不同手術(shù)入路椎體成形術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折患者效果觀察

湯秋賢

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是患者出現(xiàn)腰背部疼痛的主要病因，尤其是老年人群較為常見(jiàn)[1]。近年來(lái)由于老齡化程度的加劇，使OVCF發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。保守治療不僅療程長(zhǎng)，而且并發(fā)癥較多，療效欠佳。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是目前臨床治療OVCF的常見(jiàn)微創(chuàng)手術(shù)方式，主要通過(guò)注入骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，以恢復(fù)傷椎的剛度和強(qiáng)度，起到緩解腰背部疼痛、遏制椎體塌陷及后凸畸形加重的效果，目前已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛認(rèn)可。而PVP手術(shù)入路種類(lèi)較多，不同的手術(shù)入路治療OVCF療效不盡相同[2]。本研究旨在探討不同手術(shù)入路的椎體成形治療胸腰段椎體壓縮性骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年1月至2019年4月收治的70例胸腰段椎體壓縮性骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI確診為胸腰段新鮮壓縮性骨折，且均為單一節(jié)段骨折。(2)表現(xiàn)為腰背疼痛、活動(dòng)受限[3]。(3)腰椎壓縮程度低于3/4，胸椎壓縮低于1/2，椎體后壁完整，疼痛來(lái)源明顯。(3)CT和骨密度檢測(cè)明確為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎、椎體腫瘤及合并硬膜囊神經(jīng)根受壓，椎弓根骨折，嚴(yán)重的后凸畸形患者。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B組，各35例，A組男10例、女25例，年齡(68.27±7.30)歲，骨折時(shí)間(30.01±3.49)d，骨密度(-3.39±0.21)，骨折節(jié)段T10 7例、T11 12例、T12 16例；B組男11例、女24例，年齡(69.11±7.28)歲，骨折時(shí)間(30.23±3.42)d，骨密度(-3.43±0.18)，骨折節(jié)段T10 8例、T11 13例、T12 14例，兩組患者基本信息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，所有患者治療前均簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。

1.2手術(shù)方法 兩組患者均給予椎體成形術(shù)治療，A組采用單側(cè)椎弓根入路，取俯臥位，將胸部及骨盆下方墊高，保持后伸體位，C型臂透視機(jī)輔助下明確椎弓根位并作進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記，局麻后作約3 mm左右切口，穿刺針抵于椎弓根外上象限在確定方向之后緩慢進(jìn)針，由椎弓根方向順推保持與矢狀面相平，進(jìn)針尖置于椎體前1/3并靠近椎體中心線或稍微超過(guò)中線，穿刺針位置確認(rèn)后取出內(nèi)芯，低壓將配置好的甲基丙烯酸甲酯(骨水泥)推入椎體，充盈椎體接近椎體后壁時(shí)停止注入并記錄注入量，待骨水泥將要凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管并拔出工作通道，稍加按壓傷口外敷止血貼，術(shù)畢。B組采用雙側(cè)椎弓根入路，手術(shù)操作方法與A組基本一致，區(qū)別在于雙側(cè)入路患者在導(dǎo)針穿刺過(guò)側(cè)位椎弓根之后將針尾與頭側(cè)保持約15°的傾斜角度，針頭不用經(jīng)過(guò)椎體中線，針尖斜面對(duì)著椎體中線，一次性將骨水泥雙側(cè)注入，術(shù)畢15 min后返回病房。術(shù)后12 h后使用胸腰支具輔助床下活動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)盡量采用較少的活動(dòng)量，并繼續(xù)給予1年以上的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折率、X線曝光次數(shù)；對(duì)比兩組患者治療后椎體后凸角(Cobb角)，測(cè)量方法：側(cè)位X線片傷椎上下終板的垂線的夾角；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組患者疼痛情況，0-10分，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受劇烈疼痛[4]；用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index)對(duì)患者的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛程度、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行等9個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分是0～5分(0、1、2、3、4、5)共6級(jí)，滿分45分，得分越高提示患者腰椎功能障礙越嚴(yán)重[5]。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、X線暴露次數(shù)低于B組，骨水泥注入量高于B組(P<0.05)。A組骨水泥滲漏率為14.29 %，鄰近椎體骨折率為14.29 %，B組骨水泥滲漏率為5.71 %，鄰近椎體骨折率為2.86 %，A組骨水泥滲漏率及鄰近椎體骨折率均高于B組(P<0.05)。A組術(shù)中出血量(8.61±2.03)mL，B組術(shù)中出血量(9.01±1.86)mL，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)及臨床指標(biāo)比較

