TAPP聯(lián)合腹壁小切口技術在難復位腹股溝嵌頓疝急診手術患者中的應用

何守敏 傅軍 劉建郭 鄭清盛 王梽 王守銘

[摘要] 目的 分析腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（Transabdominal preperitoneal，TAPP）聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術治療急性難復位腹股溝嵌頓疝的臨床療效。 方法 回顧性分析福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院2017年8月～2019年8月應用TAPP聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術治療的12例難復位腹股溝嵌頓疝急診患者，均為單側斜疝嵌頓，疝內容物在腔鏡下用器械輔助無法完全返納，遂取內環(huán)處腹股溝區(qū)小切口，返納疝內容物，再完成TAPP術。觀察患者術中出血量、手術時間、住院天數(shù)及術后并發(fā)癥情況。 結果 嵌頓疝內容物10例為小腸，2例為大網膜。其中1例完成TAPP術后，發(fā)現(xiàn)小腸壞死，另取臍部小切口完成壞死小腸切除吻合。12例患者均順利完成手術，術中出血量10～30 mL，平均（20.1±3.2） mL;手術時間80～125 min，平均（95.2±20.6） min。術后腹股溝區(qū)血清腫1例，陰囊積液2例，無腹股溝區(qū)頑固性疼痛、缺血性睪丸炎、腹腔感染、腸梗阻及切口感染病例。經過對癥處理后，1周內陰囊積液及血清腫癥狀趨于消失。住院時間平均（4.0±1.2）d，隨訪3～24個月未見疝復發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛及補片感染病例。 結論 TAPP聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術治療難復位腹股溝嵌頓疝具有康復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，如果嚴格掌握適應證，可在臨床廣泛應用。

[關鍵詞] 疝;腹股溝;嵌頓;疝修補術;腹腔鏡檢查;急診手術

[中圖分類號] R726.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0047-03

The application of TAPP combined with abdominal wall small incision technology to emergency operation for the patients with difficult reduction inguinal incarcerated hernia

HE Shoumin? ?FU Jun? ?LIU Jian'guo? ?ZHENG Qingsheng? ?WANG Zhi? ?WANG Shouming

Department of General Surgery， The People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，? Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP） hernia repair combined with abdominal wall small incision hybrid technology in the treatment of acute difficult reduction inguinal incarcerated hernia. Methods A retrospective analysis was made on 12 patients with difficult reduction inguinal incarcerated hernia who were treated through TAPP combined with abdominal wall small incision hybrid technology in The People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from August 2017 to August 2019. All the patients had unilateral indirect inguinal incarcerated hernia. The contents of hernia could not be completely returned with the aid of instruments under endoscopy. Therefore， a small incision in the inguinal region at the inner ring was made to return the contents of hernia before TAPP was completed. The intraoperative blood loss， operation time， hospitalization days and postoperative complications of the patients were observed. Results The contents of incarcerated hernia were small intestine in 10 cases and greater omentum in 2 cases. One of them had necrosis of small intestine detected after TAPP， and another small incision was made in umbilical region to complete resection and anastomosis of necrotic small intestine. All the 12 patients successfully completed the operation. The intraoperative blood loss was 10-30 ml， with an average of （20.1±3.2） mL. The operation time was 80-125 min， with an average of （95.2±20.6） min. After operation， inguinal seroma was found in 1 case， scrotal effusion in 2 cases， and there was no case of intractable pain in inguinal region， ischemic orchitis， abdominal infection， intestinal obstruction and incision infection. After targeted treatment， the symptoms of scrotal effusion and seroma tended to disappear within one week. The average hospitalization time was（4.0±1.2） d， and no case of recurrence of hernia， chronic pain in inguinal region and sticking patch infection was found during 3 to 24 months of follow-up. Conclusion TAPP combined with abdominal wall small incision hybrid technique has the advantages of fast recovery and fewer traumas in the treatment of difficult reduction inguinal incarcerated hernia. If the strict indications are mastered， it can be applied widely in clinical practice.

