盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能康復(fù)的作用

周慧青 劉瑩瑩 應(yīng)英

[摘要] 目的 探討盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能康復(fù)的作用。方法 選取2015年1月～2018年12月康復(fù)治療部治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者84例，采用拋硬幣法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各42例。對(duì)照組患者予以膀胱功能訓(xùn)練，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加盆底肌電刺激法，兩組均干預(yù)8周。觀(guān)察兩組治療前后最大排尿量、最大尿流率及殘余尿量，并比較兩組患者膀胱功能的恢復(fù)情況。 結(jié)果 治療8周后，兩組患者最大排尿量及最大尿流率較前明顯上升，殘余尿量較前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組患者上升或下降幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）;同時(shí)聯(lián)合組患者膀胱功能恢復(fù)情況（95.24%）明顯好于對(duì)照組（80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P<0.05）。 結(jié)論 盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果確切，能明顯改善膀胱排尿的功能，減少殘余尿量。

[關(guān)鍵詞] 脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱;膀胱功能訓(xùn)練;盆底肌電刺激法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）19-0006-04

Effect of pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training on bladder function recovery in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury

ZHOU Huiqing1? ?LIU Yingying1? ?YING Ying2

1.Department of Rehabilitation Treatment， Taizhou Enze Medical Center（Group）， Luqiao Hospital， Taizhou 318050， China; 2.Department of Pain Rehabilitation， Taizhou Enze Medical Center（Group）， Luqiao Hospital， Taizhou? ?318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training on bladder function recovery in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 84 patients with neurogenic bladder after spinal cord injury from January 2015 to December 2018 in rehabilitation deparment were selected， and were divided into the combined group（42 cases） and the control group（42 cases） by coin toss method. The patients in the control group underwent bladder function training. The observation group was treated with pelvic floor muscle stimulation on the basis of the treatment in the control group. Both groups were treated for 8 weeks. The maximum urine output， maximum urinary flow rate and residual urine volume before and after treatment were observed， and the recovery of bladder function was compared. Results After 8 weeks of treatment， the maximum urinary output and maximum urinary flow rate of the two groups were significantly higher than those before， and the residual urine volume was significantly lower than that before（P<0.05 or P<0.01）， and the increase or decrease of the combined group was higher than that of the control group（P<0.05）. The recovery of bladder function was significantly higher in the combined group（95.24%） than that in the control group （80.95%）， the difference was significant（χ2=4.09， P<0.05）. Conclusion The pelvic floor muscle stimulation combined with bladder function training is effective in patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. It can improve the function of bladder urination and reduce residual urine volume.

[Key words] Spinal cord injury; Neurogenic bladder; Bladder function training; Pelvic floor muscle stimulation

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷的主要并發(fā)癥，由此可誘發(fā)尿潴留、尿路感染及尿毒癥等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如不及時(shí)處理可危及生命，是引起患者后期死亡的主要原因之一[1-2]。因此，對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者，盡早恢復(fù)其膀胱貯尿及排尿雙重功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)其治療康復(fù)起重要作用[3-4]。膀胱功能訓(xùn)練法是目前治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的最常用康復(fù)方法，但部分患者效果仍欠理想[5-6]。而近年來(lái)興起的盆底肌電刺激法是一種新型非侵入性治療方法，用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱亦取得了較好的效果，但兩者聯(lián)合應(yīng)用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多[7-8]。本研究觀(guān)察了盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能康復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月～2018年12月我院康復(fù)治療部治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）符合2006版中的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[10]中相關(guān)脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)查體、CT或MRI檢查證實(shí);（2）均伴有不同程度的排尿功能障礙，且膀胱殘余尿≥100 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）尿道狹窄、尿道結(jié)石、前列腺疾病等原因引起排尿功能障礙;（2）伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病者;（3）既往有嚴(yán)重腎病、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)等疾病。采用拋硬幣法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各42例，兩組患者的性別、年齡、損傷程度及損傷節(jié)段等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者予以膀胱功能訓(xùn)練，包括：（1）間歇性導(dǎo)尿：幫助患者進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，并嚴(yán)格控制患者的飲水量（<2000 mL/d）。開(kāi)始導(dǎo)尿間隔約4～6 h，后逐漸延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，當(dāng)殘余尿<50 mL時(shí)，可考慮停止間歇導(dǎo)尿;（2）反射性排尿訓(xùn)練：尋找排尿刺激點(diǎn)，對(duì)恥骨上部、大腿上1/3內(nèi)側(cè)等腰骶皮膚神經(jīng)節(jié)段輕叩，刺激膀胱，拉扯陰毛，擠壓陰蒂或陰莖，誘發(fā)膀胱反射收縮;（3）Crede擠壓法：用Crede擠壓法由膀胱底向體部環(huán)形按摩膀胱3～5 min，由輕而重，待膀胱縮成球狀，再把雙手重疊于膀胱上慢慢向恥骨后下方擠壓，促進(jìn)排尿。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加盆底肌電刺激法，方法：將治療電極置于直腸或陰道內(nèi)約5～7 cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，20 min/次，2次/d，每周治療5 d，休息2 d。兩組均干預(yù)8周。觀(guān)察兩組治療前后最大排尿量、最大尿流率及殘余尿量變化，并比較膀胱功能恢復(fù)情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

