雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合肺康復(fù)治療慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀察

劉 璐，李 林，賴 倩

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種呼吸科常見疾病[1]，多發(fā)于老年患者，常伴有肺功能降低及缺氧癥狀，持續(xù)性氣流受限是其主要臨床特征，且氣流受限程度常呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，患者肺功能隨之減退，部分患者還可能并發(fā)慢性呼吸衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)活動耐力降低、呼吸困難癥狀，影響其生活質(zhì)量，威脅其生命安全，因此尋找科學(xué)、有效的治療方式是臨床研究重點(diǎn)。雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣是臨床上采用的治療方式，能顯著改善患者臨床癥狀，減輕喘息，但尚且無法穩(wěn)定患者肺功能，其治療效果無法滿足臨床需求。肺康復(fù)是提高COPD合并慢性呼吸衰竭患者生活質(zhì)量，穩(wěn)定肺功能的重要手段。目前臨床對于 BiPAP治療基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)的臨床應(yīng)用尚處于起步階段，對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的改善作用有待觀察，具有一定的研究價值。本研究采用BiPAP聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD合并慢性呼吸衰竭患者，探討其臨床療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年6月我院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合COPD合并慢性呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②均自愿參與本項研究；③依從性良好者；④近期未參與其他藥物試驗者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①咯血、肺栓塞、重度肺動脈高壓、腫瘤、心功能Ⅳ級、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死疾病者；②對本研究治療方式不耐受者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各43例，觀察組男27例，女16例；年齡47～81歲[(64.56±6.84)歲]；病程5～20年[病程(12.56±3.37)年]。對照組男31例，女12例；年齡55～75歲[年齡(65.92±7.33)歲]；病程8～22年[病程(13.67±3.51)年]，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2 方法對照組給予BiPAP治療，采用美國偉康公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻或口面罩進(jìn)行治療，選擇定時與自主呼吸模式(S/T)，將起始吸氣壓(IPAP)設(shè)定在12 cmH2O，起始呼氣壓設(shè)定在4 cmH2O，1小時后復(fù)查床旁血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治黾盎颊叩木唧w情況進(jìn)行調(diào)整并且維持患者指氧飽和度(SpO2)在90%以上，將呼吸頻率設(shè)定在14～18次/分鐘為宜。BiPAP治療24 h后進(jìn)行血?dú)夥治鲇^察療效。若患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，繼續(xù)進(jìn)行BiPAP治療1～2周至患者呼吸衰竭癥狀好轉(zhuǎn)。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)治療。①呼吸鍛煉：在BiPAP治療下，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸，并根據(jù)患者的體力情況重復(fù)2～3組，每組10次，每次間隔1～2 min，每天15 min。②運(yùn)動鍛煉：在無創(chuàng)通氣治療下，配合每天對患者進(jìn)行翻身護(hù)理，督促患者自主進(jìn)行上肢伸臂鍛煉及下肢抬腿鍛煉，并根據(jù)其運(yùn)動耐量重復(fù)20～25次，1～2次/天。③營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，為患者制定相應(yīng)富含微量元素、維生素、蛋白質(zhì)的飲食，并控制機(jī)體攝入過多的碳水化合物，避免產(chǎn)生CO2。肺康復(fù)共持續(xù)3個月，患者出院后每月進(jìn)行2次隨訪，采用微信方式聯(lián)系患者，監(jiān)督患者肺康復(fù)期間的鍛煉情況，并給予康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)①干預(yù)3個月后比較兩組療效，顯效：患者臨床癥狀得到顯著改善，無明顯喘息現(xiàn)象，且肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者治療后臨床癥狀明顯改善，偶爾喘息；無效：患者臨床癥狀無明顯改變甚至加重，有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②干預(yù)3個月后，采用肺功能儀檢測兩組治療前后肺功能相關(guān)指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰值流速(PEF)。③BiPAP治療24 h后，進(jìn)行血?dú)夥治?。檢測兩組患者治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)，包括pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。④干預(yù)3個月后，記錄兩組治療前后6 min步行距離及CAT積分、Borg評分(喘息評分、疲勞評分)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療3個月后，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=5.939，P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較治療前兩組FEV1、FVC、PEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。治療3個月后，觀察組FEV1、FVC、PEF均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 (%)

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^治療前兩組PH、PaO2、SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，治療后兩組pH、PaO2、SaO2水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^

2.4 兩組治療前后癥狀評分比較治療前兩組6 min步行距離、CAT積分、喘息評分、疲勞評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)。治療3個月后，觀察組6 min步行距離明顯長于對照組，CAT積分、喘息評分、疲勞評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評分比較

