組織學(xué)絨毛膜羊膜炎對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的影響及原因分析

丁小玲，馬厚芝

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731)

絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是產(chǎn)科妊娠期和分娩期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、死胎、新生兒感染等，給產(chǎn)婦自身及其圍產(chǎn)胎嬰兒造成極大危害。CAM是胎兒、羊水、胎盤(pán)、蛻膜、胎膜或者宮腔內(nèi)任一位置的炎癥感染，CAM根據(jù)臨床癥狀及體征的有無(wú)，分為組織學(xué)絨毛膜羊膜炎 (histologic chorioamnionitis，HCA)和臨床絨毛膜羊膜炎(clinical chorioamnionitis，CCA)。近年來(lái)隨著對(duì)HCA研究的深入，發(fā)現(xiàn)其與CCA一樣，可引起產(chǎn)婦及圍產(chǎn)胎嬰兒嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局。本文主要探討組織學(xué)絨毛膜羊膜炎對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率的影響，并分析其原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月1日至2019年9月1日在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩產(chǎn)婦的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②產(chǎn)后胎盤(pán)已行病理檢查；③產(chǎn)婦被診斷為HCA；④病例資料詳實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)前已臨床診斷為CAM；②妊娠合并有內(nèi)外科疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。HCA診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)明顯絨毛膜羊膜炎臨床癥狀或不完全符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合病理診斷(胎盤(pán)、胎膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，5～10個(gè)/高倍鏡)[1，2]；胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》規(guī)定執(zhí)行[3]。依據(jù)產(chǎn)后胎盤(pán)病檢結(jié)果將其分為HCA(-)對(duì)照組 (374例) 和HCA(+)觀察組 (228例)，再依據(jù)病史是否發(fā)生胎膜早破，將HCA(-)對(duì)照組細(xì)分為胎膜早破亞組233例和未胎膜早破亞組141例；將HCA(+)觀察組細(xì)分為胎膜早破亞組137例和未胎膜早破亞組91例。觀察組和對(duì)照組各組間年齡、孕次和孕周差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法觀察組和對(duì)照組中發(fā)生胎膜早破孕婦均絕對(duì)臥床，臀部抬高，監(jiān)測(cè)體溫變化，破膜時(shí)間超過(guò)12小時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染。妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)禁忌證行縮宮素引產(chǎn)，未發(fā)生胎膜早破妊娠孕婦無(wú)特殊處理。入選各組的剖宮產(chǎn)指征主要為：胎兒窘迫、頭盆不稱(chēng)、胎位異常和社會(huì)因素等。

1.3 觀察項(xiàng)目記錄各組及各亞組間剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后切口感染與子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率。切口感染、子宮內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》 (試行) 規(guī)定執(zhí)行。各組間剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后切口感染與子宮內(nèi)膜炎判斷由院感科專(zhuān)職人員及產(chǎn)科質(zhì)控醫(yī)師共同對(duì)所入選病例進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用PSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后切口感染和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組中胎膜早破亞組術(shù)后切口感染和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率高于對(duì)照組胎膜早破亞組(P<0.05)，而觀察組中未胎膜早破亞組與對(duì)照組未胎膜早破亞組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組及各亞組間剖宮產(chǎn)切口感染和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

CAM是指不符合臨床絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，或無(wú)典型臨床癥狀表現(xiàn)，但胎盤(pán)病理學(xué)檢查顯示急性粒細(xì)胞浸潤(rùn)胎兒-母體面(絨毛膜、蛻膜)或胎兒組織的炎癥。近年越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)HCA與CCA有著相似的臨床影響，可引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)胎嬰兒一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，比如宮腔粘連、產(chǎn)后大出血、胎盤(pán)植入、新生兒肺炎及呼吸窘迫綜合征等，給孕產(chǎn)婦自身及其圍產(chǎn)胎嬰兒造成極大危害[4～6]。本研究通過(guò)對(duì)觀察組和對(duì)照組整體和各相應(yīng)亞組間剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染發(fā)生率和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HCA(+)觀察組術(shù)后感染發(fā)生率高于HCA(-)對(duì)照組(P<0.05)，這與袁秀紅等研究結(jié)果一致[7]。臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜自發(fā)性破裂，即胎膜早破。近年不少研究結(jié)果提示胎膜早破與HCA的發(fā)生，兩者互為因果，且破膜時(shí)間與HCA的發(fā)生成正相關(guān)[8，9]。隨著對(duì)HCA研究的進(jìn)一步深入，又發(fā)現(xiàn)HCA的發(fā)生與感染因素和非感染因素(如免疫因素、缺血缺氧等)均密切相關(guān)[10]。故本研究將HCA(+)觀察組和HCA(-)對(duì)照組依據(jù)是否存在胎膜早破病史進(jìn)行組別細(xì)分，再對(duì)各細(xì)分的相應(yīng)亞組就術(shù)后切口感染發(fā)生率和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率兩方面進(jìn)行組間比較，結(jié)果提示觀察組中胎膜早破亞組術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于對(duì)照組中胎膜早破亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但觀察組和對(duì)照組中未胎膜早破亞組相比時(shí)，術(shù)后感染發(fā)生率卻無(wú)明顯差異(P>0.05)。分析原因考慮：當(dāng)未合并胎膜早破時(shí)，由于有胎膜的屏障作用，發(fā)生細(xì)菌入侵宮腔的可能性小，由感染因素造成HCA的發(fā)生的可能小，HCA發(fā)生很大可能由非感染因素導(dǎo)致，各種非感染因素引起的炎癥介質(zhì)入侵宮腔，進(jìn)而宮內(nèi)組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥變化，由于無(wú)細(xì)菌入侵，雖發(fā)生HCA，但不增加術(shù)后感染發(fā)生率，故觀察組中未胎膜早破亞組與對(duì)照組中未胎膜早破亞組相比無(wú)明顯差異。而當(dāng)合并胎膜早破時(shí)，失去了胎膜的屏障作用，羊膜腔與外界環(huán)境直接連通，陰道內(nèi)的細(xì)菌微生物上行入侵宮腔組織機(jī)會(huì)增加，HCA的發(fā)生可能多與感染因素相關(guān)，HCA的發(fā)生提示可能已經(jīng)存在潛在感染，雖暫無(wú)相關(guān)感染臨床癥狀/體征出現(xiàn)，但已經(jīng)存在細(xì)菌入侵，故觀察組中胎膜早破亞組術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于對(duì)照組中胎膜早破亞組。因此在臨床工作中對(duì)于胎膜早破孕婦合理預(yù)防使用抗生素非常必要。

綜上所述，發(fā)生HCA可增高患者剖宮產(chǎn)術(shù)后術(shù)后切口感染發(fā)生率和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率，且胎膜早破很大可能是造成其增高重要原因。故臨床上應(yīng)積極預(yù)防胎膜早破，重視合并胎膜早破的組織學(xué)絨毛膜羊膜炎患者術(shù)后感染預(yù)防和切口管理，以減少術(shù)后感染的發(fā)生。