[Key words] Hernia; Inguinal; Incarceration; Hernia repair; Laparoscopy; Emergency surgery

難復位腹股溝嵌頓疝是常見的普外科急腹癥，在腹股溝疝中的發(fā)生率為0.3%～2.9%[1]，排除有些發(fā)病時間短，可以手法復位的病例，均需急診手術治療。以往在難復位腹股溝嵌頓疝急診手術時，多采用傳統(tǒng)開放手術，患者術后存在切口疼痛、恢復慢、遺漏腸管壞死及遠期疝復發(fā)需要再次手術等并發(fā)癥，有諸多不便之處。隨著腹腔鏡檢查治療技術的廣泛普及，本研究嘗試在難復位腹股溝嵌頓疝急診手術患者中應用TAPP聯(lián)合腹壁小切口技術一期修補治療，效果良好，本文分析2017年8月～2019年8月由于難復位腹股溝嵌頓疝入院行急診手術的12例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例患者中，男11例，女1例，年齡24～75歲，平均（63.00±15.32）歲，體質量指數(shù)（BMI）（24.2±2.5） kg/m2;均無復發(fā)疝，既往無嚴重心、肺基礎病，能耐受腹腔鏡手術，無下腹部手術病史，全部病例均為難復位嵌頓斜疝;排除術前可以手法復位、術中麻醉后內環(huán)肌肉松弛自動復位及術中通過手術器械牽拉及切開內環(huán)口復位的病例。嵌頓時間6～22 h，平均（12.00±3.21）h，臨床癥狀表現(xiàn)為腹股溝區(qū)難復位腫塊，男性患者多墜入陰囊，均有腹股溝區(qū)疼痛，嚴重者甚至有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等。嵌頓疝內容物10例為小腸，2例為大網膜。

1.2 術前準備

患者入院完善生化、血常規(guī)、凝血功能、常規(guī)心電圖、胸部正位片、腹股溝區(qū)彩色多普勒超聲或全腹部CT平掃等術前檢查，初步判斷嵌頓疝內容物活力及是否存在腹腔積液，術前常規(guī)留置尿管，行氣管插管全身麻醉。術前、術后預防性應用抗生素24 h。

1.3手術方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，頭低腳高，患側略高。常規(guī)消毒鋪巾后，于臍上緣行橫切口，長度約1 cm，穿刺置入10 mm Trocar，維持氣腹壓力在12～13 mmHg，腹腔鏡直視下分別于兩側腹直肌外側緣平臍處穿刺置入5 mm Trocar，腹腔鏡腹腔內探查明確難復位嵌頓疝的類型及疝內容物的性質、卡壓情況（封三圖5），先嘗試用手從外部輔助壓迫內環(huán)口，結合紗布包裹無損傷鉗協(xié)助，將嵌頓腸管往腹腔內牽拉，勿使用暴力牽拉（因腸管嵌頓易致腸管炎癥水腫，腸壁變薄，暴力牽拉腸管易致腸壁撕裂出血，甚至腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生）。如果仍無法返納，可以向內環(huán)口外側嵌頓粘連處稍切開，注意勿損傷嵌頓處的腸管及附近的腹壁下血管。有些嵌頓疝嵌頓致密，疝囊巨大，甚至遠側延伸至外環(huán)近陰囊處，經過上述兩種方法仍不能回納，遂采取聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術輔助返納難復位的嵌頓疝。腹壁小切口位于腹股溝區(qū)內環(huán)口處，取長度約3 cm平行腹股溝區(qū)小切口，逐層切開至腹外斜肌腱膜，切開松解內環(huán)口嵌頓致密處，復位嵌頓的疝內容物。如嵌頓疝內容物為腸管，注意其血供情況，如不能確定腸管壞死，可向腹腔內注入溫鹽水1000 mL浸泡可疑腸管，觀察腸管蠕動情況及顏色變化。然后于疝環(huán)上方約2 cm處切開腹膜，注意避開水腫粘連處，內側不超過臍內側韌帶，外側至髂前上棘?？紤]到難復位嵌頓疝疝囊多巨大，完全剝離疝囊易致術區(qū)水腫滲血，且耗時長、難度大，故本研究術中遠端疝囊均予橫斷（封三圖6），但要注意遠端疝囊斷端徹底止血，防止術后陰囊血腫。分離腹膜前間隙（封三圖7），注意腹膜前重要結構如腹壁下血管、髂血管的識別，防止誤損傷，使用巴德10 cm×15 cm 3DMAX補片覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域（封三圖8）。

TAPP完成后，在腹腔內繼續(xù)觀察疝內容物，其中本組2例嵌頓的疝內容物為大網膜，大網膜返納后無壞死及出血發(fā)生;余10例嵌頓的疝內容物為小腸，返納小腸后，其中9例腸管顏色及蠕動功能均恢復正常，只有1例顏色變紫黑色，腸壁失去張力，無蠕動，相應系膜終末動脈無搏動，于腸系膜根部處注射2%利多卡因后，觀察20 min仍未見腸管顏色及功能恢復，判斷腸管壞死，遂于臍部縱行延長切口約3 cm，完成壞死小腸的切除吻合?？p合關閉切口前注意吸凈腹腔液體，常規(guī)留置盆腔引流管1根。術后常規(guī)腹股溝區(qū)沙袋壓迫，術后第1天下床活動，術后1～2 d引流量少于20 mL后予以拔除引流管。