3 討論

COPD作為一種常見的肺部疾病，主要是由于患者內(nèi)源性呼吸末壓，導(dǎo)致患者在呼吸過程中出現(xiàn)費(fèi)力甚至呼吸衰竭的癥狀，且由于患者呼吸道阻力的增加，內(nèi)源性呼氣末正壓的存在，導(dǎo)致患者在呼吸過程中需要接受其他輔助性器械的幫助，慢性呼吸衰竭是其常見的并發(fā)癥，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時還會給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[3，4]，因此尋找一種科學(xué)的治療方式是臨床研究重點(diǎn)。

COPD合并慢性呼吸衰竭患者的生理病理主要表現(xiàn)為氣道受阻，形成內(nèi)源性呼氣末正壓，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸疲勞現(xiàn)象，當(dāng)前BiPAP逐漸廣泛應(yīng)用在臨床上，采用經(jīng)鼻或口進(jìn)行治療時，可在吸氣時產(chǎn)生較高吸氣壓力，幫助患者克服氣道產(chǎn)生的阻力，肺泡的通氣量顯著增加，幫助患者緩解呼吸機(jī)疲勞狀態(tài)，還可改善患者肺內(nèi)氣體分布不均情況，促使肺泡中氧氣彌散至血液，進(jìn)一步減少無效死腔氣量[5～7]。Dretzke等[8]研究中提出，無創(chuàng)通氣是治療重度COPD患者的重要手段，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在臨床上。有研究[9]提出，將無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用在COPD合并慢性呼吸衰竭患者中，能顯著提高療效，避免患者在治療過程中采用氣管插管或切開的方式治療，可能是因為在呼氣時PEEP可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，避免肺泡萎縮，血液彌散功能得到顯著改善，肺泡中PCO2有效排除體外，導(dǎo)致PaO2、SaO2升高，發(fā)揮治療效果。肺康復(fù)治療主要是針對有癥狀，但生活能力下降的慢性肺病患者進(jìn)行干預(yù)的手段，受患者自身病情限制，與常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練有明顯區(qū)別，因此必須針對患者的自身運(yùn)動情況制定運(yùn)動及康復(fù)鍛煉。通過縮唇式呼吸鍛煉可顯著提高氣道內(nèi)壓，避免氣道過早陷閉，利于肺部排出殘氣，通過腹式呼吸，可有效擴(kuò)大胸腔容積，進(jìn)一步改善在呼吸機(jī)下患者出現(xiàn)的不協(xié)調(diào)的淺促呼吸，另外通過縮唇、腹式呼吸顯著減少大氣道-小氣道-肺泡的壓力階梯差，有效降低氣流進(jìn)入氣道的阻力，肺泡氣體分部顯著改善，進(jìn)一步減少呼吸做功，降低氧耗[10，11]。另外通過呼吸訓(xùn)練還可增強(qiáng)患者呼吸機(jī)功能，減輕呼吸困難狀態(tài)。對患者進(jìn)行適當(dāng)性的四肢運(yùn)動鍛煉，可有效改善機(jī)體的肌肉結(jié)構(gòu)，另外肌細(xì)胞氧傳送功能及氧代謝功能也隨之提高，在延遲運(yùn)動后出現(xiàn)無氧代謝，血乳酸水平降低，呼吸困難癥狀顯著得到改善。

本研究中觀察組治療有效率顯著高于對照組，與劉紅宇等[12]研究結(jié)果相似，提示BiPAP聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD合并慢性呼吸衰竭具有顯著療效。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后兩組FEV1、FVC、PEF指標(biāo)均顯著升高，且觀察組治療后以上指標(biāo)均明顯高于對照組，提示BiPAP聯(lián)合肺康復(fù)治療可顯著改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者肺功能。本研究還發(fā)現(xiàn)BiPAP治療24 h后，兩組PaO2、SaO2和pH值均高于治療前，PaCO2低于治療前，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善。本研究中治療后兩組6 min步行距離均顯著延長，而CAT積分、喘息評分、疲勞評分均顯著降低，且觀察組治療后6 min步行距離明顯長于對照組，CAT積分、喘息評分、疲勞評分明顯低于對照組，提示BiPAP聯(lián)合肺康復(fù)治療能明顯改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者臨床癥狀，促進(jìn)恢復(fù)。

綜上所述，BiPAP聯(lián)合肺康復(fù)治療COPD合并慢性呼吸衰竭療效確切，患者臨床癥狀、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能均得到顯著改善，恢復(fù)情況較佳，具有一定的臨床應(yīng)用價值。