丙種球蛋白聯(lián)合雷公藤多苷治療兒童過敏性紫癜性腎炎的效果及對尿蛋白、尿紅細胞的影響

程雪蓮， 陳振輝， 包逢源

南陽市中心醫(yī)院兒科(河南南陽 473000)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一種較為常見的毛細血管炎性反應，其中兒童人群屬于該類疾病的高發(fā)人群[1-2]。由于過敏性紫癜的發(fā)生及擴散，可以對人體多種器官構成損傷，較為常見的如皮膚，腎臟，關節(jié)以及消化系統(tǒng)等[3]。其中過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)就是比較典型的皮膚紫癜合并腎臟損傷的綜合征，罹患該種疾病的患者多合并出現(xiàn)血壓增高，浮腫以及蛋白尿和血尿的出現(xiàn)，對人體健康構成嚴重的威脅[1,4]。有研究結果顯示，過敏性紫癜性腎炎在繼發(fā)性腎小球疾病患者人群中的發(fā)病率已經(jīng)超過10%[5]。該種疾病的治療較為困難，由于缺乏病因研究的確定結論，因此在實際臨床工作中，多采用藥物進行患者的癥狀控制，但是由于罹患該類疾病的患者，病因，病情以及自身免疫情況的差異較大，所以過敏性紫癜性腎炎的遠期治療效果缺乏保障[6-7]。在實際臨床工作中，采用何種方案可以既保證患者的病情得到控制，又保護腎臟功能，成為一個始終被醫(yī)學界所關注的問題。目前針對過敏性紫癜性腎炎利用糖皮質(zhì)激素與強的松進行聯(lián)合治療一般被認為是一線方案，但是實際所取得的效果不是很理想，所以對新式治療方法的尋找，依舊是醫(yī)學工作者的努力方向。丙種球蛋白在近些年以來被使用到過敏性紫癜性腎炎患兒的治療過程中，有文獻報道顯示，該種藥物的使用可以有效抑制病情進展，逆轉腎臟的損傷，改善預后，具有一定的使用價值[8]。而雷公藤多苷是一種中藥提取物，目前已經(jīng)顯示，雷公藤多苷對于過敏性紫癜性腎炎也具有一定的療效[9]，但是兩者在聯(lián)合使用的情況下，對治療效果產(chǎn)生的影響，尚缺乏文獻報道。有鑒于此，本研究選擇在我院接受治療的過敏性紫癜性腎炎的患兒98例的資料進行分析，對丙種球蛋白結合雷公藤多苷對兒童過敏性紫癜性腎炎的預后效果及對尿蛋白、尿紅細胞的影響進行探討，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月至2018年11月之間在我院接受治療的過敏性紫癜性腎炎的患兒98例的資料進行分析。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，全部患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

納入標準：(1)確診為過敏性紫癜性腎炎，診斷標準參考中華醫(yī)學會兒科分會所制度的過敏性紫癜性腎炎診斷標準[10]；(2)在我醫(yī)院接受治療，年齡在2～12周歲；(3)首次發(fā)病，在近期未使用免疫抑制劑或者其他有可能對結果產(chǎn)生影響的藥物。

排除標準：(1)具有凝血障礙或者遺傳性出血疾病；(2)無法保證治療的依從性，無法獲取數(shù)據(jù)；(3)對所使用藥物過敏。

依據(jù)隨機數(shù)字的方法，將全部患兒分為對照組(n=49)與觀察組(n=49)。兩組一般臨床資料對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的一般臨床資料對比

1.2 方法 全部患兒入院后給予常規(guī)治療，主要包括激素治療、抗組胺治療、抗血小板凝集治療、對癥支持治療等。給予患兒口服雙嘧達莫片(輔仁藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20073360，25 mg/片)，服用3次/d，每次劑量為1 mg/kg。