1.4觀察指標

觀察患者術中出血量、手術時間及住院天數(shù)，對患者的術后并發(fā)癥情況進行分析。

2 結果

12例患者均順利完成手術，手術時間80～125 min，平均（95.2±20.6） min;出血量10～30 mL，平均（20.1±3.2）mL;住院時間3～5 d，平均（4.0±1.2）d。術后發(fā)生陰囊積液2例，其中1例經穿刺處理后消失，1例抬高陰囊后吸收;發(fā)生腹股溝血清腫1例，經保守治療自行吸收。術后無腹股溝區(qū)頑固性疼痛、缺血性睪丸炎、腹腔感染、腹腔出血、腸梗阻及切口感染發(fā)生。隨訪3～24個月未見疝復發(fā)、腹股溝區(qū)慢性疼痛及補片感染病例。

3 討論

難復位腹股溝嵌頓疝為普外科的常見急癥，由于患者發(fā)病年齡較大、基礎病較多，如果發(fā)生絞窄性腸壞死、腸穿孔、中毒性休克等嚴重并發(fā)癥，死亡率可高達3.1%[2]，因此難復位腹股溝嵌頓疝無論發(fā)生部位及腫塊大小，均需急診手術干預。嵌頓疝的治療中，關鍵是疝內容物的處理，疝內容物如何返納，是否需要行腸切除等，存在諸多不確定因素，手術方式及術中是否需要放置補片一直存有爭議。

腹腔鏡疝修補術通過腹膜前修復缺損，完全覆蓋恥骨肌孔，且術后疼痛輕，恢復快，切口感染率低，近年得到快速普及。全腹膜外疝修補術（Totally extraperitoneal，TEP）及腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（Transabdominal preperitoneal，TAPP）是目前最常用的腹腔鏡疝修補術[3-4]。對于難復位腹股溝嵌頓疝，以往多采用開放手術治療，Siow等[5]嘗試對嵌頓疝行腹腔鏡下腹股溝疝修補術，取得了較好的療效。在難復位腹股溝嵌頓疝的治療中，應選擇TAPP還是TEP？TEP完全在腹膜外操作，不進入腹腔，嵌頓疝時腹膜前操作空間變小，且無法判斷疝內容物的來源及性質，如果主動行腹膜切開探查疝內容物，后續(xù)還要縫合腹膜，操作難度及風險大。Trevisonno等[6]應用TEP治療嵌頓疝取得成功，但本研究未采用。由于TAPP可以進入腹腔全面探查，明確疝的類型及疝內容物的來源，操作空間大，有助于疝內容物的返納，可以對返納的疝內容物進行進一步觀察，避免漏診及誤診的發(fā)生，與開放手術相比明顯降低腸切除的比例[7]。因此本研究對難復位嵌頓疝采取TAPP，但是并非所有的難復位疝內容物在腹腔鏡下均能復位，腹腔鏡下行嵌頓疝復位仍存在風險，特別是難復位腹股溝嵌頓斜疝由于嵌頓時間較長，往往內環(huán)水腫緊致，此時嵌頓腸管張力較高，外部手法按壓結合腹腔器械牽拉，或者內環(huán)口外側切開松解及復位過程中極易引起腸壁撕裂、出血穿孔，甚至腸瘺等嚴重后果。雜交技術在切口疝中的應用上取得了良好的效果[8-9]，故借鑒此經驗，在難復位腹股溝嵌頓斜疝上運用TAPP聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術，快速返納疝內容物及完成修補術，降低了腹腔鏡下返納疝內容物的難度，又避免了開放手術的大切口。在難復位腹股溝嵌頓斜疝疝內容物的返納上，如果經過腹腔內操作確定返納較困難，不可強行返納，應果斷采取聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術返納疝內容物，可以減少手術時間，降低手術難度及風險，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

