開顱血腫清除和神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察

陳立珂，藍(lán)美銳，陳岷輝

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 自貢 643000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是由于高血壓引起腦血管破裂，出現(xiàn)顱內(nèi)出血，是常見神經(jīng)科急重癥。近年來隨著老年人口增加，我國HICH發(fā)病率持續(xù)升高[1]。HICH若得不到及時救治會出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致各種神經(jīng)損傷后遺癥，甚至死亡，威脅人們生命健康，給家庭及社會造成巨大壓力，因此實施有效救治尤為重要。HICH手術(shù)治療效果較好，可以清除血腫，降低各種并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)減壓效果較好，但對于出血部位較深時，會對正常腦組織造成較大損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。神經(jīng)導(dǎo)航定位引導(dǎo)下微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)是近年取得較快發(fā)展、療效可靠的手術(shù)方式，有著操作簡便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，深受患者及醫(yī)生青睞[4]。為指導(dǎo)臨床選擇更理想的手術(shù)方式，本研究探討骨瓣開顱血腫清除術(shù)和神經(jīng)導(dǎo)航定位引導(dǎo)下微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療HICH的療效及其對預(yù)后的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年12月在我院住院的HICH患者110例作為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT證實為腦出血；②年齡20～73歲；③幕上出血量30～40 ml或幕下出血10～20 ml；④可耐受手術(shù)。⑤患者或家屬知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、動脈瘤、血管畸形等所致出血；②發(fā)病時間>3d者；③凝血機制異常者；④腦干出血者。按照手術(shù)方法不同分為開顱組和微創(chuàng)組，每組55例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法開顱組：行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前剃除頭發(fā)，全身麻醉，先將頭皮組織切開，露出頭骨，用顱骨鉆在顱骨上鉆4～5個孔，用銑刀沿著之前的顱骨孔銑下骨瓣，露出硬腦膜，若硬膜外血腫，將血腫清除，若硬膜下血腫，剪開腦膜，露出血腫部位，及腦內(nèi)挫傷區(qū)域，然后用雙極電凝和吸引器將血腫和壞死腦組織吸出。隨后懸吊硬膜防止二次出血，將剪開的腦膜覆蓋在裸露的腦組織上，在腦內(nèi)放入顱內(nèi)壓探頭和引流管，把手術(shù)中剪開的頭皮及周圍組織從內(nèi)到外仔細(xì)逐層的關(guān)閉縫合，之后用消毒的紗布對其進(jìn)行包扎固定。術(shù)中視腦組織塌陷實際情況決定是否予以骨瓣保留。微創(chuàng)組：行神經(jīng)導(dǎo)航定位下微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)。采用FdiM excelim-04導(dǎo)航儀，取仰臥位，術(shù)前完善頭顱CT薄層掃描，把CT掃描結(jié)果傳送到ADW4.1工作站，運用多種后處理技術(shù)對圖像重建，分析受損部位。全身麻醉，固定頭部，完成掃描注冊，設(shè)立出最理想穿刺路徑。取額部鉆孔，切開硬腦膜，穿刺針在CT指引下慢慢到達(dá)血腫中心部位，緩慢的將血腫吸盡。術(shù)畢在血腫腔放置引流管，CT檢查手術(shù)效果，從術(shù)后第2 d起經(jīng)引流管注入尿激酶，2萬U/次，夾管2～3 h后開放引流，并給予脫水、抗炎、補液、等基礎(chǔ)治療，每天1～2次，持續(xù)治療3 d。根據(jù)血腫量情況盡早拔除引流管。由同一個醫(yī)師團隊完成兩組手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)神經(jīng)功能缺損程度用腦卒中量表(NIHSS)評估[5]，共15個神經(jīng)功能檢查項目。日常生活能力(ADL)用 Rankin 量表(MRS)評估[6]，ADL的評定分為5個等級，其中95～100分(Ⅰ級，無功能障礙)、80～94分(Ⅱ級，輕度殘疾)、65～79分(Ⅲ級，中度殘疾)、45～64分(Ⅳ級，重度殘疾)、0～44分(Ⅴ級，嚴(yán)重殘疾或死亡)。優(yōu)良率=(Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計并發(fā)癥和病死率(觀察截點為術(shù)后3個月)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗；計數(shù)資料用例(%)表示，比較用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損改善程度比較兩組術(shù)前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后14 d NIHSS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后NIHSS評分比較 (分)