對照組患兒給予丙種球蛋白(上海萊士，國藥準字SF20023011，2500 mg/支)，具體如下：每天給予注射1次，每次劑量為400 mg/kg。

觀察組患兒在對照組基礎上給予雷公藤多苷(魯南厚普制藥有限公司，國藥準字Z37020344，10 mg/片)，具體如下：口服3次/d，每次劑量為1 mg/kg。

兩組患兒的治療時間均為2個月。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組患兒治療前后的凝血指標，包括凝血酶原時間、纖維蛋白原水平、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)4個指標。(2)對比兩組患兒治療前后的24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞水平。(3)對比兩組患兒治療前后的腎功能損傷比例。其中腎功能損傷的標準如下：尿轉鐵蛋白正常值在0.001～5 mg/L之間，尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶的正常值在0.3～12 IU/L之間，尿β2微球蛋白的正常值在0.1～25 mg/L之間。如果以上指標其中任意一項出現(xiàn)異常則判定為腎功能損傷[11]。(4)對比兩組患兒的治療效果。本研究將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效共4個級別[12]。治愈的標準為患兒經(jīng)過治療后，臨床癥狀完全消失，尿蛋白陰性，24 h尿蛋白定量等于或低于0.2 g，尿中未見紅細胞，腎功能正常。顯效的標準為患兒經(jīng)過治療后，大部分臨床癥狀消失，24 h尿蛋白定量低于1.0 g但高于0.3 g，24 h尿紅細胞在4～10個之間。有效的標準為患兒經(jīng)過治療后，臨床癥狀明顯好轉，24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞數(shù)值均降低超過25%及以上。不符合以上標準的為無效。(5)對比兩組患兒在治療過程中的不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后的凝血指標對比 經(jīng)過治療后，兩組患兒的凝血指標均改善，觀察組的改善幅度大于對照組(t=-2.783、2.377、3.624、3.157，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的凝血指標對比

2.2 兩組患兒治療前后的24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞水平對比 經(jīng)過治療后，兩組患兒的24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞水平均下降，觀察組的下降幅度大于對照組(t=7.766，9.666，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞水平對比

2.3 兩組患兒治療前后的腎功能損傷比例對比 治療后，兩組患兒的腎功能損傷比例均增高，觀察組的增高幅度小于對照組(2=4.298，P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的腎功能損傷比例對比 例(%)

2.4 兩組患兒的治療效果對比 觀察組的治療效果優(yōu)于對照組(Z=2.451，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的治療效果對比 例(%)

2.5 兩組患兒在治療過程中的不良反應情況對比 兩組各類不良反應發(fā)生率數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒在治療過程中的不良反應情況對比 例(%)

3 討論

過敏性紫癜性腎炎在臨床工作中是較為高發(fā)的繼發(fā)性腎功能損傷性疾病之一，患者的臨床標準較為典型，一般均具有蛋白尿、血尿，皮膚明顯的紫癜和出血性腸炎等[13-14]。對于該種疾病的病因研究盡管已經(jīng)持續(xù)多年，但目前尚缺乏明確的結論。有多個假說試圖對該種疾病做出解釋，但均未獲得普遍的認可。目前的主流學說認為過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病與腎小球膜細胞以及基質(zhì)的過度增生有較為直接的關聯(lián)[15-16]。兒童是該類疾病的重點發(fā)病人群，特別是男性兒童的發(fā)病風險要高于女性。若干研究結果顯示，過敏性紫癜性腎炎在兒童之中的發(fā)病率甚至可以超過30%，而且在發(fā)病過程中，可以出現(xiàn)諸如粘滯血癥等多種合并癥，導致患兒出現(xiàn)組織缺血、缺氧、免疫反應加劇等劇烈的反應，全身的毛細血管、消化道黏膜、微血管等發(fā)生病變，病情嚴重的患兒可能會進展為血栓而堵塞血管或者導致出血而危及生命安全[17-19]。

實際的臨床工作中，由于缺乏對該種疾病的病因認可，所以在治療方法上一般以控制癥狀為主。較為常用的方法以抗凝藥物、激素藥物、抗血小板聚集、抗組胺藥物等治療為主，包括肝素、維生素C、腎上腺皮質(zhì)激素、鈣制劑等[20]。其中肝素主要改善患者體內(nèi)的凝血情況，防止血小板聚集。激素類藥物可以減輕人體內(nèi)的抗原抗體反應，分離結核抗體，刺激造血干細胞活性，促進外周血內(nèi)造血干細胞的活性，改善毛細血管通透性。本研究所使用的雙嘧達莫片則為磷酸二酯酶的抑制劑，可以使二磷酸腺苷的濃度下降，提升磷酸腺苷的水平，并且抑制血磷脂的釋放與聚集，還可以降低磷酸鳥苷的通透性，恢復尿蛋白水平，改善腎功能等[21]。