對于難復位腹股溝嵌頓疝，特別是疝內容物為小腸，如果術中行小腸切除，是否能夠放置補片，是否可以行一期修補，目前尚有一定爭論[10]。既往考慮到嵌頓疝急診手術時容易導致菌群移位，手術區(qū)域污染，補片修補是相對禁忌證，我國2014版的成人腹股溝疝診療指南中對嵌頓疝行急診手術不推薦使用材料，對有污染可能的手術不推薦使用不吸收材料進行修補[11]。近年來研究表明，嵌頓疝急診手術治療中，即使在小腸切除的情況下，只要術區(qū)處于清潔或相對清潔狀態(tài)，補片并不增加手術部位感染率[12]，術后復發(fā)率較非補片修補明顯降低[13-14]，所以避免嵌頓疝術后復發(fā)是需要考慮的一個因素。本研究認為嵌頓疝放置補片術后總體益處大于非補片修補，但如果嵌頓疝術區(qū)有腸液外溢，腸管壞死范圍大，腹腔污染嚴重，是放置補片的絕對禁忌證。本研究中12例嵌頓疝有10例疝內容物為小腸，術中發(fā)現(xiàn)1例小腸壞死，無發(fā)生腸液外溢，術區(qū)處于相對清潔狀態(tài)，完成TAPP修補后，另取臍部小切口完成壞死小腸切除吻合，小腸操作區(qū)域遠離補片修補位置，確保腹膜縫合牢固，保持腹膜的完整性。溫鹽水常規(guī)沖洗腹腔及切口，已經證實可以有效降低感染發(fā)生率[15]，本研究術后常規(guī)沖洗腹腔及放置引流管，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)補片及切口感染。

綜上所述，TAPP聯(lián)合腹壁小切口的雜交技術一期修補治療難復位腹股溝嵌頓疝，療效良好，具有康復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，手術安全可行，但必須在嚴格掌握適應證的前提下進行。本研究病例數(shù)少，遠期療效需要大樣本長期隨訪，需要進一步的多中心前瞻性隨機對照研究來證實。

[參考文獻]

[1] Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias[J].Hernia，2010，14（3）：259-264.

[2] Huerta S，Pham T，F(xiàn)oster S，et a1.Outcomes of emergent inguinal hernia repair in veteran octogenarians[J].Am Surg，2014，80（5）：479-483.

[3] Tzovaras G，Symeonidis D，Koukoulis G，et a1.Long-term results after laparoscopic transabdominal preperitoneal（TAPP） inguinal hernia repair under spinal anesthesia[J].Hernia，2012，16（6）：641-645.

[4] Sajid MS，Caswell J，Singh KK.Laparoscopic versus open preperitoneal mesh repair of inguin al Hernia： an integrated systematic review and Meta-analysis of published randomized controlled trials[J].Indian J Surg，2015，77（Suppl3）：S1258-S1269.

[5] Siow SL，Mahendran HA，Hardin M，et a1.Laparoscopic transabdominal approach and its modified technique for incarcerated scrotal hernias[J].Asian J Surg，2013，36（2）：64-68.

[6] Trevisonno M，Kaneva P，Watanabe Y，et al.Current practices of laparoscopic inguinal hernia repair：a population-based analysis[J].Hernia，2015，19（5）：725-733.

[7] Bittner R，Arregui ME，Bisgaard T，et a1.Guidelines for laparoscopic TAPP and Endoscopic TEP treatment of inguinal hernia[International Endohernia Society（IEHS）[J].Surg Endosc，2011，25（9）：2773-2843.

[8] Yoshikawa K，Shimada M，Kurita N，et al.Hybrid technique for laparoscopic incisional ventral hernia repair combining laparoscopic primary closure and mesh repair[J].Asian J Endosc Surg，2014，7（3）：282-285.

[9] 羅文，王勇，段鑫.開放手術聯(lián)合腹腔鏡技術治療腹壁嵌頓性或絞窄性切口疝11例療效分析[J].中國實用外科雜志，2015，36（5）：563-565.

[10] 張晨波，李建文.應用腹腔鏡技術治療腹股溝嵌頓疝爭議與挑戰(zhàn)[J].中國實用外科雜志，2015，35（5）：502-505.

[11] 中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014年版）[J].中國實用外科雜志，2014，34（6）：484-486.

[12] Andresen K，Bisgaard T，Kehlet H，et al.Reoperation rates for laparoscipic VS open repair of femoral hernias in Denmark：a nationwide analysis[J].JAMA Surg，2014， 149（8）：853-857.

[13] Tatar C，Tuzun IS，Karsidag T，et a1.Prosthetic Mesh Repair for Incarcerated Inguinal Hernia[J].Balkan Med J，2016，33（4）：434-440.

[14] Bessa SS，Abdel-fattah MR，Al-Saye s IA，et a1.Results of prosthetic mesh repair in the emergency management of the acutely incarcerated and/or strangulated groin hernias：a 10-year study[J].Hernia，2015，19（6）：909-914.

[15] Kulacoglu? H.Hernia，mesh，and topical antibiotics，especially gentamycin：seeking the evidence for the perfect outcome[J].Front Surg，2015，1：53.

（收稿日期：2019-12-11）