楊駿基于“通督調(diào)神”思想治療脊髓小腦性共濟失調(diào)的臨床經(jīng)驗采擷*

唐友斌，楊駿，張茜茜

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

脊髓小腦性共濟失調(diào)（SCA），由基因突變引起，是一種家族性遺傳性疾病。病理性改變多以小腦、脊髓和腦干變形為主，其機制與多聚谷氨酰胺選擇性損害小腦、脊髓和腦干的神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過有關(guān)，患病率約為8/10萬-12/10萬[1]，根據(jù)遺傳學(xué)分類，目前確立了40種SCA[2]。我國常見為SCA3 型[3]，發(fā)病率位居中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病中第3位[4]。 但其共同的表現(xiàn)多以30～40歲起病，緩慢發(fā)展，首發(fā)癥狀多以下肢共濟失調(diào)，表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、步基寬、易跌倒，上肢共濟失調(diào)和構(gòu)音障礙在發(fā)病早期也較常見，出現(xiàn)雙手笨拙及意向性震顫、辨距不良，眼部癥狀可見眼球震顫、掃視變慢，也可出現(xiàn)癡呆、肌張力障礙、周圍神經(jīng)病和肢體遠(yuǎn)端肌肉萎縮，常在起病后10～20年不能行走[5]。目前，沒有藥物被批準(zhǔn)用于SCA患者的常規(guī)使用，主要以改善癥狀為主[6]。

中醫(yī)對本病的認(rèn)識根據(jù)其臨床癥狀，多歸屬于“顫證”“骨繇”“痿病”“喑痱”等范疇[7]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！奔此霈F(xiàn)的肢體、頭部振搖之狀與脊髓小腦性共濟失調(diào)的表現(xiàn)相符。王清任《醫(yī)林改錯·腦髓說》言：“靈機記性在腦不在心”。腦布動覺之氣，主宰覺悟動作，腦髓空虛，無以散覺悟動作之氣則動作笨拙，行走不穩(wěn)[8]?！度彘T事親》強調(diào)：“痿病無寒”。《類證治裁》中論述虛痿可由奇經(jīng)八脈虛導(dǎo)致，奇經(jīng)八脈指督脈?！杜R證指南醫(yī)案·痿》鄒滋九按：“夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病”。《素問·脈解篇》曰：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”。中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧虛為本，痰濕壅滯、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，與肝脾腎關(guān)系密切[9]。歷代醫(yī)家認(rèn)為此病機關(guān)鍵為先天稟賦不足，或后天久病臟腑虛損，氣血津液虧虛，腦髓失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病[10]。

楊駿教授是安徽省中醫(yī)院主任醫(yī)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，安徽省學(xué)術(shù)研究帶頭人，國家名老中醫(yī)，第六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，國務(wù)院政府津貼獲得者。楊駿教授從事針灸醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)、科研40余年，形成了自己獨特的針灸治療思路和臨床模式，在國內(nèi)頗有名氣，為針灸臨床學(xué)術(shù)的發(fā)展及針灸走向世界做出了巨大的貢獻(xiàn)，楊教授基于經(jīng)典，勤于臨床，研精致思，對脊髓小腦性共濟失調(diào)的診療思路形成自己獨到的見解。臨床上善用“通督調(diào)神”理論治療脊髓小腦性共濟失調(diào)取得滿意療效，筆者有幸成為其學(xué)術(shù)繼承人，受益匪淺?，F(xiàn)將楊駿教授臨床治療脊髓小腦性共濟失調(diào)經(jīng)驗淺談如下：

督脈通調(diào)，陽氣得復(fù)

