乳腺癌保乳根治術(shù)后去表皮腹部脂肪瓣乳房填充術(shù)的護(hù)理體會(huì)

尹敏

【摘 要】目的：探討乳腺癌保乳根治術(shù)后去表皮腹部脂肪瓣填充術(shù)的患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性分析和總結(jié)12例乳腺癌患者保乳根治術(shù)后去表皮腹部脂肪瓣填充術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程，并做出歸納總結(jié)。結(jié)果：12例乳腺癌患者行保乳根治術(shù)+去表皮腹部脂肪瓣填充術(shù)，術(shù)后移植的去表皮腹部脂肪瓣無(wú)液化壞死，無(wú)供區(qū)血腫、乳房皮下積液、局部皮膚壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)，均痊愈出院。結(jié)論：圍手術(shù)期間，對(duì)患者進(jìn)行正確的心理護(hù)理、體位護(hù)理、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)見性觀察是乳腺癌保乳根治術(shù)后去表皮腹部脂肪瓣填充術(shù)治療成功的重要保障。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌 ;保乳根治術(shù);去表皮腹部脂肪瓣填充;護(hù)理

Abstract：Objective To explore the main point of nursing during the perioperation of the patients who have undergone the radical breast conserving therapyfollowed bythe use ofautologous free dermal fat grafts（FDFGS）immediate breast reconstruction.Methods Retrospective analysis to the perioperation nursing process of the 12 patientswith breast cancer who were subjected to the radical breast conserving therapy followed with autologous free dermal fat grafts（FDFGS） immediate breast reconstruction. Results Among the 12 cases of patients， there were no complications，for example： necrosis and liquefaction of the belly fat flap， hematoma in the donor site ， hydrops under breast skin， local dermal necrosis，and so on. All patients recovered and discharged. Conclusion During the perioperation period ， it is an important insurance for the successful treatment of the radical breast conserving therapy with autologous free dermal fat grafts（FDFGS） immediate breast reconstructionto provide correct mental care， position care， incision care， drainage tube care， pain care， rehabilitation care， and simultaneously strengthen the foreseeing observation of the complications.

Key words： breast cancer，radical breast conserving therapy，autologous free dermal fat grafts， nursing

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)且發(fā)病年輕化，已成為危害女性身心健康的最常見的惡性腫瘤。手術(shù)是治療乳腺癌最重要的手段[1]。乳房是保持女性形體完美必不可少的器官，傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)后造成胸壁畸形給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷和生活不便，影響社會(huì)交往和家庭穩(wěn)定。2003年日本學(xué)者Yuko Kijima 等應(yīng)用去表皮的腹部游離脂肪瓣對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后的乳房缺損即刻進(jìn)行填充，獲得了較好的美容效果[2，3]。隨著現(xiàn)代乳腺外科不斷發(fā)展，保乳根治術(shù)+去表皮的腹部游離脂肪瓣填充術(shù)逐漸被患者接受，在我院也逐漸推廣開展，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，也提高病人生活質(zhì)量。2019年，我院已開展此術(shù)式。自2019.5-2019.12我科已為12例乳腺癌患者實(shí)施了“乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)”，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

2019.5-2019.12在本科室行“乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)”的12例患者

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人良好的心理狀態(tài)使手順成功的關(guān)鍵。為了更好配合醫(yī)生工作，術(shù)前護(hù)理人員與醫(yī)生一起參加病例討論，了解病情、手術(shù)方案，明確觀察病情和護(hù)理的要點(diǎn)。雖然手術(shù)方法簡(jiǎn)單易懂但對(duì)于整個(gè)手術(shù)方案，創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、兩處切口，仍會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮，恐懼緊張不安等心理反應(yīng)[4]。護(hù)理人員應(yīng)以通俗易懂的言語(yǔ)，對(duì)患者進(jìn)行宣教解釋及互相溝通，介紹手術(shù)方法、術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)，邀請(qǐng)同類手術(shù)患者介紹經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，幫助患者增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心，消除恐懼心理，解除焦慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行常規(guī)術(shù)前血、尿、肝腎、凝血功能、血型檢查，交叉配血，并對(duì)術(shù)前生命體征進(jìn)行核對(duì)記錄;輔助手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前切口標(biāo)記，并作記錄，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行備皮，備皮時(shí)注意避免皮膚刮傷;囑患者術(shù)前禁食水，加強(qiáng)術(shù)前呼吸等鍛煉，并進(jìn)行術(shù)前藥物過(guò)敏試驗(yàn)，為患者術(shù)后預(yù)防感染做準(zhǔn)備[5]，并為患者選擇一條適合患者腹圍的腹帶備用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好物品，認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針等，防止遺漏在患者體內(nèi)。術(shù)中保持病人良好體位，保持呼吸道通暢，是病人感覺舒適。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，檢測(cè)心率、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生及麻醉師。注意溫鹽水紗布保護(hù)創(chuàng)面，備好濕鹽水紗布擦試血跡并觀察術(shù)區(qū)血運(yùn)情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后回病房全麻清醒后6h，即可采用半坐臥位，術(shù)后l天可協(xié)助患者抬高床頭 30°，這樣可減輕皮瓣血管蒂部的張力，改善皮 瓣血液循環(huán);同時(shí)屈髖屈膝略大于90°，此體位有利于減輕腹壁張力。促進(jìn)供瓣區(qū)切口愈合，防止腹壁疝的發(fā)生，減輕切口瘢痕。患者如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)，為了防止下肢深靜脈血栓的形成，臥床期間可以幫助患者被動(dòng)屈伸下肢，按摩下肢肌肉，并指導(dǎo) 家屬幫助患者按摩骶尾部皮膚，必要時(shí)可加用氣墊床，以防褥瘡的發(fā)生。

