骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)前后中醫(yī)證候演變與繼發(fā)鄰近椎體骨折的關(guān)系研究*

劉棟華，張宏藝，唐 望，焦 鋒

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)主要特征為骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退化，骨脆性增加且容易在骨折患者中發(fā)生的一種全身性骨骼疾病[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年群體常見(jiàn)疾病之一，也是OP最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。其致殘率及致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)無(wú)OP病名，根據(jù)本病的臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿、骨枯、骨痹”等范疇。該病的發(fā)生與五臟虛損和氣血功能紊亂密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在于多種原因所致的腎虛，肝、脾血虛和血瘀也是重要的致病因素。臨床中對(duì)于OP尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，施杞等[1]根據(jù)OP患者腎虛精虧、滯阻經(jīng)絡(luò)、多虛多瘀的病機(jī)特點(diǎn)，將其辨證分為腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、氣血虧虛型4類。近年來(lái)對(duì)無(wú)明顯脊髓及神經(jīng)受壓癥狀的OVCF患者開(kāi)始應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療，該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且隨著該技術(shù)的逐步推廣應(yīng)用，術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生開(kāi)始引起重視[3]。目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)OVCF的單一證型或不同證型與術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)研究，亦未發(fā)現(xiàn)OVCF椎體成形手術(shù)前、手術(shù)后中醫(yī)證候演變規(guī)律的相關(guān)報(bào)道。因此，筆者運(yùn)用頻次分析及流行病學(xué)調(diào)查方法對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床減少OVCF椎體成形術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入2017年12月至2019年6月期間，廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱科住院部收治的各種原因?qū)е碌?58例OVCF患者為研究對(duì)象，所有患者均行PVP治療?；颊咧心?6例，女102例；年齡57～97歲；其中<60歲21例，≥60歲且<69歲45例，≥69歲且<79歲53例，≥79歲且<89歲25例，≥89歲14例，患者的平均年齡(71.4±15.8)歲；OVCF病程1 d～3個(gè)月。患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：OP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因咳嗽、彎腰等原因誘發(fā)椎體壓縮性骨折[4]?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)性別、年齡不限；(3)配合完成經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療者；(4)術(shù)前、術(shù)后均有完整病歷資料；(5)患者同意進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，能與研究者準(zhǔn)確交流者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)椎體骨折壓縮程度>75 %者；(2)嚴(yán)重的爆裂骨折，椎體后壁破裂或存在游離骨折塊者；(3)合并脊髓或神經(jīng)根損傷的患者；(4)合并有心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；(5)有精神系統(tǒng)疾病或智力障礙不能正確回答問(wèn)題的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能堅(jiān)持配合隨訪者；(2)術(shù)中或術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)接受隨訪者。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前主要癥狀頻次統(tǒng)計(jì) 參考《中醫(yī)骨傷科臨床研究》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》及《中醫(yī)常見(jiàn)并癥診療常規(guī)》制訂中醫(yī)證型調(diào)查表[1,5-6]。虛證包括肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血兩虛證，實(shí)證包括氣滯血瘀證。由課題組成員根據(jù)文獻(xiàn)中的辨證要點(diǎn)篩選確定觀察的證候表現(xiàn)條目，包括主要癥狀、體征、舌象、脈象等，見(jiàn)表1。術(shù)前骨折證型一般多表現(xiàn)為肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血兩虛證兼夾氣滯血瘀證，根據(jù)辨證要點(diǎn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前的癥狀頻次。

表1 中醫(yī)證型調(diào)查表

1.2.2中醫(yī)證型及鄰近椎體骨折情況調(diào)查 患者于術(shù)前和術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月填寫《中醫(yī)證型調(diào)查表》，隨訪6個(gè)月記錄患者鄰近椎體骨折的發(fā)生情況。

1.2.3質(zhì)量控制 調(diào)查員為中級(jí)以上職稱醫(yī)師，經(jīng)過(guò)課題組統(tǒng)一組織培訓(xùn)，熟練掌握調(diào)查內(nèi)容和填報(bào)說(shuō)明等。中醫(yī)證候判定由本課題組2名中級(jí)以上職稱者分別判定，以《中醫(yī)證型調(diào)查表》作為參考，如出現(xiàn)兼夾證的情況以患者最重要的主觀感受為判斷要點(diǎn)確定證型，兩者意見(jiàn)不一致者，再由另一名副主任醫(yī)師進(jìn)行判定，以3個(gè)人的判定結(jié)果綜合確定中醫(yī)證候。

1.3數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。中醫(yī)證型分布采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料比較行卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病例完成調(diào)查情況 158例患者接受術(shù)前調(diào)查，因各種原因失訪者17例，其中肝腎陰虛證6例，脾腎兩虛證7例，氣血兩虛證3例，氣滯血瘀證1例，其余141例完成術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月隨訪調(diào)查。

2.2158例OVCF患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)前的主要癥狀頻次統(tǒng)計(jì) 將術(shù)前所收集的癥狀做頻次統(tǒng)計(jì)，舍去頻數(shù)<20的指標(biāo)，共有21個(gè)癥狀納入統(tǒng)計(jì)。通過(guò)降序排列，依次為腰脊疼痛、少氣懶言、神疲乏力、頭暈、耳鳴或耳聾、發(fā)落或齒搖、失眠多夢(mèng)等，可見(jiàn)OVCF患者以氣虛、腎虛、脾虛和血瘀為主，見(jiàn)表2。

表2 158例OVCF患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)前的主要癥狀頻次統(tǒng)計(jì)