最大排尿量、最大尿流率及殘余尿量評(píng)估：最大排尿量是將每次排尿量用量杯進(jìn)行計(jì)量，取最大值。采用尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定最大尿流率和殘余尿量。

膀胱恢復(fù)情況評(píng)估[12]：根據(jù)膀胱功能恢復(fù)情況分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：排尿無(wú)明顯異常，當(dāng)有尿意時(shí)，患者能自控，不存在遺尿、滴尿現(xiàn)象;有效：當(dāng)產(chǎn)生模糊尿意時(shí)，患者能自控，有遺尿現(xiàn)象;無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行О@效和有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后最大排尿量、最大尿流率及殘余尿量比較

治療前兩組患者最大排尿量、最大尿流率及殘余尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后，兩組患者最大排尿量及最大尿流較前明顯上升，殘余尿量較前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且聯(lián)合組患者上升或下降幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組膀胱功能恢復(fù)功能情況比較

治療8周后，聯(lián)合組患者膀胱功能恢復(fù)情況（95.24%）明顯好于對(duì)照組（80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脊髓損傷是脊柱損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多是因?yàn)榧怪钦酆?，椎體移位或髓骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓和脊神經(jīng)受壓，往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙。脊髓損傷不僅會(huì)給患者本人帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害，還會(huì)對(duì)整個(gè)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后重要的合并癥之一，處理最棘手，其發(fā)生機(jī)制主要是由于脊髓損傷常影響膀胱的神經(jīng)支配，引起膀胱正常生理功能發(fā)生障礙[13-15]。目前臨床上對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱常采用長(zhǎng)期留置尿管進(jìn)行治療，而導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置不僅可導(dǎo)致慢性膀胱攣縮、膀胱收縮擴(kuò)張下降及腎積水，而且可引起尿路感染、腎盂腎炎及腎積膿等并發(fā)癥，妨礙和延遲膀胱反射的建立，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，是妨礙和延遲膀胱反射的建立[16-17]。目前對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有效的治療方法，常規(guī)治療方法很難使脊髓損傷后患者的膀胱功能恢復(fù)正常[18-19]。

膀胱功能訓(xùn)練法是目前公認(rèn)的科學(xué)的尿路管理方法，采用間歇導(dǎo)尿計(jì)劃可減少導(dǎo)尿管對(duì)尿道及膀胱的刺激，減輕尿路炎發(fā)生;并根據(jù)排尿情況動(dòng)態(tài)調(diào)整導(dǎo)尿頻率，使膀胱和尿道括約肌周期性擴(kuò)張和收縮，使其處于近似的生理平衡狀態(tài)，減少尿液反流，減少殘余尿[20-21];采用反射性排尿訓(xùn)練和Crede擠壓法等膀胱功能訓(xùn)練方法，不僅能增強(qiáng)盆底肌收縮力，促使盆底肌群能夠規(guī)律收縮，抑制逼尿肌不自主收縮，尋找排尿觸發(fā)點(diǎn)，有利于引導(dǎo)排尿，而且通過(guò)膀胱擠壓排空尿，有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，進(jìn)一步減少殘余尿的發(fā)生，保護(hù)腎功能，并可以反射性調(diào)節(jié)大腦及脊髓相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞的功能，重建下尿路儲(chǔ)尿和排尿的功能，對(duì)恢復(fù)膀胱自主排尿起重要作用，有利于改善預(yù)后[22-23]。盆底肌電刺激法是一種非侵入性功能性電刺激方法，將電極頭插入陰道或肛門(mén)內(nèi)通過(guò)低頻電流刺激盆底肌，能重建該部位神經(jīng)肌肉興奮性，促使盆底肌群規(guī)律收縮，加強(qiáng)尿道周?chē)∪馐湛s，并同時(shí)刺激陰部神經(jīng)的傳入纖維，通過(guò)神經(jīng)元連接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核興奮，抑制逼尿肌收縮作用，使其更易于接受上方損傷脊髓微弱的下行傳導(dǎo)，神經(jīng)元進(jìn)一步抑制逼尿肌不自主收縮，強(qiáng)化括約肌的控尿能力，從而促進(jìn)有效排尿[24-26];同時(shí)電刺激沖動(dòng)上行至胸腰段，使交感神經(jīng)元興奮，α-受體使膀胱頸及尿道近端收縮，進(jìn)一步增加尿道關(guān)閉功能[27-30]。本研究顯示治療8周后，聯(lián)合組患者最大排尿量及最大尿流率上升的幅度較對(duì)照組更顯著，殘余尿量下降幅度較對(duì)照組更顯著，且聯(lián)合組患者膀胱功能恢復(fù)情況（95.24%）明顯好于對(duì)照組（80.95%），提示盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果明顯優(yōu)于單純的膀胱功能訓(xùn)練，且改善膀胱排尿的功能，減少殘余尿量。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療是極其復(fù)雜的綜合工程，目前尚未找到一種療法可以使神經(jīng)源性膀胱功能完全恢復(fù)。盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練為治療下尿路功能障礙提供了一種頗具前景的途徑，但仍需不斷研究和完善。

總之，盆底肌電刺激法聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練用于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的臨床效果確切，能改善膀胱排尿的功能，減少殘余尿量。但本研究畢竟是單中心的研究，且納入的樣本數(shù)偏小，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果有待多中心及大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-06-17）