕，部分恢復(fù)梗死灶血液供應(yīng)，但如側(cè)枝循環(huán)未能開(kāi)放，一般說(shuō)明患者動(dòng)脈病變較為嚴(yán)重，腦梗死灶可進(jìn)一步發(fā)展，因此患者容易出現(xiàn)預(yù)后不良，表現(xiàn)為認(rèn)知功能、生活質(zhì)量下降，不良心腦血管事件發(fā)生率增高，對(duì)這類患者，需要加強(qiáng)擴(kuò)容，以恢復(fù)血流；而對(duì)于側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放的患者，則需要及時(shí)進(jìn)行抗凝、抗血小板、穩(wěn)定血塊等處理。

最后，CTA檢查雖然可以較好地反映腦梗死患者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況，但是CTA屬于有創(chuàng)檢查，且造影劑對(duì)患者腎功能有一定的損傷，為此尋找更簡(jiǎn)便、更安全的檢測(cè)方法也十分有必要。本研究顯示超聲檢查結(jié)果與CTA檢查結(jié)果具有高度一致性，說(shuō)明超聲檢查腦梗死患者大腦中動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，同樣具有較好的診斷和篩檢價(jià)值，值得推廣。

綜上所述，急性腦梗死的老年患者大腦中動(dòng)脈血流緩慢，甚至閉塞，與認(rèn)知功能、生活質(zhì)量和不良心腦血管事件有關(guān)。超聲檢查結(jié)果與CTA檢查結(jié)果相似，但超聲相對(duì)更為簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，值得推廣。