2.3141例OVCF患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)后的中醫(yī)證候分布情況 術(shù)后3個(gè)月，肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證均高于術(shù)后1周(P<0.05)，氣滯血瘀證低于術(shù)后1周(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，氣滯血瘀證比例低于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 141例OVCF患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)后的中醫(yī)證候分布情況

2.4術(shù)后隨訪6個(gè)月鄰近椎體骨折發(fā)生情況 經(jīng)過(guò)為期6個(gè)月的隨訪，鄰近椎體發(fā)生骨折例數(shù)為26例，發(fā)生率為18.44 %(26/141)。其中，肝腎陰虛證患者8例占0.77 %(8/26)，脾腎陽(yáng)虛證患者12例占46.15 %(12/26)，氣血兩虛證患者4例占15.38 %(4/26)，氣滯血瘀證患者2例占7.69 %(2/26)。

3 討論

OVCF在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中歸屬于“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨蝕”“骨厥”“骨極”等病范疇?！端貑?wèn)》記載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”清代唐容川《血證論》記載：“骨痿故屬于腎，腎氣熱則骨痿腰脊不舉”。總之，該病的發(fā)生主要責(zé)之于五臟虛損和氣血功能紊亂，其中氣虛、腎虛、血瘀為主要病機(jī)。OVCF病機(jī)關(guān)鍵在于患者年老體衰，腎氣不足，腎主骨生髓，腎氣、腎精不足則骨枯髓減，因咳嗽、彎腰等誘發(fā)骨折，致骨痹發(fā)生。黃宏興等[7]研究認(rèn)為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣血兩虛、氣滯血瘀這4型時(shí)分散性最好，證型分布清晰。

PVP作為一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于治療OVCF及椎體腫瘤，并取得了良好的臨床療效。其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生也需要引起重視[8]。目前，已有不少關(guān)于PKP術(shù)后鄰近及遠(yuǎn)離椎體新發(fā)骨折及其影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道。Fribourg等[9]回顧性分析47個(gè)節(jié)段骨折行PVP，發(fā)現(xiàn)多數(shù)鄰近節(jié)段骨折在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。Trout等[10]通過(guò)隨訪也發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段的再骨折約占再發(fā)骨折的41.4 %，平均再發(fā)骨折時(shí)間為55 d。關(guān)于PVP術(shù)后鄰近椎體骨折其發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素仍然爭(zhēng)議較大，除患者本身體質(zhì)與特征外，還可能與手術(shù)椎體壓縮程度、術(shù)中骨水泥注射量、術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況、椎體散布情況以及椎間盤滲漏情況有可能引起鄰近椎體力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定有關(guān)，從而導(dǎo)致骨折[11]。

流行病學(xué)調(diào)查能夠很好地揭示疾病的分布規(guī)律。呂振雷等[12]通過(guò)查閱大量研究文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，一些運(yùn)用聚類分析的文章通過(guò)收集患者的全部癥狀數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)OP患者的體質(zhì)與中醫(yī)辨證分型存在一定的關(guān)聯(lián)。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)OVCF經(jīng)PVP手術(shù)前后中醫(yī)證型的演變規(guī)律與術(shù)后鄰近椎體骨折關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。若能運(yùn)用頻次分析、流行病學(xué)調(diào)查等方法，總結(jié)出PVP手術(shù)前后中醫(yī)證候的演變規(guī)律，探索不同證型及其術(shù)后與繼發(fā)鄰近椎體骨折有關(guān)，并據(jù)此對(duì)OVCF患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)，指導(dǎo)確定圍手術(shù)期及康復(fù)期的治療，可能有利于減少甚至避免PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生。

本次研究，因OVCF患者多以腰脊疼痛就診，視為有氣滯血瘀證，參考辨證要點(diǎn)統(tǒng)計(jì)多為氣滯血瘀證，但多數(shù)兼夾其他證型，故統(tǒng)計(jì)PVP術(shù)前的癥狀頻次。結(jié)果顯示，OVCF患者以氣虛、腎虛、脾虛和血瘀為主，癥狀多表現(xiàn)為腰脊疼痛、少氣懶言、神疲乏力、頭暈、耳鳴或耳聾、發(fā)落或齒搖、失眠多夢(mèng)等。術(shù)后1周，患者原對(duì)應(yīng)證型開(kāi)始發(fā)生相關(guān)轉(zhuǎn)變，但差異不明顯；而術(shù)后3個(gè)月，患者證型出現(xiàn)差異性轉(zhuǎn)變，其肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證占比均高于術(shù)后1周，氣滯血瘀證占比低于術(shù)后1周。術(shù)后6個(gè)月，氣滯血瘀證低于術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月。說(shuō)明原氣滯血瘀證患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)向肝腎陰虛證或脾腎陽(yáng)虛證轉(zhuǎn)變趨勢(shì)，且轉(zhuǎn)變差異明顯；而氣血兩虛證者則未見(jiàn)明顯差異。可見(jiàn)OVCF患者術(shù)后轉(zhuǎn)變，歸其病機(jī)仍在于年老體衰、骨枯髓減，以虛證為主，而肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證的比例尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異。

本研究還發(fā)現(xiàn)，141例椎體骨折患者行PVP術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)鄰近椎體骨折26例，發(fā)生率為18.44 %，PVP術(shù)后患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折，肝腎陰虛證或脾腎陽(yáng)虛證者占比較大，其鄰近節(jié)段椎體骨折發(fā)生率高，且以脾腎陽(yáng)虛證者最為明顯。臨床可根據(jù)此結(jié)果對(duì)PVP術(shù)后患者進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，使用補(bǔ)肝益腎、益氣養(yǎng)陰或溫腎健脾、升陽(yáng)化氣之法治之。但上述治療方案是否能減少PVP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。