而本研究對照組中所使用的丙種球蛋白是從健康人體的血液中所提取的一種免疫球蛋白，該種球蛋白的作用較為廣泛，可以對多種類微生物產(chǎn)生免疫反應。對于罹患過敏性紫癜性腎炎的患兒補充丙種球蛋白，對其體內(nèi)該種物質(zhì)的缺乏是良好的補充，另外可以抑制血小板的相關抗體生成而直接發(fā)揮功效，并且能夠對巨噬細胞的吞噬功能進行抑制，避免血小板被過度吞噬損傷，因此在一定程度上可以緩解過敏性紫癜性腎炎的病情，并起到免疫保護的功效。目前較為認可的丙種球蛋白對于過敏性紫癜性腎炎的治療機制還有如下幾個方面：丙種球蛋白中所含有的IgG與人體內(nèi)生理狀態(tài)下所產(chǎn)生的IgG非常接近，因此可以在較短時間內(nèi)使血清內(nèi)的IgG恢復到正常水平?？梢詤f(xié)助降低血管的通透性，且抑制血清IgE的水平，降低平滑肌痙攣的程度，抑制血管損傷。抑制促炎性反應細胞因子的釋放，上調(diào)CD4+和CD4+/CD8+的水平。對可能存在的感染源及時清除，降低出現(xiàn)感染的風險，使過敏性紫癜性腎炎復發(fā)的風險降低。在臨床工作中將丙種球蛋白和激素類藥物聯(lián)合使用，可以在保護血小板水平，減少蛋白尿的基礎上，抑制T細胞活性，抑制腎小管間質(zhì)纖維化，修復腎臟的損傷[22-23]。

本研究中觀察組患者所使用的雷公藤多苷乃是從中藥中所提取的物質(zhì)。在中醫(yī)理論中并不存在過敏性紫癜性腎炎的診斷，中醫(yī)按照患者的癥狀，將該種疾病歸屬為水腫、尿血等的范疇內(nèi)，認為該病的發(fā)病機制主要是患者的血熱妄行，脈絡淤阻，歸屬于本虛標實之證。特別小兒為稚陽稚陰之體，先天稟賦氣機缺乏，一旦發(fā)病則進展較快且難以治愈。雷公藤多苷是中藥雷公藤的有效提取物，雷公藤的中藥效果就是解毒，消炎。在現(xiàn)代藥理學研究結果中，已經(jīng)證明了雷公藤多苷對于治療過敏性紫癜性腎炎具有一定的效果。首先該藥物可以抑制體液免疫與細胞免疫，降低IgA的產(chǎn)生，降低腎小球細胞內(nèi)尿蛋白的生成，降低T細胞分泌水平，抑制T細胞的活化水平，促使T細胞凋亡。而且該藥物可以同激素結合，防止激素在應用過程中出現(xiàn)的不良反應，且可以抑制腎小管間質(zhì)纖維化[24]。

本研究結果顯示，經(jīng)過一段時間的治療之后，兩組患兒的凝血指標與24 h尿蛋白與24 h尿紅細胞水平均出現(xiàn)改善，但觀察組患兒的改善幅度更大(P<0.05)。提示在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合使用丙種球蛋白和雷公藤多苷，對于改善患兒的凝血以及腎功能具有十分重要的作用。中西藥的聯(lián)合應用使得人體內(nèi)的抗凝效果明顯提升，兩類藥物在改善高凝血方面具有協(xié)同效果，這對防止患者的病情進一步惡化，改善血液流變性和改善微循環(huán)具有積極的效應。尿蛋白與尿紅細胞對于人體腎臟損傷具有直接的指示功能，而且這兩種指標獲取較為簡單，結果可靠且具有普遍意義。在兩組的腎功能損傷比例中可見，盡管均使用了藥物進行干預，但兩組均不可避免的出現(xiàn)了一定程度的腎損傷，但這種損傷的比例明顯為觀察組更輕(P<0.05)。提示兩種藥物在聯(lián)合使用的情況下，可以更為有效地改善微循環(huán)和血液流變性，強化人體的抗凝功能，改善蛋白尿與血尿，保護腎功能。治療效果的比較中也為觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。這同樣是對以上結果的一個證明。兩組在各類不良反應方面的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種治療策略在安全性方面是基本等效的，提示中藥的運用并沒有增加出現(xiàn)不良反應的風險，估計這主要是中藥來源于天然的屬性所決定的。從出現(xiàn)的不良反應看，程度也比較輕，經(jīng)過常規(guī)處理后，患兒均可以耐受，提示在該種治療策略下，不良反應尚未對療效構成影響。

綜上所述，使用丙種球蛋白結合雷公藤多苷治療兒童過敏性紫癜性腎炎，可以改善凝血、尿蛋白、尿紅細胞的指標，保護腎功能，提升治療效果，安全性良好。