楊駿教授認(rèn)為脊髓小腦性共濟失調(diào)病位在腦，與督脈關(guān)系最為緊密，認(rèn)為許多腦部系統(tǒng)疾病的根本原因在于“髓海不足，神機失守”，通過通調(diào)督脈，使腦髓通達(dá)，神機復(fù)用，從而促進氣血的正常運行，使疾病向愈。從督脈的循行來看，起于少腹（即女子孕育胎兒之處，男子藏精之所），向下交會于任脈、沖脈，經(jīng)長強，行于后背正中，上至風(fēng)府，入屬于腦。《皇帝內(nèi)經(jīng)靈樞·營氣》云：“其之別者，上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也?！睆亩矫}的作用來看，《奇經(jīng)八脈考》：“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中……歷腰俞、陽關(guān)、命門、懸樞、脊中、中樞、筋縮、至陽、靈臺、神道、身柱、陶道、大椎，與手足三陽會和。上啞門，會陽維，入系舌本。上至風(fēng)府，會足太陽、陽維同入腦中。循腦戶、強間、后頂，上巔，歷百會、前頂、囟會、上星，至神庭，為足太陽、督脈之會。循額中至鼻柱，經(jīng)素髎、水溝，會手足陽明，至兌端，入齦交，與任脈、足陽明交會而終[11]”。由此看出，督脈聯(lián)系諸陽經(jīng)，總督諸陽，為“陽脈之督綱、陽脈之?！?。楊駿教授認(rèn)為督脈病態(tài)，全身經(jīng)絡(luò)氣血異常，臟腑皆有病態(tài)。脊髓小腦性共濟失調(diào)常表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、眩暈、震顫等一系列表現(xiàn)因其督脈失去對各經(jīng)的統(tǒng)攝，通過疏通督脈的陽氣，使總督諸陽功能恢復(fù)，髓海得充，進而促進神機的復(fù)用。

重視調(diào)神，神歸其室

楊駿教授治病首重“調(diào)神”，認(rèn)為治病必調(diào)神[12]，神是生命活動的主宰，正如《素問·移精變氣論》說：“得神者昌，失神者亡?！鄙袷菣C體生命存在的根本，行與神俱，神為主宰[13]。楊駿教授強調(diào)脊髓小腦性共濟失調(diào)根本在于“神機失守。”何為“神機？”楊教授認(rèn)為“機”乃人的五臟六腑、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)血脈，猶如機器；“神”乃體內(nèi)氣化活動的調(diào)控與主宰，通過調(diào)控，維持人體內(nèi)平衡?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸案谥姓撸簧駲C，神去則機息”[14]，《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。楊教授認(rèn)為一切腦部疾病的根源不外乎是神機失去了對人體生命活動的統(tǒng)帥和調(diào)節(jié)，調(diào)神的關(guān)鍵是促進神機的恢復(fù)，從而使患者的精神狀況得以調(diào)節(jié)，氣血得以正常運行。楊駿教授在治療SCA過程中善用“通督調(diào)神”思想，即通過疏通督脈陽氣以調(diào)節(jié)神機?！邦^者人之元首，人神之所注”，神明匯聚在腦，而督脈循行上“入絡(luò)于腦”，與腦聯(lián)系尤為密切[15]。督脈通調(diào)，氣血運行有道，腦髓得以濡養(yǎng)，使腦髓神機恢復(fù)正常得以調(diào)控全身之用。楊教授認(rèn)為“通調(diào)督脈”乃“調(diào)神”之首要，督脈調(diào)，神機得以發(fā)揮主宰作用，即“督脈調(diào)，司神明。”