2.3.2 引流管護(hù)理 術(shù)區(qū)常規(guī)在手術(shù)乳房側(cè)胸壁及腋窩各放置1枚引流管。護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意：1、保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲，引流過(guò)程中若出現(xiàn)局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動(dòng)感，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。2、觀察引流液的顏色和量。術(shù)后1-2日，每日引流血性液約50-200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。若引流液的顏色深至褐色并引流量逐日增多疑似脂肪壞死。3、拔管：脂肪瓣填充術(shù)的拔管時(shí)間比正常乳癌根治術(shù)的拔管時(shí)間長(zhǎng)，約至3-4天，原因是便于發(fā)現(xiàn)脂肪液化。拔管前必須每周更換引流裝置，更換時(shí)注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染[6]。

2.3.3 傷口的護(hù)理 “乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)”術(shù)區(qū)分為兩部分，乳房的傷口護(hù)理：①有效包扎，手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁，防止積液積氣。包扎松緊度以容納一手指、維持正常血運(yùn)、不影響呼吸為宜?？噹Ъ訅喊话愠掷m(xù)7-10日，包扎期間告知病人不可自行松解繃帶，瘙癢時(shí)不能將手指伸入敷料下抓搔。②觀察皮瓣血液循環(huán)：注意觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況，正常皮瓣的溫度較健側(cè)略低，顏色紅潤(rùn)，并與胸壁緊貼;若皮瓣顏色暗紅，則提示血循環(huán)欠佳，有可能壞死，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。③觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)，若手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺，皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。腹部傷口的護(hù)理：①予以多頭腹帶加壓包扎，松緊度以伸進(jìn)一指為宜，預(yù)防腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腹壁疝的形成[7]。②保持腹部切口敷料清潔干燥，避免污染。③注意觀察切口有無(wú)紅腫熱痛，一旦發(fā)生切口感染應(yīng)盡快處理。4）避免下肢劇烈運(yùn)動(dòng)包括用力排便，以免縫線撕脫影響上口愈合。

3 隨訪

對(duì)12例實(shí)施了“乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)”的患者進(jìn)行短期隨訪，中位隨訪時(shí)間為4.2個(gè)月（3.1-7.3個(gè)月），術(shù)后12位患者均無(wú)皮下積液、出血、脂肪組織液化壞死及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，患者對(duì)手術(shù)效果均表示滿意。

4 討論

近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡越發(fā)年輕化，早期病歷增加。而Ι期乳房重建成為乳房再造的新趨勢(shì)，其傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)+假體植入術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是過(guò)程簡(jiǎn)單，而缺點(diǎn)卻是晚期的并發(fā)癥較高，包括術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮、假體破裂、滲漏、變形、假體發(fā)生移位等。另外，對(duì)于乳房較大、存在中等程度下垂的患者，此方法不足以提供乳房下垂體積，進(jìn)而導(dǎo)致再造乳房沒有足夠的弧度和下垂度。而乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)在很大程度上彌補(bǔ)了以上的大部分缺陷，具有其優(yōu)點(diǎn)包括：結(jié)合真皮移植和自體脂肪移植的優(yōu)點(diǎn)，真皮血管可以使脂肪血管化，同時(shí)抑制脂肪小葉破壞，減少脂肪的壞死和吸收;美容效果佳;費(fèi)用經(jīng)濟(jì);患者接受度高等。但脂肪瓣血管再生能力與脂肪成活率未知，仍需要進(jìn)一步研究與探索。

總之，乳腺癌保乳根治術(shù)+去表皮的腹部脂肪瓣填充術(shù)，手術(shù)安全可行，在達(dá)到疾病根治的同時(shí)滿足了患者術(shù)后心理及生理需要，不僅乳頭位置保持、雙乳對(duì)稱性良好，而且減少了腹部脂肪。但因手術(shù)較復(fù)雜增加了護(hù)理難點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)做好體位護(hù)理、生命體征及皮瓣的監(jiān)測(cè)、健側(cè)靜脈的選擇與保護(hù)、引流管的護(hù)理、乳房傷口護(hù)理、腹部傷口的護(hù)理及患肢的康復(fù)護(hù)理。規(guī)范、細(xì)致的護(hù)理工作，在很大程度上決定了患者康復(fù)的速度，同時(shí)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，若發(fā)生出血、皮下壞死、脂肪組織液化吸收感染等并發(fā)癥應(yīng)做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速處理爭(zhēng)取良好愈合。

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