2.2 兩組術(shù)后病死率比較微創(chuàng)組術(shù)后病死率為18.18%(10/55)，開顱組術(shù)后病死率為20.00%(11/55)；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.059，P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后3個月日常生活能力比較兩組術(shù)后3個月日常生活能力等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組日常生活能力優(yōu)良率明顯高于開顱組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月日常生活能力比較 [n(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較微創(chuàng)組術(shù)后肺部感染、消化道出血發(fā)生率均明顯低于開顱組(P<0.05)；兩組顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

HICH常發(fā)生于50～70歲，男性略多，發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅中老年人身心健康，因此其治療長期是臨床研究之熱點。腦出血后會出現(xiàn)出血持續(xù)增大、血腫持續(xù)損傷腦組織、血腫占位效應(yīng)等一系列的病理變化，對患者的腦部組織造成不可逆的損傷[7]。因此，腦出血后應(yīng)及時進(jìn)行有效干預(yù)，可以阻斷病情進(jìn)展，以改善患者預(yù)后。

本研究顯示，微創(chuàng)組術(shù)后肺部感染、消化道出血發(fā)生率均明顯低于開顱組，表明神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)可以在很大程度上避免手術(shù)并發(fā)癥，幫助患者意識和運動能力的早期恢復(fù)。分析可能的原因是骨瓣開顱血腫清除術(shù)在臨床應(yīng)用較多，其可快速實現(xiàn)血腫清除，對促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及降低死亡率有著顯著效果[8，9]。但對于深部中線區(qū)域出血者，在清除血腫同時，易對周圍敏感結(jié)構(gòu)造成明顯損傷，加之麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷的影響，將對術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，神經(jīng)導(dǎo)航定位引導(dǎo)下血腫抽吸術(shù)技術(shù)日趨完善，為手術(shù)治療帶來了極大便利，神經(jīng)導(dǎo)航使手術(shù)靶點可視化，可以經(jīng)治療計劃系統(tǒng)顯示血腫、顱腦敏感結(jié)構(gòu)三維關(guān)系，術(shù)前規(guī)劃最佳穿刺路徑，術(shù)中僅采用置管后血腫抽吸、留置引流管等操作，可有效避免因盲目穿刺與直視手術(shù)操作所造成的重要敏感結(jié)構(gòu)損傷，尤其對于基底節(jié)區(qū)腦出血，行經(jīng)額入路能夠盡可能減輕損傷。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下精確地將穿刺針置入血腫腔，抽吸血腫，術(shù)后輔助應(yīng)用尿激酶使血腫進(jìn)一步液化后得以引流，具有血腫清除率高、腦組織損傷小等優(yōu)勢，有益于神經(jīng)功能快速恢復(fù)[10，11]。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月微創(chuàng)組的日常生活能力明顯優(yōu)于開顱組。分析可能的原因是患者出院后恢復(fù)情況和手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，開顱手術(shù)的手術(shù)時間較長，手術(shù)切口面積較大，這無疑會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；而神經(jīng)導(dǎo)航定位下血腫抽吸術(shù)具有定位準(zhǔn)確，微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，血腫引流時，視野清晰，可以調(diào)控進(jìn)鏡深淺，區(qū)分血腫與正常組織，血腫清除率高，副損傷小，可以在較短時間清除血腫，降低血腫對神經(jīng)壓迫，故能夠減少并發(fā)癥[12]。骨瓣開顱血腫清除術(shù)切口面積大，手術(shù)時間長，易引起顱內(nèi)感染，尤其是耐受差老年人，并發(fā)癥發(fā)生率更高。鐘波等[13]研究表明，微創(chuàng)血腫清除術(shù)擁具更多優(yōu)勢，精準(zhǔn)定位，損傷更小，減少再出血，能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥，降低遠(yuǎn)期致殘率，這與本研究一致。

綜上，神經(jīng)導(dǎo)航定位下血腫抽吸術(shù)治療HICH療效顯著，不僅可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且更利于患者術(shù)后日常生活能力的改善。本研究屬于回顧性研究，納入病例較少，且隨訪觀察時間僅為3個月，其所得結(jié)果仍需大樣本量的前瞻性隨機對照研究加以驗證。