2.2術(shù)前、術(shù)后1周Cobb角、VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組Cobb角、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周兩組Cobb角、VAS評(píng)分均降低(P<0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1周Cobb角、VAS評(píng)分比較

2.3Oswestry功能障礙指數(shù)比較 術(shù)前A、B兩組Oswestry功能障礙指數(shù)分別為(80.58±5.34)分和(80.61±5.29)分，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.362，P=0.638)；術(shù)后1年A、B兩組Oswestry功能障礙指數(shù)均降低，分別為(25.76±4.72)分和(25.95±4.38)分(tA組=3.091、P=0.036，tB組=3.526、P=0.012)，但術(shù)后1年兩組Oswestry功能障礙指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.215，P=0.785)。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老年人群常見(jiàn)的疾病，極易誘發(fā)椎體壓縮性骨折。采用保守治療骨質(zhì)疏松而引發(fā)的椎體壓縮性骨折效果欠佳，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，從而加速骨量的丟失，且極易引起褥瘡、墜積性肺炎以及下肢靜脈血栓，影響患者生活甚至生命安全[5-6]。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)具有微創(chuàng)、加快疼痛癥狀緩解，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究中采用椎體成形術(shù)治療的患者在術(shù)后1周Cobb角、VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前均降低，說(shuō)明PVP治療胸腰段椎體壓縮性骨折可顯著改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)椎體功能，緩解患者的疼痛。但是單、雙側(cè)入路的選擇尚且存在一定的爭(zhēng)議，吳溢峰等[7]研究認(rèn)為雙側(cè)入路可避免因椎體內(nèi)骨水泥分布不均而導(dǎo)致的椎體單側(cè)承重過(guò)大破壞脊柱的穩(wěn)定性。但也有學(xué)者認(rèn)為壓縮性骨折椎體存在真空縫隙，單側(cè)注入骨水泥即可達(dá)到雙側(cè)充盈的效果[8]。本研究顯示，兩種入路治療的患者Cobb角、VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在骨水泥注入量方面，有學(xué)者認(rèn)為大劑量的骨水泥可以提高椎體的填充率，恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度，提高臨床效果[9]。也有學(xué)者認(rèn)為注入小劑量的骨水泥也能較好地恢復(fù)壓縮性椎體的力學(xué)性能[10]。筆者認(rèn)為單側(cè)入路需要注入較多的骨水泥才能使椎體充盈，但會(huì)導(dǎo)致椎體內(nèi)骨水泥分布不對(duì)稱(chēng)，造成脊柱向穿刺椎體的對(duì)側(cè)傾斜，術(shù)后再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上對(duì)于單側(cè)椎弓根入路通常要求穿刺針低于椎體前緣1/3～1/4位置，針尖在椎體中線上或接近中線位置，這樣有利于填充的骨水泥分布均勻。本研究中單側(cè)入路治療的患者骨水泥注入量為多于雙側(cè)骨水泥注入量，且單側(cè)入路患者骨水泥滲漏率以及鄰近椎體骨折率均高于雙側(cè)入路患者，初步分析認(rèn)為骨水泥注入量多可提高椎體強(qiáng)度，但同時(shí)也增加了骨水泥滲漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外單側(cè)入路受到椎弓根外展角所限，如果增大穿刺針外展角則有可能對(duì)椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)造成損害，而增加穿刺的深度則有可能將椎體前緣皮質(zhì)穿破，這都可能造成骨水泥滲漏[11]。雙側(cè)入路盡管也受限于椎弓根外展角，但其采用雙側(cè)同時(shí)穿刺的方式，穿刺和灌注骨水泥難度顯著降低，因此骨水泥滲漏幾率較低。單側(cè)入路術(shù)后會(huì)改變鄰近椎體力學(xué)穩(wěn)定性，易造成鄰近椎體骨折的發(fā)生，本文中單側(cè)入路共出現(xiàn)5例患者發(fā)生鄰近椎體骨折，雙側(cè)入路僅1例患者發(fā)生鄰近椎體骨折，而鄰近椎體骨折的發(fā)生是否與骨水泥的注入量有關(guān)，還需要加大樣本量做進(jìn)一步的研究。另在本研究中采用單側(cè)入路患者手術(shù)時(shí)間及X線暴露次數(shù)均低于雙側(cè)入路患者，這也提示對(duì)于老年群體等無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及輻射暴露的患者，可推薦考慮行單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)。

綜上所述，單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療胸腰段椎體壓縮性骨折療效相當(dāng)，均可恢復(fù)椎體形態(tài)和功能，緩解患者疼痛，單側(cè)入路手術(shù)時(shí)間短，且輻射暴露低，而雙側(cè)入路則能夠降低骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。