腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)中的應用價值

鐘愛群 彭榮芳 林 芳 王 敏 彭丹丹

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，1 麻醉科，2 婦產(chǎn)科，廣東省佛山市 528500)

子宮懸吊術(shù)是治療子宮脫垂的手術(shù)方式，但術(shù)后常出現(xiàn)明顯的疼痛感，給患者的生活質(zhì)量造成負面影響，而且可能會影響到患者的免疫功能，不利于患者恢復[1]。臨床上對患者實施靜脈鎮(zhèn)痛，取得了一定的效果，但為了保證安全，基本使用最低有效劑量，甚至在最低有效劑量以下，導致鎮(zhèn)痛效果不佳，不良反應發(fā)生率高[2]。有研究證實[3]，腰方肌阻滯具有顯著超前的鎮(zhèn)痛作用，可增強手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。但目前尚未見關(guān)于腰方肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)中應用的相關(guān)報道。本研究擬通過探討腰方肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛在腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)中的應用價值，為臨床應用提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2018年11月到我院行子宮懸吊術(shù)治療的子宮脫垂患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《子宮脫垂中醫(yī)診療指南》[4]中子宮脫垂的診斷標準；(2)接受子宮懸吊術(shù)治療；(3)自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)全身狀況不良，不耐受手術(shù)者；(2)合并外陰炎、陰道炎、盆腔炎等炎癥者；(3)合并子宮頸或陰道潰瘍者；(4)合并宮頸或?qū)m體有惡性病變者；(5)處于月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期患者；(6)合并心、肺、腎功能不全者。最終納入患者82例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=41)和對照組(n=41)。觀察組年齡43～65(48.34±4.39)歲；生育1次者23例，生育≥2次者18例；子宮脫垂Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為15例、14例、12例。對照組年齡44～66(48.25±4.12)歲；生育1次者22例，生育≥2次者19例；子宮脫垂Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別為14例、13例、14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用靜脈鎮(zhèn)痛治療。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)中予靜脈吸入復合全身麻醉，術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈輸注地佐辛 (揚子江藥業(yè)集團有限公司；國藥準字H20080329)、曲馬多(湖北潛江制藥股份有限公司；國藥準字H10980060)鎮(zhèn)痛。取地佐辛20 mg、曲馬多100 mg與生理鹽水100 mL混合，輸注速率為2 mL/h，單次追加1.5 mL,間隔15 min按壓次。

1.2.2 觀察組 采用腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛治療。在全身麻醉后手術(shù)開始前于B超引導下行腰方肌阻滯，取1%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20060137)10 mL+2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司；國藥準字H11020558)10 mL，稀釋至40 mL，兩側(cè)腰方肌各注入20 mL。其余步驟同對照組。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后1 h、12 h、24 h的VAS評分[5]，其中0分為無痛，10分為劇痛，分值越高疼痛程度越大。記錄并比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及術(shù)后不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，其中計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后1 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用時間短于對照組，使用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 (x±s)

2.3 術(shù)后不良反應情況比較 觀察組的不良反應總發(fā)生率(4.88%)低于對照組(19.51%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應情況比較 [n(%)]

3 討 論

子宮脫垂[6-7]是指子宮從正常的位置沿陰道下降，宮頸外口位于坐骨棘水平之下，嚴重者子宮全部脫出于陰道口之外。子宮懸吊術(shù)是治療子宮脫垂的手術(shù)方法，麻醉效果對子宮懸吊術(shù)的療效有較為關(guān)鍵的作用。近年來腰方肌阻滯廣泛應用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，如腹膜透析置管術(shù)、小兒臍疝修補術(shù)、腹式全子宮切除術(shù)、胃癌手術(shù)等[8-9]。傳統(tǒng)盲探的方法由于患者解剖個體差異化可能導致麻醉效果不理想，且有誤入神經(jīng)血管的風險，導致局部血腫、神經(jīng)損傷及局麻藥中毒等并發(fā)癥[10]。B超引導下腰方肌阻滯明顯提高了麻醉效果，并減少了局麻藥的用量，顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 h、12 h、24 h的VAS評分均低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用時間短于對照組，使用量少于對照組，不良反應總發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。董瑩[12]研究顯示，采用神經(jīng)阻滯可提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后疼痛感,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用與不良反應，與本研究結(jié)果一致。有研究證實[13]，神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛可提升麻醉效果,使患者術(shù)中血流動力學指標、循環(huán)系統(tǒng)保持穩(wěn)定。靜脈鎮(zhèn)痛前期具有良好鎮(zhèn)痛效果，但后期鎮(zhèn)痛作用減弱。究其原因，可能是實施子宮懸吊術(shù)初期傷口疼痛得到明顯緩解，而隨時間的延長傷口逐漸疼痛，引起患者煩躁，使鎮(zhèn)靜效果減弱[14]。采用腰方肌阻滯治療可實時顯現(xiàn)阻滯區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，麻醉醫(yī)生在B超下可觀察到麻醉藥的擴散情況，大大提高了鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥的用量，加快麻醉的起效時間，且維持時間較長[15]。由于本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛可提高腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后的疼痛感，減少藥物的使用量及不良反應，值得臨床推廣。