取穴規(guī)律，督脈為主

基于上述理論依據(jù)，楊駿教授取穴首選督脈的百會、大椎、水溝、印堂、神庭、上星、風(fēng)府、啞門等，具體操作如下：①取百會、神庭、上星以毫針向后平刺0.8寸，大椎穴斜刺0.5寸，針刺得氣后留針40min，每10min捻轉(zhuǎn)、提插一次，施平補平瀉手法。②水溝穴向上斜刺0.3寸，印堂穴向下斜刺0.5寸，快速進針，針刺得氣后留針30min。③風(fēng)府、啞門穴向下頜方向緩慢刺入0.5寸，針刺得氣后留針30min，每10min捻轉(zhuǎn)一次，施平補平瀉手法。百會又名“三陽五會”，即手、足三陽經(jīng)及督脈的陽氣在此交會，五臟六腑氣血皆匯聚于此，穴居巔頂，聯(lián)系腦部，對調(diào)節(jié)腦部功能恢復(fù)有重要意義；大椎穴為“柱骨之會”、“三陽、督脈之會”，手、足三陽經(jīng)的陽熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽氣上入腦，使腦髓得以充養(yǎng)，神機得以復(fù)用，大椎穴是人體的十字路口，有著承上啟下的作用，大椎穴不通，氣血不能上榮于頭部；神庭穴在頭部，前發(fā)際正中直上0.5寸，一則本穴在腦海前庭，為神之所在，刺之具有安神益智之功效，二則本穴為督脈的上行之氣在此匯聚；水溝穴出自《針灸甲乙經(jīng)》又名鬼宮、鬼市[16]，屬督脈，楊教授善用水溝穴通調(diào)督脈經(jīng)氣，從而使疾病向愈；風(fēng)府、啞門乃督脈與陽維脈所交會，《針灸甲乙經(jīng)》云：“舌急難言，刺風(fēng)府主之”；啞門又名“舌厭”在項部，第一頸椎下，刺之能夠收引陽氣，陽氣以神為直接表現(xiàn)，神的好壞亦可反映出陽氣盛衰。諸穴合用旨在疏通督脈，激發(fā)督脈經(jīng)脈陽氣，陽氣充則腦髓充，腦髓充則司神明，臨床上在治療脊髓小腦共濟失調(diào)方面往往收到滿意效果。

組方遣藥，頗具特色

楊駿教授在組方遣藥方面獨具特色，從溫通陽氣著手輔以補益肝腎，活血化瘀，方用葛根30g，黃芪30g，鹿角霜6g先煎，熟地30g，狗脊20g，山茱萸10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，全蝎3g，川芎10g，甘草3g，三七粉10g 沖服，丹參12g，細(xì)辛3g，桂枝6g。劑中大量葛根、黃芪以補氣通陽，臣以鹿角霜、細(xì)辛、桂枝加強通陽之效，佐以熟地、狗脊、山茱萸補益肝腎，從而使腦髓濡養(yǎng)，神機復(fù)用。楊駿教授認(rèn)為久病必瘀，故使以桃仁、紅花、丹參、三七粉等活血化瘀之品，使瘀阻的腦脈通暢?？v觀整個配方，其特點是溫經(jīng)通陽，濡養(yǎng)臟腑，氣血運行如常。

心理疏導(dǎo)，每獲良效

楊駿教授重視“精神養(yǎng)生”，通過怡養(yǎng)心神、調(diào)攝情志?！端貑枴乎蝉氛摗贰笆扔麩o窮，而憂患不止，精神馳壞，榮泣衛(wèi)除，故神去而病不愈也[17]”，《內(nèi)經(jīng)》說：“精神不進，志意不治，故病不可愈[18]”。楊駿教授認(rèn)為在治療此類疾病中，特別強調(diào)神的作用。由于慢性病，病程多久，容易致郁，門診上很多此類的病人，神氣不定，針對此類的病人首先要定志安神。心理情緒對疾病的影響有多大，甚至?xí)?dǎo)致疾病因為情緒控制不佳而“無中生有”。如果治病不考慮患者心理因素，很難使疾病恢復(fù)。臨床上SCA多為久病，患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等，即時心理疏導(dǎo)很重要，真正做到“有時去治愈、常常去幫助、總是去安慰”。

