高原地區(qū)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者全身麻醉的臨床分析研究

冷 燕，楊 娜，陳月梅

(1.成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610014；2.四川省甘孜藏族自治州理塘縣人民醫(yī)院，四川 甘孜 626000)

醫(yī)學(xué)上以海拔3000米作為“高原”地區(qū)的界限，在這個海拔高度上，大多數(shù)人可發(fā)生不同程度的高原缺氧反應(yīng)。由于大氣氧分壓的降低，人體肺泡氧分壓、動脈氧分壓、動脈血氧飽和度相應(yīng)低于內(nèi)地，導(dǎo)致機(jī)體供氧不足，造成組織缺氧并出現(xiàn)一系列癥狀[1]。理塘縣人民醫(yī)院地處四川甘孜藏族自治州平均海拔4000米以上的理塘縣境內(nèi)，醫(yī)院普外科開展常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用[2]，但此類手術(shù)對麻醉要求相對較高。高原缺氧環(huán)境會明顯影響到患者機(jī)體各系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，麻醉醫(yī)生為長期久居高原的患者實(shí)施全身麻醉時，安全風(fēng)險增加，手術(shù)風(fēng)險更大，因此通過對高原地區(qū)腹腔鏡手術(shù)患者全身麻醉的臨床研究分析，總結(jié)高原地區(qū)全身麻醉的用藥特點(diǎn)，減少圍麻醉期低氧血癥、蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生率，對高原缺氧地區(qū)患者的麻醉安全和手術(shù)預(yù)后有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇理塘縣人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年9月收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會健康狀況分級 I～I(xiàn)II級，心功能I～I(xiàn)I級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用阿片類藥物；②有呼吸系統(tǒng)疾病；③存在藥物禁忌證及藥物過敏。術(shù)中采用舒芬太尼間斷滴定維持的患者33例為舒芬太尼組，男18例，女15例；采用瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注維持的患者37例為瑞芬太尼組，其中男20例，女17例。兩組患者性別、年齡、ASA分級等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者年齡性別 ASA分級比較

1.2 方法患者進(jìn)入手術(shù)室，首先給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸純氧，然后建立外周靜脈，輸注乳酸鈉林格液500ml。麻醉誘導(dǎo)按常規(guī)均用咪達(dá)唑侖 0.02～0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.3 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg，利多卡因1 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg、靜脈誘導(dǎo)后，使用可視喉鏡經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，雙肺聽診呼吸音對稱后固定氣管導(dǎo)管機(jī)控呼吸，設(shè)置氧氣流量為 1.5～2 L/min。兩組均使用靜吸復(fù)合麻醉維持，靜脈泵注麻醉藥物和1%七氟烷吸入麻醉。舒芬太尼組術(shù)中維持使用間段滴定舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054172)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼總量不超過0.5 μg/kg。瑞芬太尼組術(shù)中維持使用靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197)0.05～0.25 μg/(kg·min)，丙泊酚70～90 μg/(kg·min)，舒芬太尼總量控制在0.4 μg/kg內(nèi)。術(shù)中間斷靜注羅庫溴銨 0.15～0.3 mg/kg維持肌松，術(shù)中監(jiān)護(hù)患者無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)[3]。

手術(shù)結(jié)束前20 min不再追加羅庫溴銨，術(shù)畢前30 min直至開始縫皮的時間段中，根據(jù)手術(shù)操作情況均開始逐漸減小靜脈麻醉藥的泵注速度，根據(jù)患者生命體征進(jìn)行小劑量舒芬太尼的滴定，縫皮時均停止靜脈泵注麻醉藥物，關(guān)閉七氟烷，調(diào)大氧流量，靜脈滴注曲馬多100 mg。手術(shù)結(jié)束患者自主呼吸潮氣量恢復(fù)至3～4 ml/kg后使用肌松拮抗藥新斯的明和阿托品進(jìn)行肌松拮抗[6]，待患者自主呼吸恢復(fù)，意識恢復(fù)，潮氣量滿意，吞咽和咳嗽動作反射良好，則可拔管后觀察半小時，沒有特殊情況下返回外科病房。