醫(yī)案舉隅

杜某，女，40歲，2020年4月17日初診。主訴：漸進性行走不穩(wěn)3年?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因下始出現(xiàn)行走不穩(wěn)，伴雙下肢乏力，飲水嗆咳，患者未予重視及治療，后癥狀逐漸加重，于2018年4月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院，行相關(guān)檢查考慮小腦萎縮可能性大，予以“茴拉西坦0.2g 口服 一天三次”，后行走不穩(wěn)情況較前無減輕。2018年8月就診于安徽省中醫(yī)院顱腦MRI平掃+彌散示：腦干變細(xì)，小腦溝裂增寬。遂于2020年4月17日就診安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科?？滔掳Y：行走不穩(wěn)，搖晃不定，伴雙下肢乏力，飲水嗆咳，言語欠清，偶有頭暈，無肢體麻木抽搐，無咳嗽咳痰，飲食睡眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。查體：神志清楚，精神差，言語欠清，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，四肢肌張力正常，肱二頭肌腱反射（++），膝腱反射（++），閉目難立征閉眼睜眼均搖晃不穩(wěn)，水平眼震（-），指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，快速輪替動作笨拙，病理征未引出。中醫(yī)診斷：痿病。辯證：肝腎虧虛證。西醫(yī)診斷：脊髓小腦性共濟失調(diào)（SCA）。治法予以通督調(diào)神，補益肝腎。取穴：督脈的百會、大椎、水溝、印堂、神庭、上星、風(fēng)府、啞門。手法以平補平瀉為主，留針30min 每周治療3次，一個療程12次。處方：葛根30g，黃芪30g，鹿角霜6g先煎，熟地30g，狗脊20g，山茱萸10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，全蝎3g，川芎10g，甘草3g，三七粉10g 沖服，丹參12g。用法用量：7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

二診：2020年4月24日，患者仍行走不穩(wěn)，自訴雙下肢乏力癥狀減輕，飲水嗆咳次數(shù)減少，頭暈癥狀加重，繼續(xù)原針刺方案治療，患者頭暈加重，中藥加用桂枝6g細(xì)辛3g以加強通陽作用，使清陽上升。

三診：2020年5月1日，患者行走不穩(wěn)較前稍有好轉(zhuǎn)，偶有頭暈不適感，睡眠可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，言語清晰，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5級，四肢肌張力正常，膝腱反射正常，閉目難立征：睜眼可、閉目搖晃不穩(wěn)，指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)，快速輪替動作稍笨拙，病理征未引出。繼續(xù)維持原方案至今。

按：脊髓小腦性共濟失調(diào)又名脊髓小腦萎縮癥，多表現(xiàn)行走不穩(wěn)、震顫、構(gòu)音障礙，中醫(yī)對此認(rèn)識多屬“痿病”、“顫證，多因肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)。楊駿教授以通陽調(diào)神出發(fā)，針?biāo)幒嫌茫⊙ㄖ饕远矫}，百會、大椎、水溝、印堂、神庭、上星、風(fēng)府、啞門諸穴合用激發(fā)督脈陽氣，腦為諸陽之會，腦主陽，陽氣充則腦髓充，腦髓充則司神明，神歸其室又可發(fā)揮其主宰的作用。

結(jié)語

脊髓小腦性共濟失調(diào)多為遺傳性疾病，目前西醫(yī)對此病尚無確切療法[19]，中醫(yī)主要通過針刺、中藥等治療，往往效果滿意[20]，楊駿教授基于前人經(jīng)驗，鉆研經(jīng)典，認(rèn)為此病的本源在“髓海不足、神機失守”，在此基礎(chǔ)上以“通督調(diào)神”理論為依據(jù)，穴位主選督脈的百會、大椎、印堂、水溝、神庭等以達(dá)到安神定智之效。加以中藥以達(dá)到溫經(jīng)通脈、通督養(yǎng)陽之功效，輔之以心理調(diào)攝往往臨床療效甚佳，“通督調(diào)神”思想也為我們在治療其他各種復(fù)雜的腦部疾病中提供了思路。