1.3 觀察指標(biāo)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 的收縮壓、舒張壓和心率及誘導(dǎo)前(T0) 、氣管插管后 (T1) 、拔管后 5 min (T2) 、拔管后 20 min(T3)的氧飽和度，記錄兩組意識恢復(fù)時間和拔管時間，蘇醒延遲的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)分析處理，且其中的計(jì)量數(shù)據(jù)通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間差異進(jìn)行t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉期間血流動力學(xué)指標(biāo)比較舒芬太尼組T2時間點(diǎn)SBP、DBP、HR參數(shù)較T0 ～ T1升高(P<0.05)。瑞芬太尼組T0、T1、T2的SBP、DBP、HR參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。舒芬太尼組T2時間點(diǎn)SBP、DBP、HR參數(shù)高于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍麻醉期血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較瑞芬太尼組呼吸恢復(fù)時間、拔管時間明顯低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者低氧血癥和蘇醒延遲發(fā)生率比較舒芬太尼組T3時間點(diǎn)SpO2低于T0～T2(P<0.05)。舒芬太尼組T3時間點(diǎn)SpO2低于瑞芬太尼組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，瑞芬太尼組蘇醒延遲率低于舒芬太尼組(χ2=6.297，P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者意識恢復(fù)時間、拔管時間比較 (min)

表4 兩組患者低氧血癥和蘇醒延遲發(fā)生率比較

3 討論

既往研究顯示瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用，可獲得較好的麻醉效果，更好地維持患者血壓、心率、血氧飽和度的穩(wěn)定性，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，不良反應(yīng)發(fā)生率低[5，6]。瑞芬太尼是超短效阿片類藥物，代謝不受肝腎功能、血漿膽堿脂酶和個人差異的影響，可被組織和血液中的非特異性脂酶快速降解，起效快，消除迅速而完全[7]。其獨(dú)特的藥代動力學(xué)特點(diǎn)特別適用于短小手術(shù)的麻醉，適合連續(xù)靜脈輸注[8]。

高原地區(qū)的大氣氧分壓低于平原地區(qū)，因而久居高原居民在圍術(shù)期很容易因?yàn)檠醴謮翰蛔阋鹑毖醵鴮?dǎo)致低氧血癥發(fā)生率增加。在全身麻醉過程中，要特別重視防止缺氧，防止藥物殘余作用引起的呼吸抑制，呼吸道梗阻等重并發(fā)癥。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示長住海拔4000米高原的健康成年人基礎(chǔ)氧飽和度維持在88%，高原居民其氧儲備低于低海拔居民。全身麻醉藥的殘余作用是引起低氧血癥和蘇醒延遲的常見原因[9]?；A(chǔ)氧儲備低，術(shù)畢更容易發(fā)生低氧血癥，而久居高原的患者多數(shù)皮膚黝黑，低氧血壓容易被忽略[10]。對高原患者實(shí)施短小手術(shù)的麻醉，需要一個保證術(shù)中的生命體征平穩(wěn)，達(dá)到蘇醒質(zhì)量高，并發(fā)癥發(fā)生率低的麻醉方案。使用舒芬太尼靜脈誘導(dǎo)，術(shù)中瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，可以減少舒芬太尼的總量，既達(dá)到了手術(shù)要求的麻醉深度，術(shù)畢又無過多阿片類藥物蓄積，減少了術(shù)畢低氧血癥和蘇醒延遲的發(fā)生。

通過對高原地區(qū)患者的臨床研究分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉；丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注對照的麻醉效果得出：患者應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚術(shù)中維持，術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)畢意識恢復(fù)快，縮短拔管時間，拔管后低氧血癥發(fā)生率低。圍麻醉期患者的安全性均有明顯優(yōu)越性，對其后的機(jī)體康復(fù)以及預(yù)后都有直接決定作用。

綜上所述，對高原地區(qū)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)全身麻醉的患者，術(shù)中選擇靜脈泵注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉維持，圍術(shù)期使用多模式鎮(zhèn)痛這種高效安全的方式，減少高原地區(qū)對患者機(jī)體的影響程度，提高圍麻醉期的安全性，意義重大。